院感督查细则

一、总则为加强医院感染防控工作，保障患者和医务人员健康安全，根据《医院感染管理办法》和《病区医院感染管理规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全院各临床、医技科室。

三、人员设置及要求（一）设置人数原则：1. 床位总数在500张以上，感控督查员人数参照住院床位数的1%-2%标准配备（不低于10人）；2. 床位总数在100张以上，500张以下，感控督查员人数参照住院床位数按不低于2%标准配备（不低于5人）；3. 床位在100张以下的医疗机构，至少配备感控督查员2名。

（二）感控督查员要求：1. 工作认真细致，业务能力强，具有一定的医疗、护理、感染控制及相关医学专业技术背景；2. 熟悉掌握院感防控各项工作制度和标准；3. 知晓个人防护用品的使用方法、穿脱流程，知晓发生职业暴露后的处置流程等感染防控知识；4. 接受医疗机构感控管理部门领导和管理，由感控管理科进行培训，经培训合格后兼职开展工作；5. 人员应相对固定，动态调整，每年进行一次考核，考核不合格者予以淘汰。

四、职责（一）宣传贯彻院感防控政策、法规和标准，提高医务人员感控意识；（二）对科室感控工作进行监督检查，发现问题及时上报并督促整改；（三）定期组织科室开展感控培训，提高医务人员感控技能；（四）协助科室开展院感病例调查，分析原因，提出改进措施；（五）参与医院感染防控应急预案的制定和演练；（六）完成上级领导交办的其他工作。

五、监督检查（一）感控督查员应定期对科室感控工作进行监督检查，内容包括但不限于：1. 院感防控制度的落实情况；2. 医务人员个人防护用品的使用情况；3. 环境消毒、物品清洁、医疗废物处理等情况；4. 院感病例的监测、报告、调查和处理情况。

（二）感控督查员对监督检查中发现的问题，应及时上报感控管理部门，并督促科室整改。

六、考核与奖惩（一）感控督查员工作表现将纳入年度考核，考核内容包括但不限于：1. 感控知识掌握情况；2. 检查、监督、整改能力；3. 工作态度和责任心。

病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。

1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。

1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。

2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。

2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。

2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。

2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。

2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。

3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。

3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。

3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。

4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。

4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。

4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。

5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。

5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。

5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。

6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。

6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。

6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。

县直医疗机构院感督查细则
一、组织机构
1.1督查组应由县卫生和计划生育局负责人牵头组建，由县卫生和计划生育局党组成员、县疾病预防控制中心领导、县卫生监督所、县卫生计生监督所、县医院、全科医疗机构等有关单位负责人组成，按照工作职责分工，负责督查机构工作。

1.2县卫生和计划生育局事先将业务重点研究确定，提出督查报告，并负责督查组的组织和行动安排、报告审核工作。

二、督查内容
2.1医务人员的资格以及人员配备
督查组将对医疗机构的医务人员资格和配备情况进行检查，包括：人员结构是否符合法定要求；医务人员资格是否符合要求；是否有完整的注册备案和当前从业证书；是否存在偷换行医、年龄欺骗、资格合作、虚假证明等重大违规和犯罪行为。

2.2医疗机构资质
督查组将对医疗机构的诊疗资质、设备配置，以及医疗机构管理情况进行检查：是否持有有效的营业执照、医疗机构执业许可证和相关医疗资质；设备是否完好，设备数量是否足够，包括诊断设备、手术设备等；是否存在诊疗设备损坏、滥用、盗窃等违法犯罪行为。

