crc结直肠癌基础与治疗

2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其常见的症状包括腹泻、便秘、便血等。

早期发现和治疗可以大大提高治疗的成功率和患者的生存期。

因此，结直肠癌的治疗和管理一直备受关注。

在最近发布的2020年“中国临床肿瘤学会胃肠肿瘤专业委员会治疗、监测与管理指南”中，提出了一些关于结直肠癌的最新诊断和治疗建议。

1、诊断早期结直肠癌的诊断主要依赖于肠镜检查，并结合组织活检来确定是否癌变。

此外，CT、MRI和PET-CT等影像技术可以用于确定肿瘤的位置、大小和深度，以及是否存在远处转移。

2、治疗针对不同的病情，结直肠癌的治疗方案也不同。

常规的治疗方式包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。

有时候，这些治疗方式会进行联合治疗。

手术是结直肠癌治疗的首选方法，它可以尽可能地切除肿瘤组织，并防止其转移至别的部位。

手术的方式包括广泛切除和切除淋巴结等，具体的方式可以根据患者的情况而定。

放疗主要用于术前、术后或联合化疗治疗不可手术的肿瘤。

它可以通过辐射杀死癌细胞，阻止肿瘤的进一步发展。

化疗主要通过用药物杀死癌细胞，并防止其生长和扩散。

靶向治疗则是利用通过研究得到的药物等，通过干扰特定的信号通路来阻止癌细胞生长。

3、监测和管理结直肠癌的治疗不仅仅是一次手术或一段化疗，它需要长期的监测和管理。

这包括定期的随访、影像学检查和生物标志物的测定。

随着治疗的进行和患者病情的变化，治疗计划可能需要进行调整。

因此，在治疗期间，医生和患者需要保持紧密联系，及时调整治疗计划，以确保最佳的疗效和生存质量。

总体上，2020CSCO结直肠癌指南为患者的诊断和治疗提供了新的建议和方法。

虽然这些建议和方法并非适用于所有患者，但在一定程度上可以指导临床医生更好地治疗和管理结直肠癌患者，提高患者的生存率和生活质量。

结直肠癌黏液腺癌临床病理及治疗进展2024（全文）结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球范围内的一种常见恶性肿瘤，流行病学数据表明全球CRC总体发病率已经升至第三位，也是癌症相关死亡的第二大原因［1］。

在CRC中，黏液腺癌（mucinous carcinoma，MC）是非特异性腺癌（adenocarcinoma not otherwise specified，AC）中一个独特的组织亚型，其特点是细胞外黏液占肿瘤体积50%以上。

一、黏液腺癌临床病理特征统计数据表明，MC发病率具备一定地域差异，MC的发病率从亚洲国家的3.9%到欧美国家的10%~13.6%不等［2］。

通过对发病部位的研究发现，MC在近端结肠的发病率显著高于直肠或远端结肠。

针对相同部位肿瘤进行分层分析后发现，MC常发现于疾病进展期［3］。

对这一现象有两种假说。

其一可能与MC中黏液蛋白物理特性相关，MC中黏液蛋白基因MUC2的过度表达和抑癌基因转录因子HATH1沉默密切相关，与AC中的表达趋势相反［4］。

染色体不稳定可能是MC疾病快速进展的另一种机制，相对于AC，MC出现微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）频率更高。

