模块二任务1-3 心律失常病人的护理【案例】张先生，65岁,2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心梗。
发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。
以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。
今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。
查体：发现脉率155次/分，律齐，立即吸氧行心电监测。
建议住院治疗。
初步诊断：室上性心动过速思考：1．该患者患此种心律失常的主要原因是什么？2．最主要的治疗原则是什么？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备对未确诊患者进行心电图机操作的能力、对需要进一步确诊患者进行24小时心电监护机使用的能力、对重症患者进行电除颤操作的能力。
2．专业理论知识：掌握心律失常病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3．职业核心能力：具备对心律失常患者病情评估的能力，具备对心室颤动者抢救配合能力、能够指导患者合理饮食；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为心律失常制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】一、概念心脏的传导系统由产生和传导冲动的特殊分化的传导组织构成。
在正常情况下，由窦房结产生冲动，沿结间束、房室结、希氏束、左右束支及普肯耶纤维网传导最终到达心房与心室而产生一次完整的心动周期。
各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，成为心律失常。
二、病因及分类各种器质性心脏病是引发心律失常最常见的原因。
（一）病因1.窦性心动过速病因：生理性：健康人饮咖啡、剧烈运动等器质性：甲亢、发热等2.窦性心动过缓病因：生理性：健康的青年人、运动员、睡眠状态。
病理性：颅内高压、甲减。
临床表现：胸闷、头晕3.房性期前收缩病因：生理性：过度疲劳、过度吸烟、饮酒，病理性：二尖瓣损害、各种器质性心脏病4.室性期前收缩病因：最常见为冠心病，特别是心肌梗死。
5.心室颤动病因：常见于风心病(二)分类1.冲动形成异常（1）窦性心律失常：1)窦性心动过速。
2)窦性心动过缓。
3)窦性心律不齐。
4)窦性停搏。
（2）异位心律1)期前收缩（房性、房室交界区、室性）。
2)阵发性心动过速（房性、房室交界区、室性）。
3)心房扑动、心房颤动。
4)心室扑动、心室颤动。
（3）冲动传导异常：1）房室传导阻滞：Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞、度房室传导阻滞。
三、临床表现视频：心律失常你知多少？小组讨论：心律失常主要症状1.窦性心动过速：100次/分<成人窦性心律的频率<150次/分。
心电图表现：窦性心律，PP间期＜0.60s，成人频率大多在100～150次/分处理：一般不需处理，必要时用β-受体阻滞剂（普萘洛尔）可减慢心率。
2.窦性心动过缓：40次/分<成人窦性心律的频率<60次/分，称为窦性心动过缓。
心电图表现：窦性心律，PP间期＞1.0s。
常伴窦性心律不齐，即最长与最短的PP间期之差＞0.12s处理：生理性无需处理，病理性用阿托品，更严重者可安装心脏起搏器。
3.房性期前收缩心电图表现：①提前出现的房性异位P’波，其形态与同导联窦性P波有所不同。
②P’-R间期＞0.12s。
④多为不完全性代偿间歇（即期前收缩前后窦性P波之间的时限常短于2个窦性P-P间期）4.室性期前收缩：心律失常中最常见的是期前收缩.心电图表现：①提前出现的QRS波群宽大畸形。
②QRS波群前无相关的P波。
③T波方向与QRS波群主波方向相反。
④多为完全性代偿间歇。
5.阵发性室上性心动过速：突发突止心电图：心率150-250次处理：兴奋迷走神经：压眼球、刺激咽后壁、按摩颈动脉窦。
6.室性心动过速：不及时处理，可发展成为心室颤动（室颤先兆）心电图表现：①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。
② QRS波群宽大畸形，ST-T 波方向与QRS波群主波方向相反。
③心室率通常为140～200次/分，心律规则或略不规则。
处理：首选利多卡因或胺碘酮，如上述药物无效可立即行同步直流电复律7.心室颤动：是心源性猝死常见的心律失常。
表现为意识丧失、抽搐、呼吸停顿、大小便失禁。
听诊音消失，脉搏触不到，血压测不出。
心电图表现：①P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波）。
②频率为150～500次/分。
处理：直流非同步电复律配合心肺复苏8.心房颤动：表现为第一心音强弱不等、心律绝对不规则及短绌脉。
心电图特点：P波消失被F波代替。
频率：350-600次/分。
处理：轻者无需特殊治疗，最有效的复律手段为同步直流电复律四、辅助检查1．心电图是诊断心律失常最重要的无创性检查技术。
2．动态心电图亦称Holter心电图，是诊断心律失常的重要手段。
五、治疗原则心律失常采用药物治疗，应在积极控制感染基础上，消除诱因，改善呼吸功能及心前区不适，纠正心绞痛，防止心脏骤停的发生。
六、护理诊断1．焦虑与严重心律失常导致的躯体及心理不适有关。
2. 活动无耐力与严重心律失常引起的心排出量减少有关。
3. 有受伤的危险与心律失常导致的晕厥有关。
