科室医疗质量自查记录查表

六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

主要检查内容1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20 年月日（科室章）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

主要检查内容1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。

5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

存在问题改进措施持续改进评价主任日期：2012年月日（科室章）注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。

六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

主要检查内容1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

一、基本信息1. 检查单位：__________2. 检查时间：____年__月__日3. 检查人员：__________4. 被检查单位：__________5. 被检查科室：__________二、检查内容1. 医疗机构基本信息（1）医疗机构名称、地址、电话等基本信息；（2）医疗机构执业许可证、医疗机构设置批准书等相关证件；（3）医疗机构负责人、医务科、护理部等机构设置及人员配备情况。

2. 医疗质量管理制度（1）医疗机构质量管理制度制定情况；（2）医疗机构质量管理制度执行情况；（3）医疗机构质量管理制度修订情况。

3. 医疗质量安全核心制度（1）医疗质量安全管理委员会制度；（2）医疗质量安全管理小组制度；（3）医疗质量安全管理监督制度；（4）医疗质量安全管理培训制度；（5）医疗质量安全管理考核制度；（6）医疗质量安全管理应急预案。

4. 医疗质量安全检查制度（1）医疗质量安全检查计划；（2）医疗质量安全检查实施；（3）医疗质量安全检查结果反馈；（4）医疗质量安全检查问题整改。

5. 医疗质量管理信息系统（1）医疗质量管理信息系统建设情况；（2）医疗质量管理信息系统运行情况；（3）医疗质量管理信息系统数据质量。

6. 医疗质量安全管理培训（1）医疗质量安全管理培训计划；（2）医疗质量安全管理培训内容；（3）医疗质量安全管理培训效果。

7. 医疗质量安全管理考核（1）医疗质量安全管理考核指标；（2）医疗质量安全管理考核实施；（3）医疗质量安全管理考核结果。

8. 医疗质量安全管理监督（1）医疗质量安全管理监督制度；（2）医疗质量安全管理监督实施；（3）医疗质量安全管理监督结果。

9. 医疗质量安全事件处理（1）医疗质量安全事件报告制度；（2）医疗质量安全事件调查处理；（3）医疗质量安全事件整改措施。

10. 医疗机构内部审计（1）医疗机构内部审计制度；（2）医疗机构内部审计实施；（3）医疗机构内部审计结果。

三、检查结果1. 医疗机构基本信息（1）基本信息齐全，符合要求；（2）相关证件齐全，符合要求；（3）机构设置及人员配备符合要求。

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2023年最新的科室医疗质量自查记录表2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，5、做好晚查房的工作。

晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。

并跟值班医师进行交接班工作。

6、做好交接班工作。

上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。

每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。

9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。

(1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。

要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。

对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

(3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

科室医疗质量自查记录一、前言医疗质量是医疗工作的核心，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。

为了提高医疗质量，保障患者安全，医院定期进行医疗质量自查。

本文将对我科室的医疗质量自查情况进行详细记录和分析，以期找出存在的问题，提出改进措施，持续提升医疗质量。

二、自查时间2022年4月1日至2022年4月30日三、自查内容1. 严抓医疗质量，确保医疗安全（1）严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

（2）严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

（3）严格落实执业医师管理制度。

（4）严格执行医生值班制度。

（5）做好晚查房的工作。

晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。

并跟值班医师进行交接班工作。

（6）做好交接班工作。

上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。

每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

（7）落实会诊制度。

2. 科室日常医疗质量自查与持续改进记录（1）检查日期：2022年4月1日，检查人员：张三，检查内容：三级查房制度落实、查对制度的落实、医嘱制度及病历书写标准的执行、交接班制度的落实、会诊制度的落实。

存在问题：部分患者病历书写不规范，交接班记录不完整。

改进措施：加强病历书写培训，完善交接班记录。

（2）检查日期：2022年4月15日，检查人员：李四，检查内容：死亡病例、疑难、危重病例的处理、急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理、特殊药物的管理。

存在问题：急救药品、器械管理不规范，特殊药物使用不合规。

改进措施：加强急救药品、器械管理，严格执行特殊药物使用规定。

（3）检查日期：2022年4月25日，检查人员：王五，检查内容：医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防、医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置、药品不良反应监测和报告制度的落实。

临床科室每季度病历自查记录
为保证医疗质量和病历管理的规范性，临床科室需每季度进行一次病历自查。

以下为自查记录表，请认真填写。

一、基本信息
1. 科室名称：__________
2. 季度：__________
3. 自查时间：__________
4. 自查人：__________
二、病历自查内容
1. 病历完整性
- 病历是否齐全：是□ 否□
- 缺省项目：__________
2. 病历规范性
- 病历书写是否规范：是□ 否□- 不规范之处：__________
3. 病历及时性
- 病历是否及时更新：是□ 否□- 延迟更新原因：__________
4. 诊断与治疗方案
- 诊断是否明确：是□ 否□
- 治疗方案是否合理：是□ 否□- 不合理之处：__________
5. 用药记录
- 用药记录是否完整：是□ 否□- 是否存在用药不适宜：是□ 否□- 不适宜之处：__________
6. 病情变化记录
- 病情变化记录是否详尽：是□ 否□- 缺失或不详尽记录：__________
7. 医嘱执行情况
- 医嘱执行情况是否记录：是□ 否□- 未执行原因：__________
三、自查发现问题及改进措施
1. 发现问题：__________
2. 改进措施：__________
四、自查总结
1. 自查情况总结：__________
2. 持续改进方向：__________
请根据实际情况填写以上内容，自查结束后，将此表提交至医疗质量管理科。

如有问题，请及时沟通，以确保医疗质量的持续改进。

科室医疗质量自查记录查表科室医疗质量自查记录表（月）- 1月
序号项目记录内容备注
1 在架病历质量抽查情况质量指标：出院病人数、病床使用率、平均住院天数、药品收入占比例、临床路径例数、单病种例数、甲级病案率、丙级病历数、医疗安全（不良）事件例数、超常处方张数、院内感染发生例数
2 三级查房制度自查情况
3 输血质量自查情况申请单填写、输血合理性、输血病程记录质量
4 临床用药合理性自查情况
5 知情告知制度落实自查情况
6 患者安全管理制度落实自查情况
7 超常住院（非计划再手术）病人自查情况
8 疑难病例讨论制度落实自查情况
9 会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）- 1月
科室质量小结：
本月科室质量总结结，请双面打印，使用1张纸。

医院质控部门督查科室质量归纳：
质控科下质控意见。