排污许可证申请登记表

排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。

一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。

《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。

《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。

《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。

《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。

二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。

原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。

两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。

排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息其他污染物总量指标（如有）二、大气污染物排放（一）排放口（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。

表7废气污染物排放执行标准表（2）新增污染源必填。

（3）如火电厂超低排放浓度限值。

三、水污染物排放(一)排放口表11废水直接排放口基本情况表注：(1)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

(2)指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。

(3)指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如ΠI类、IV类、V类等。

(4)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

(5)废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。

深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。

在备注中填写。

四、环境管理要求(一)自行监测(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。

(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。

(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铭酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）【模板】排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

附件1：江苏省排污许可证申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件2：江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件3：江苏省排污许可证年度报告表一、申请单位全然情况〔申请单位填报〕二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕年月日四、年审单位审批意见〔环保部门填报〕附件4：江苏省排污许可证连续申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕 年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件5：江苏省排污许可证注销登记表附件6：排污许可申请材料接收凭证编号：〔年度〕第号申请人：申请事项：接收材料名目：接收方式：接收地点：接收时刻：申请人签字及联系方式：【申请人采纳邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：〔本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执〕年月日附件7：排污许可申请受理通知书〔文号〕：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请〔补正〕材料。

经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述〔补正〕材料齐全，符合法定形式，现予受理。

特此通知。

〔联系人及联系方式〕〔排污许可专用章〕年月日附件8：排污许可申请材料补正通知书〔文号〕：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料〔打√项〕，需补充材料后交我局受理。

排放污染物许可证申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日申请单位基本情况单位全称：法人代表：联系电话：传真号码：环保负责人：联系电话：单位地址：设区的市县（市、区）乡、镇及街（道、路）号邮政编码: □□□□□□地区代码: □□□□□□单位类别码: □隶属关系码: □企业规模码: □注册类型码: □□□行业代码: □□□□申报登记码: □□□□□□□□□□□□废水污染物排放申请内容末部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人：审核人：负责人：废气污染物排放申请内容部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人：审核人： 负责人：固体废物排放申请内容部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！填表人： 审核人：负责人：噪声排放申请内容填表人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！.废水污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：废气污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：固体废物排放审批意见经办人： 审核人：负责人：噪声排放审批意见经办人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

.填写说明1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。

有条件的打印亦可。

2、单位全称必须与单位公章完全一致。

3、基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。

排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。

有效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。

4、审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第九条第一款所列单位，由设区的市环保行政主管部门填写初审意见）。

5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是已领取过《排放污染物临时许可证》且符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十条规定条件要求的单位。

格式文书广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）备注：废水排污口合计有―个，超过3个排污口另附贞填报。

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）七、发证单位审批意见（环保部门填报）许可证编号许可证有效期限经办人签名: 主办部门（盖章）月日发证机格式文书二广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）变更后许可证编号变更后有效期限经办人签名: 主办部门（盖章）月日发证机格式文书三广东省排污许可证年度常核申请常批表申请单位基本情况（申请单位填报）二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）经办人（签字）: 主办部门（盖章）年月日年审机关（盖章）年审机关意见: 主办部门意见:格式文书四广东省排污许可证换证申请表申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）其他备注：废水排污口合计有―个，超过3个排污口另附贞填报。

五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）换证后有效期限主办部门（盖章）经办人签名:发证机关（盖章）广东省排污许可证注销登记表27 / 47排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：____________________________________________________________________ 申请事项：__________________________________________________________________ 接收材料目录：_____________________________________________________________接收方式: __________________________________________________________________ 接收地点：__________________________________________________________________ 接收时间：_________________________________________________________________ 申请人签字及联系方式：______________________________________________________【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：______________________________________________________ （本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日格式文书七排污许可申请受理通知书（文号）_______ 年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。

排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：造纸生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表（2）xxxx年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《关于印发生态环境保护规划的通知》（〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（〔2013〕41号）和《办公厅关于加强环境监管执法的通知》要求，经地方依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—4—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

福建省排污许可证申请登记表（以下内容，没有的应填写“无”或“/”）申请类别：排污许可证口临时排污许可证口一、申请单位基本情况（申请单位填写）、污染物排放情况（申请单位填写）废水排放量（万吨/年）号名丿编—称位置排放方式排放去向是否安装自动监控设施是否与环保部门联网在线监测污染物种类是否规范WS XXX （污水排放总口）厂污水处理站直接沙溪是是废水排放量、化学需氧量、氨氮是FQ-XXX （20 吨锅炉排放口）XX 位置锅炉房直接连续大气是是废气量、颗粒物、二氧化硫、氮氧化物是FQ-XXX（X 车间工艺废气排放口）厂内XX 位置XX 车间直接间歇大气否否——1 1 1111111111111111111111废气排放量（万标立方米/年）排污口情况X废水排放口：废水量、废水中各污染物排放浓度及排放量（每个口逐一填写）X废气排放口：废气量、废气中各污染物排放浓度及排放量（每个口逐一填写）主要污染物排放情况主要生产工艺（可附页）水污染物处理方式（处理工艺、处理能力）（可附页）大气污染物处理方式（处理工艺、处理能力）（可附页）根据企业实际情况填写X废水排放口：处理工艺（如:预处理-A20-混凝沉淀）处理能力：XX吨/日（每个口逐一填写）X废气排放口：处理工艺（如：静电除尘+石灰石半干法脱硫），处理能力：XX万标立方米/时（千克/时）三、申请单位提交的材料（申请单位填写）四、申请单位申明：本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月曰。

法定法人单位
申请
青岛市环境保护局制
填表须知
1、本表适用于全市实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设单位。

2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经市环保部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。

3、获得《排放污染物临时许可证》的单位按照环保部门要求完成污染物削减任务后重新申请领取《排放污染物许可证》。

4、必须用钢笔、签字笔填写，要求书写工整、清晰、不得涂改。

填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。

5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒时，总量指标申请表和审核表可加页续填。

6、表一、二由申请单位填写，表三、四由所在地环保部门审核并盖章，表五、六由市环保部门审批并盖章。

7、本表填写一式三份，申请单位、所在地环保部门、市环保部门各一份。

8、随表应附以下相关材料：。

格式文书一广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）格式文书二广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）格式文书三广东省排污许可证年度审核申请审批表一、申请单位基本情况（申请单位填报）二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）格式文书四月广东省排污许可证换证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）格式文书五广东省排污许可证注销登记表。