4. 潜在并发症心力衰竭、心搏骤停。
七、护理措施1.休息与活动影响心脏排血功能的心律失常病人应绝对卧床休息，协助完成日常生活。
血流动力学改变不大者，应注意劳逸结合，避免劳累及感染，可维持正常工作和生活，积极参加体育运动，改善自主神经功能。
2.心理护理对于轻度心律失常病人，给予必要的解释和安慰，以稳定情绪。
对于严重心律失常病人，加强巡视，加强生活护理，给予心理支持，消除恐惧心理，增加病人的安全感。
3.饮食护理宜选择低脂、易消化、营养饮食，不宜饱食，少量多餐，避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食。
4.病情观察密切观察脉搏、呼吸、血压、心率、心律，以及神志、面色等变化。
严重心律失常病人应实行心电监护，注意有无引起猝死的危险征兆，如频发性、多源性、成联律、RON T室性期前收缩，阵发性室上性心动过速，心房颤动，第二度Ⅱ型房室传导阻滞等。
随时有猝死危险的心律失常，如阵发性室性心动过速、心室颤动、第三度方式传导阻滞等。
如有发现，应立即抢救，报告医师进行处理。
同时嘱病人卧床、吸氧、开放静脉通道、准备抗心律失常药物、除颤器、临时起搏器等。
5.用药护理正确、准确使用抗心律失常药物，观察药物不良反应。
应用利多卡因须注意静脉注射不可过快、过量，以免导致传导阻滞、低血压、抽搐甚至呼吸抑制和心脏停搏。
奎尼丁药物有较强的心脏毒性作用，使用前须测血压、心率，用药期间应经常监测血压、心电图，如有明显血压下降、心率减慢或不规则，心电图示Q-T间期延长时，须暂停给药，并报告医师处理。
6.心脏电复律护理（1）心脏电复律适应证：非同步电复律适用于室颤、持续性室性心动过速。
同步电复律适用于有R波存在的各种快速异位心律失常，如房颤、室性阵发性心动过速等。
（2）心脏电复律禁忌症：病史长、心脏明显扩大，同时伴二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞的房颤和房扑病人，洋地黄中毒或低血钾病人。
（3）操作配合：准备用物如除颤器、氧气、吸引器、心电血压监护仪、抢救车等。
病人仰卧于绝缘窗上，连接心电监护仪，建立静脉通路，静脉注射地西泮0.3~0.5mg/kg。
放置电极板，电极板须用盐水纱布包裹或均匀涂上导电糊，并紧贴病人皮肤。
放电过程中医护人员注意身体的任何部位均不要直接接触铁床及病人，以防电击意外。
（4）电复律后要严密观察心律、心率、呼吸、血压，每半小时测量并记录1次直至平稳，并注意面色、神志、肢体活动情况。
电击局部皮肤如有烧伤，应给予处理；遵医嘱给予抗心律失常药物维持窦性心律，观察药物不良反应。
7.心脏起搏器安置术后护理（1）术后可心电监护24小时，注意起搏频率和心率是否一致，监测起搏器工作情况。
（2）绝对卧床1~3天，取平卧位或半卧位，不要压迫植入侧。
指导病人6周内限制体力活动，植入侧手臂、肩部应避免过度活动，避免剧烈咳嗽等以防电极移位或脱落。
（3）遵医嘱给予抗生素治疗，同时注意伤口有无渗出和感染。
（4）做好病人的术后宣教，如如何观察起搏器工作情况和故障、定期复查的必要、日常生活中要随身携带“心脏起搏器卡”等。
八、健康指导1．向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。
2．告知病人戒烟及饮食护理。
3.根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。
【课堂小结】各种器质性心脏病是引发心律失常最常见的原因，最严重的表现是心脏骤停，，心电图示P-QRS-T波群消失，频率为150～500次/分时，提示心室颤动，主要以直流非同步电复律配合心肺复苏，使心脏功能恢复正常。
【案例分析】你是小先生请你来讲一讲：通过案例中，该诊断为室上性心动过速，引起该病主要的原因为在心梗基础上并发的心律失常，治疗该类型心律失常主要以兴奋迷走神经的方法。
如按压颈动脉窦、刺激咽后壁等。
【护考模拟】（）1.窦性心动过速是指心率超过A．80次/分 B．90次/分 C．100次/分D．110次/分 E．120次/分（）2.下列哪种心律失常最危险A．心室颤动 B．心房颤动 C．窦性心律不齐D．室性期前收缩 E．房性期前收缩（）3.符合心房颤动临床表现的是A．血压升高 B．心跳呼吸停止 C．大动脉搏动消失D．意识丧失、抽搐 E．心音强弱不等、心律绝对不规则、脉搏短绌（）4.符合心室颤动的临床表现是A．心悸、胸闷 B．疲乏无力 C．血压升高D．脉搏加快 E．意识丧失、抽搐、心跳呼吸停止（）5.终止室上性阵发性心动过速的首选措施是A．肌注新福林 B．静注西地兰（毛花甙丙） C．静注普萘洛尔D．同步直流电复律 E．刺激咽部引起呕吐反射（）6.治疗室性阵发性心动过速首选A．氯化钾 B．溴苄胺 C．利多卡因D．苯妥英钠 E．普鲁卡因胺（）7.临床上最常见的心律失常是A.期前收缩B.房颤C.传导阻滞D.室上性心动过速E.心动过缓（）8.易引起阿-斯综合征的心律失常是A．房性期前收缩 B．室性期前收缩 C．心房扑动D．心房颤动 E．第三度房室传导阻滞（）9. 房性期前收缩和室性期前收缩心电图上最主要的区别是A．心搏是否提早出现 B．提早的QRS波前有无相关的P波C．提早的QRS波后面有无ST-T波改变 D．代偿间歇是否完全E．QRS波形态有无异常（）10. 男性，33岁，突然心悸，检查心律规则，心率180次/分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到76次/分，你推断此病人可能是A．窦性心动过速 B．阵发性室上性心动过速 C．阵发性室性心动过速D．阵发性快速房颤 E．阵发性快速房扑【课后作业】各类型心律失常最典型的心电图表现？。