高MSI发生率在Lynch综合征患者中也可以观察到，这表明MC与AC可能具备不同的致癌途径［5］。

MC与AC的转移模式存在明显差异，AC常见远处转移器官为肝脏，而MC更容易出现腹膜转移，且MC术后淋巴结阳性率高于AC。

转移模式差异的原因目前认为与黏液组分密切相关［6］。

正常黏液与肠道微生物构成了菌群生物膜。

MC中菌群生物膜的失调导致肠道上皮通透性增强，黏液组分会由肠道向腹腔内移动，导致肿瘤的腹膜转移及对邻近脏器侵犯［7］。

另外，菌群生物膜将诱导肠道炎症反应。

炎症反应导致大量细胞因子的产生，如TNF-α、IL-22，研究表明此类细胞因子促进肿瘤细胞的黏液分泌。

例如，TNF-α处理的结肠癌细胞ATOH1蛋白的稳定性增强，进而促进黏液分泌。

中国结直肠癌诊疗规范（2015版）国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）(de)发病率和死亡率均保持上升趋势.2011年结直肠癌(de)发病率和死亡率分别为10万和10万.其中,城市地区远高于农村,且结肠癌(de)发病率上升显着.多数患者发现时已属于中晚期.为一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范.（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排粪习惯改变；2．粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等.（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史.2．遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率(de)6%左右,应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病.（三）体格检査1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况.2．腹部视诊和触诊,检査有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块.3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检.了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径(de)范围、基底部活动度、距肛缘(de)距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器(de)关系、有无盆底种植等.指检时必须仔细触摸,避免漏诊；触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染.（四）实验室检査1．血常规：了解有无贫血.2．尿常规：观察有无血尿,结合泌尿系影像学检査了解肿瘤是否侵犯泌尿系统.3．粪便常规：注意有无红细胞、脓细胞.4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血(de)诊断有重要价值.5．血液生化及肝功能.6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125.（五）内镜检査直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低(de)结直肠病变.所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检査,但以下情况除外：1．一般状况不佳,难以耐受；2．急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；3．肛周或严重肠道感染；4．妇女妊娠期和月经期.内镜检査报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润(de)范围,对可疑病变必须行病理学活组织检査.由于结肠肠管在检査时可能出现皱缩,因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位.（六）影像学检査1．结肠钡剂灌肠检査,特别是气钡双重造影检査是诊断结直肠癌(de)重要手段.但疑有肠梗阻(de)患者应当谨慎选择.2．B型超声：腹部超声检査可了解患者有无复发转移,具有方便快捷(de)优越性.3．CT检査：CT检査(de)作用在于明确病变侵犯肠壁(de)深度,向壁外蔓延(de)范围和远处转移(de)部位.目前,结直肠癌(de)CT检査推荐用于以下几个方面：（1）提供结直肠恶性肿瘤(de)分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗(de)反应；（4）阐明钡剂灌肠或内镜发现(de)肠壁内和外在性压迫性病变(de)内部结构,明确其性质；（5）对钡剂灌肠检査发现(de)腹内肿块作出评价,明确肿块(de)来源及其与周围脏器(de)关系；（6）可判断肿瘤位置.4．MRI检査：MRI检査(de)适应证同CT检査.推荐MRI作为直肠癌常规检査项目用于以下几方面：（1）直肠癌(de)术前分期；（2）结直肠癌肝转移病灶(de)评价；（3）怀疑腹膜以及肝被膜下病灶.5．经直肠腔内超声检査：推荐直肠腔内超声或内镜超声检査为中低位直肠癌诊断及分期(de)常规检査.6．PET-CT：不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检査无法明确诊断(de)患者可作为有效(de)辅助检査.术前检査提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用.7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检査,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路(de)患者.（七）病理组织学检査病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗(de)依据.活检诊断为浸润性癌(de)病例进行规范性结直肠癌治疗.如因活检取材(de)限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变(de)病例,建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周(de)淋巴细胞反应等,确定治疗方案.确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其他相关基因状态以指导进一步治疗.（八）开腹或腹腔镜探査术如下情况,建议行开腹或腹腔镜探査术：1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤；2．出现肠梗阻,进行保守治疗无效；3．可疑出现肠穿孔；4．保守治疗无效(de)下消化道大出血.（九）结直肠癌(de)诊断步骤结直肠癌诊断步骤参见附图-1.诊断结束后推荐行cTNM分期.（十）结直肠癌(de)鉴别诊断1．结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：（1）炎性肠病.本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌(de)症状相似,结肠镜检査及活检是有效(de)鉴别方法.（2）阑尾炎.回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎.特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别.（3）肠结核.在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠.常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似.