2.3医疗服务
督查组将对医疗机构的诊疗服务进行检查。

院感督导检查记录标题：院感督导检查记录引言概述：院感督导检查是医院对院内感染控制工作的一项重要监督活动，通过检查记录可以及时发现问题并采取措施加以改进。

本文将详细介绍院感督导检查记录的内容和要点。

一、检查对象1.1 病房环境- 检查病房内的清洁卫生情况，包括地面、墙面、床单被套等是否干净整洁。

- 检查医疗设备的清洁消毒情况，如手术台、输液泵等是否按规定进行消毒。

- 检查医护人员的个人卫生情况，如是否穿戴干净整洁的工作服、帽子、口罩等。

1.2 医疗操作- 检查医护人员的操作规范性，如是否按照洗手、戴手套等操作规程执行。

- 检查手术室的手术操作流程，如手术间消毒、手术器械消毒等是否符合要求。

- 检查医疗废物的处理情况，如是否按照规定分类、包装、运输、处理。

1.3 感染病例管理- 检查院内感染病例的报告情况，如是否及时上报、登记、隔离。

- 检查感染病例的追踪调查情况，如是否对感染病例进行追踪调查并采取相应措施。

- 检查院内感染控制方案的执行情况，如是否按照方案要求进行预防性使用抗生素等。

二、检查记录2.1 记录内容- 记录检查的时间、地点、检查人员等基本信息。

- 记录检查对象的具体情况，如病房环境、医疗操作、感染病例管理等。

- 记录发现的问题和建议改进措施。

2.2 记录形式- 可以采用纸质记录表格或电子化记录系统进行记录。

- 记录要清晰明了，便于后续整理和分析。

- 记录要及时准确，确保信息的真实性和完整性。

2.3 记录管理- 记录应当妥善保存，便于日后查阅和回顾。

- 记录应当定期进行整理和分析，及时总结经验和改进措施。

- 记录应当遵守相关法规和规定，保护患者和医护人员的隐私。

三、改进措施3.1 及时整改- 针对检查记录中发现的问题，医院应当及时制定整改方案。

- 确定责任人和整改时限，督促整改工作的落实。

- 对整改情况进行跟踪和检查，确保问题得到有效解决。

3.2 培训提升- 针对检查中发现的操作不规范或知识缺乏等问题，医院应当加强相关人员的培训。

一、背景为进一步加强医院感染控制工作，保障医疗质量和患者安全，根据《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本专项督查方案。

二、督查目的1. 全面了解和掌握我院医院感染控制工作的现状。

2. 检查医院感染管理制度、操作规程的落实情况。

3. 发现医院感染控制工作中的薄弱环节，提出改进措施。

4. 提高医院感染控制管理水平，降低医院感染发生率。

三、督查范围1. 医院感染管理制度及操作规程的制定和执行情况。

2. 医院感染监测和报告制度的执行情况。

3. 医院感染暴发事件的预防、报告和处理情况。

4. 医院感染防控设施设备的配备和使用情况。

5. 医院感染防控人员的培训、考核情况。

6. 医院感染防控宣传教育工作情况。

四、督查内容1. 医院感染管理制度建设情况：（1）是否建立健全医院感染管理制度；（2）制度内容是否完整、规范；（3）制度执行情况是否到位。

2. 医院感染监测和报告制度执行情况：（1）是否按规定开展医院感染监测；（2）监测数据是否准确、完整；（3）报告制度执行情况是否良好。

3. 医院感染暴发事件的预防、报告和处理情况：（1）是否建立健全医院感染暴发应急预案；（2）发生医院感染暴发事件时，报告和处理是否及时、规范；（3）对已发生的医院感染暴发事件，是否进行了总结和分析。

4. 医院感染防控设施设备配备和使用情况：（1）是否按规定配备医院感染防控设施设备；（2）设施设备的使用是否规范；（3）设备维护保养情况是否良好。

5. 医院感染防控人员培训、考核情况：（1）是否定期对医院感染防控人员进行培训；（2）培训内容是否全面、实用；（3）考核制度是否健全，考核结果是否公布。

6. 医院感染防控宣传教育工作情况：（1）是否定期开展医院感染防控宣传教育；（2）宣传教育形式是否多样、有效；（3）宣传教育内容是否贴近实际、易于理解。

五、督查方法1. 文件审查：查阅医院感染管理制度、操作规程、监测报告、应急预案等文件。

附件1医院感染管理督查评价细则（通用版）（总分100分）（适用于二级及二级以上的医疗机构）备注：1、此《细则》由省卫生计生委医政医管处和省医院感染管理质量控制中心组织相关专家制定，征求并汇总了委基层卫生处、妇幼保健处及各市州卫生行政和院感质控中心意见，实施中相关意见建议可反馈至委医政医管处或省院感质量控制中心；2、此《细则》中涉及的专科医院和部分二级医院没有的学科，市州卫生行政在抽查评价中根据实际情况确定检查条目，客观进行评价；3、此《细则》为基本条款，医疗机构缺失的管理条款，要通过检查不断规范和完善，持续改进，确保医疗质量和安全。

附件2-1湖南省医院感染管理年度督查和评价细则（基层版1）（总分100分）（适用于一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）备注：1、此《细则》由省卫生计生委医政医管处和省医院感染管理质量控制中心组织相关专家制定，征求并汇总了委基层卫生处、妇幼保健处及各市州卫生行政和院感质控中心意见，实施中相关意见建议可反馈至委医政医管处或省院感质量控制中心；2、此《细则》中涉及的专科医院和部分二级医院没有的学科，市州卫生行政在抽查评价中根据实际情况确定检查条目，客观进行评价；3、此《细则》为基本条款，医疗机构缺失的管理条款，要通过检查不断规范和完善，持续改进，确保医疗质量和安全。

附件2-2湖南省医院感染管理年度督查和评价细则（基层版2）（总分100分）（适用于个体诊所、村卫生室）备注：1、此《细则》由省卫生计生委医政医管处和省医院感染管理质量控制中心组织相关专家制定，征求并汇总了委基层卫生处、妇幼保健处及各市州卫生行政和院感质控中心意见，实施中相关意见建议可反馈至委医政医管处或省院感质量控制中心；2、此《细则》中涉及的专科医院和部分二级医院没有的学科，市州卫生行政在抽查评价中根据实际情况确定检查条目，客观进行评价；3、此《细则》为基本条款，医疗机构缺失的管理条款，要通过检查不断规范和完善，持续改进，确保医疗质量和医疗安全。