但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别.（4）结肠息肉.主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样粪便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检査可表现为充盈缺损,行结肠镜检査并取活组织送病理检査是有效(de)鉴别方法.（5）血吸虫性肉芽肿.少数病例可癌变.结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检査,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检査及活检可以帮助鉴别.（6）阿米巴肉芽肿.可有肠梗阻症状或査体扪及腹部肿块与结肠癌相似.本病患者行粪便检査时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检査常可见巨大(de)单边缺损或圆形切迹.（7）淋巴瘤.好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠.淋巴瘤与结肠癌(de)病史及临床表现方面相似,但由于粘膜相对比较完整,出血较少见.鉴别诊断主要依靠结肠镜下(de)活组织检査以明确诊断.2．直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别：（1）痔.痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状.对便血病例必须常规行直肠指检.（2）肛瘘.肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致.患者有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易.（3）阿米巴肠炎.症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重.粪便为暗红色或紫红色血液及黏液.肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检査及活检为有效鉴别手段.（4）直肠息肉.主要症状是便血,结肠镜检査及活检为有效鉴别手段.（一）标本固定标准1．固定液：推荐使用10%中性缓冲甲醛固定液,避免使用含有重金属(de)固定液.2．固定液量：必须≥所固定标本体积(de)5~10倍.3．固定温度：正常室温.4．固定时间：标本应尽快剖开固定,离体到开始固定(de)时间不宜超过30 min.建议由病理医师进行标本剖开.内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6 h,≤48 h.手术标本：≥12 h,≤48 h.（二）取材要求1．活检标本：（1）核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材.（2）将标本包于纱布或柔软(de)透水纸中以免丟失.（3）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本,并依据组织大小适当调整.2．内镜下切除(de)腺瘤标本：（1）建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后,展平钉板并放入固定液中进行标本固定.（2）推荐记录肿瘤(de)大小,各方位距切缘(de)距离.（3）息肉切除标本(de)取材：首先要明确息肉(de)切缘、有无蒂部以及蒂部(de)直径.分为无蒂（Is）和亚蒂（Isp）型息肉,取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价.建议按如下方式取材：当蒂切缘直径> 2 mm时,在距离蒂切缘(de)中心约1 mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本,再平行此切面,间隔2~3 mm将标本全部取材；蒂切缘直径≤2 mm时,不要垂直切开蒂部,沿蒂切缘水平方向截取完整横断面,然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2~3 mm对全部标本取材.推荐按同一包埋方向全部取材.记录组织块对应(de)方位.3．手术标本.（1）肠壁及肿瘤.①描述并记录肿瘤大体类型.沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯(de)最深层次,尤其需要注意浆膜受累情况.切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系(de)组织.②切取远侧、近侧手术切缘.推荐切取系膜/环周切缘,对于可疑系膜/环周切缘阳性(de)病例,建议按手术医师用墨汁标记(de)部分切取.建议尽量对不同切缘区分标记.③记录肿瘤距远侧及近侧切缘(de)距离.④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材,阑尾也需取材；如肿瘤累及上述部位,切取充分显示病变程度(de)组织块.⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标本进行系统检査,包括系膜(de)完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术质量(de)重要指标.（2）淋巴结.建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域(de)定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记(de)情况下,病理医师按照以下原则检出标本中(de)淋巴结：全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结.接受过术前治疗患者(de)淋巴结可以低于12枚）.所有肉眼阴性(de)淋巴结应当完整送检,肉眼阳性(de)淋巴结可部分切取送检.（3）推荐取材组织块体积：不大于2×× cm.（三）取材后标本处理原则和保留时限1．剩余标本(de)保存：取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分(de)固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复査大体标本或补充取材. 2．剩余标本处理(de)时限：建议在病理诊断报告签发2周后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理.3．科研单位及有条件(de)单位最好低温保存活组织及蜡块,以备进一步研究(de)应用.（四）病理类型1．早期结直肠癌：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层,但未累及固有肌层,无论有）.上皮重度异型增生及不能判断无淋巴结转移,称为早期结直肠癌（pT1浸润深度(de)病变称高级别上皮内瘤变,如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌.建议对早期结直肠癌(de)黏膜下层浸润深度进行测量并分级,即SM1（黏膜下层浸润深度≤1 mm）和SM2（黏膜下层浸润深度>1 mm）.2．进展期结直肠癌(de)大体类型：（1）隆起型.凡肿瘤(de)主体向肠腔内突出者,均属本型.（2）溃疡型.肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型.（3）浸润型.肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起.3．组织学类型：（1）腺癌；（2）黏液腺癌；（3）印戒细胞癌；（4）鳞癌；（5）腺鳞癌；（6）髓样癌；（7）未分化癌；（8）其他；（9）癌,不能确定类型.4．组织学分级.结直肠癌组织学分级标准见表1.（五）病理报告内容1．活检标本(de)病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息；（2）如有上皮内瘤变（异型增生）,报告分级；（3）如为浸润性癌,区分组织学类型；（4）确定为结直肠癌时,建议检测错配修复（MMR）蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）及Ki-67(de)表达情况.临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故肿瘤组织可能为局限于黏膜内(de)高级别上皮内瘤变或黏膜内癌.2．内镜下切除(de)腺瘤标本(de)病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息；（2）肿瘤(de)大小；（3）上皮内瘤变（异型增生）(de)分级；（4）如为浸润性癌,报告癌组织(de)组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复（MMR）蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）表达情况.pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围.其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访.预后良好(de)组织学特征包括：1或2级分化,无血管、淋巴管浸润,"切缘阴性".预后不良(de)组织学特征包括：3或4级分化,血管、淋巴管浸润,"切缘阳性".阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1 mm或电刀切缘可见癌细胞.3．手术标本(de)病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息.（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端(de)长度.（3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）.（4）肿瘤浸润深度（T分期）（T分期或ypT是根据有活力(de)肿瘤细胞来决定(de),经过新辅助治疗(de)标本内无细胞(de)粘液湖不认为是肿瘤残留）.（5）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）；以及淋巴结外肿瘤种植（ENTD,Extra Nodal Tumor Deposit）,即指沉积于远离原发肿瘤边缘(de)结直肠周围脂肪组织内(de)不规则肿瘤实性结节,没有残余淋巴结组织学证据,但分布于肿瘤(de)淋巴引流途径上.（6）近端切缘和远端切缘(de)状况.（7）建议报告系膜/环周切缘(de)状况（如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘(de)距离,肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性）.（8）新辅助放疗和（或）化疗疗效评估（9）脉管侵犯情况（以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管）.建议尽量区分血管与淋巴管浸润.（10）神经侵犯.（11）错配修复（MMR）蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）表达情况.建议选择检测错配修复蛋白(de)基因状态和甲基化状态.（12）确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态.如无手术切除标本可从活检标本中测定.完整(de)病理报告(de)前提是临床医师填写详细(de)病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检査结果并清楚标记淋巴结.临床画师与病理医师(de)相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗(de)基础.附：结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）原发肿瘤（T）T原发肿瘤无法评价xT无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层肿瘤侵犯粘膜下层T1T肿瘤侵犯固有肌层2T肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖(de)结直肠旁组3织肿瘤穿透腹膜脏层T4aT肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）4b区域淋巴结无法评价Nx无区域淋巴结转移NN有1~3枚区域淋巴结转移1有1枚区域淋巴结转移N1a有2~3枚区域淋巴结转移N1bN浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植1c（TD,tumor deposit）,无区域淋巴结转移N有4枚以上区域淋巴结转移24~6枚区域淋巴结转移N2aN7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）2b无远处转移M有远处转移M1M远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）1a远处转移分布于一个以上(de)器官/部位或腹膜转移M1b（一）结肠癌(de)外科治疗规范1．结肠癌(de)手术治疗原则：（1）全面探査,由远及近.必须探査记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器(de)情况.（2）建议切除足够(de)肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结.（3）推荐锐性分离技术.（4）推荐由远及近(de)手术清扫.建议先处理肿瘤滋养血管.（5）推荐遵循"不接触"手术原则.（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔.（7）对已失去根治性手术机会(de)肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则无首先姑息性切除原发灶必要.2．早期结肠癌(de)手术治疗：（1）T 1N 0M 0结肠癌：建议局部切除.术前内镜超声检査属T 1或局部切除术后病理提示T 1,如果切除完整而且具有预后良好(de)组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润）,则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除.如果具有预后不良(de)组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫.（2）直径超过 cm(de)绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫.注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检査.3．T 2~4,N 0~2,M 0结肠癌(de)手术治疗：（1）首选(de)手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫.区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结.建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检査；如果怀疑清扫范围以外(de)淋巴结有转移推荐完整切除,无法切除者视为姑息切除.（2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC ）家族史,或有明显(de)结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌(de)患者建议行更广泛(de)结肠切除术.（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除.（4）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无法得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行手术探査.（5）行腹腔镜辅助(de)结肠切除术推荐满足如下条件：①由有腹腔镜经验(de)外科医师实施手术；②无严重影响手术(de)腹腔粘连；③无急性肠梗阻或穿孔(de)表现.（6）对于已经引起梗阻(de)可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除.如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗.4．肝转移外科治疗(de)原则：参见结直肠癌肝转移治疗规范.5．肺转移外科治疗(de)原则：（1）原发灶必须能根治性切除（R 0）.（2）有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤(de)切除.（3）完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能.（4）某些患者可考虑分次切除.（5）无论肺转移瘤能否切除,均应当考虑化疗（术前化疗和/或术后辅助化疗）.（6）不可手术切除(de)病灶,可以消融处理（如能完全消融病灶）.（7）必要时,手术联合消融处理.（8）肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理.（9）肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除.（10）推荐多学科讨论后(de)综合治疗.（二）直肠癌(de)外科治疗直肠癌手术(de)腹腔探査处理原则同结肠癌.1．T 1N 0M 0直肠癌局部切除：早期T 1N 0M 0直肠癌(de)治疗处理原则同早期结肠癌,如经肛门切除必须满足如下要求：（1）肿瘤大小< 3 cm ；（2）切缘距离肿瘤> 3 mm ；（3）活动,不固定；（4）距肛缘8 cm 以内；（5）仅适用于T1肿瘤；（6）内镜下切除(de)息肉,伴癌浸润,或病理学不确定；（7）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）；（8）高-中分化；（9）治疗前影像学检査无淋巴结肿大(de)证据.注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检査.2．T2~4,N0~2,M直肠癌(de)手术治疗：必须行根治性手术治疗.中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术.中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除,尽量保证环周切缘阴性,对可疑环周切缘阳性者,应加后续治疗.肠壁远切缘距离肿瘤≥2 cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜.在根治肿瘤(de)前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能.治疗原则如下：（1）切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2 cm.下段直肠癌（距离肛门小于5 cm）远切缘距肿瘤1~2 cm者,建议术中冰冻病理检査证实切缘阴性.（2）切除引流区域淋巴脂肪组织.（3）尽可能保留盆腔自主神经.（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔6~12周进行手术.（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除.（6）合并肠梗阻(de)直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术(de)患者,建议剖腹探査.（7）对于已经引起肠梗阻(de)可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除.Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗.如估计吻合口瘘(de)风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口.（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制(de)出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗.（9）术中如有明确肿瘤残留,建议放置银夹作为后续放疗(de)标记.3．直肠癌(de)肝、肺转移.直肠癌(de)肝、肺转移灶(de)治疗原则同结肠癌.内科药物治疗(de)总原则：必须明确治疗目(de),新辅助治疗/辅助治疗或者姑息治疗；必须要及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行药物及剂量调整.重视改善患者生活质量及合并症处理,包括疼痛/营养/精神心理等.（一）结直肠癌(de)新辅助治疗.新辅助治疗目(de)在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期.推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12 cm(de)直肠癌.除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗.1．直肠癌(de)新辅助放化疗.（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础(de)新辅助放化疗.（2）T1~2NM或有放化疗禁忌(de)患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗.（3）T3和/或N+(de)可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗.（4）T4或局部晚期不可切除(de)直肠癌患者,必须行新辅助放化疗.治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术.新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/LV,或者卡培他滨单药.建议化疗时限2~3个月.放疗方案请参见放射治疗原则. 2．结直肠癌肝和（或）肺转移新辅助化疗.结直肠癌患者合并肝转移和（或）肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型患者）,或联合贝伐珠单抗.化疗方案推荐FOLFOX（奧沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）,或者FOLFIRI （伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）,或者CapeOx（卡培他滨+奧沙利铂）,或者FOLFOXIRI.建议治疗时限2~3个月.治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术.（二）结直肠癌辅助治疗辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定.推荐术后8周内开始,化疗时限应当不超过6个月.1．Ⅰ期（T1~2NM）或者有放化疗禁忌(de)患者不推荐辅助治疗.2．Ⅱ期结直肠癌(de)辅助化疗.Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于12枚）.①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗.。

结直肠癌的现状结直肠癌（CRC）是最常见的消化道恶性肿瘤之一。

过去几十年里，由于饮食结构和生活习惯的变化，我国城乡居民的结直肠癌发病率呈持续性升高。

CRC目前已成为我国发病率前5的恶性肿瘤[1]。

CRC的症状常表现为腹痛、便血、黑便，大便习惯改变及贫血等。

由于临床症状的出现常处于晚期，且不能与炎症性肠病、痔疮等良性病变特异区分，因此无症状期的早期筛查是提高CRC存活率、改善预后的根本措施。

结直肠癌常用的筛查手段根据《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》的推荐，CRC的早期筛查手段主要包括：粪便潜血试验（FOBT）FOBT是目前国际通用的、也是我国临床上最被广泛使用的CRC无创筛查手段。

Zhang等[2]的大数据分析显示，免疫化学法大便隐血试验（iFOBT）筛查减少了59%的CRC死亡率，与结肠镜效果接近（61%），显著优于乙状结肠镜（33%）。

结肠镜/乙状结肠镜结肠镜下病理活检是目前诊断CRC的金标准，但由于其有创性且费用高昂，在我国一般不直接作为初筛方案。

乙状结肠镜由于自身的局限性，会遗漏大量结肠病变，对近端CRC发病率无明显降低作用。

其他筛查方法其他方法如基因甲基化、虚拟结肠镜检查及结肠胶囊内镜等，由于费用等问题，目前在我国推广有相当的难度。

综上而言，iFOBT由于具有灵敏度高、费用少、无创性及操作方便等诸多优点，因而是目前我国CRC早期筛查最适合、也是最被广泛应用的检测方法。

发展中的iFOBT检测技术iFOBT用的是什么检测原理和筛查指标？其在使用中可能存在哪些问题？在未来具有怎样的改进和发展方向？下面我们通过回顾iFOBT的发展历程来进一步了解该检测方法：指标迭代：从单项到联检经典指标：血红蛋白（Hb）Hb是最先也是最常被使用的便隐血和检测指标，在高等动物体内具有运载氧的功能。

每分子Hb由4个亚基组成，分别为2个α亚基和2个β亚基。

消化道病变时会有少量出血并释放血红蛋白，通过免疫反应对粪便Hb指标进行检测即可提示消化道的病变情况。

2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。

2020CSCO（中国临床肿瘤学会）结直肠癌指南的发布，为结直肠癌的诊断、治疗和管理提供了重要的指导和参考。

接下来，让我们一起深入了解一下这份指南的主要内容。

首先，在诊断方面，指南强调了多种检查方法的综合应用。

对于疑似结直肠癌的患者，医生通常会首先进行直肠指检，这是一种简单而有效的初步检查方法，可以发现低位直肠的病变。

结肠镜检查则是诊断结直肠癌的金标准，不仅能够直接观察肠道内的情况，还可以获取组织样本进行病理检查，以明确肿瘤的性质和类型。

此外，影像学检查如 CT、MRI 等也在诊断中发挥着重要作用，有助于评估肿瘤的大小、位置、侵犯范围以及是否有转移。

在治疗方面，指南根据肿瘤的分期和患者的具体情况制定了个体化的治疗方案。

对于早期结直肠癌，手术切除往往是首选的治疗方法，并且可以达到较好的治疗效果。

对于局部进展期的结直肠癌，通常需要在手术前进行新辅助治疗，如放化疗，以缩小肿瘤、降低分期，提高手术切除的成功率和根治性。

而对于晚期结直肠癌，治疗则更加复杂和多样化，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。

化疗是晚期结直肠癌治疗的重要手段之一。

常用的化疗药物有氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康等。

这些药物可以单独使用，也可以联合使用，以提高治疗效果。

靶向治疗则是针对肿瘤细胞特定的靶点进行治疗，如针对血管内皮生长因子（VEGF）的贝伐珠单抗、针对表皮生长因子受体（EGFR）的西妥昔单抗等。

免疫治疗是近年来结直肠癌治疗领域的新突破，对于具有特定生物标志物（如微卫星不稳定高表达/MSIH 或错配修复缺陷/dMMR）的患者，免疫治疗可以带来显著的生存获益。

在治疗过程中，患者的身体状况和治疗反应需要密切监测。

定期进行血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等检查，以及通过影像学检查评估肿瘤的变化情况，以便及时调整治疗方案。

同时，患者的营养支持和心理护理也不容忽视。

良好的营养状况可以提高患者对治疗的耐受性，而积极的心理状态有助于患者更好地应对疾病。

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最为常见的恶性肿瘤之一。

我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20%。

因此，降低我国结肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。

结直肠癌的转归及预后与病变的分期紧密相关。

局部进展期结直肠癌5年癌症相关生存率为70%，而发生远处转移的晚期结直肠癌患者5年生存率仅12%；且患者生活质量低。

然而，大部分早期结直肠癌可获得良好预后，5年生存率超过90%，部分可行内镜微创治疗获得根治。

但是目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。

因此，逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。

为规范我国结直肠癌诊疗方案，我国卫生部先后颁布了《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》和《结直肠癌诊疗质量控制指标(试行)》，中华医学会消化内镜学分会肠道学组和中华医学会消化病学分会也相继发布了相关指南。

但目前我国尚缺乏侧重于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面内容的综合性共识意见。

因此由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织我国的消化、内镜、外科、肿瘤、病理等多学科专家、并邀请澳大利亚谭达恩教授及新加坡霍光明教授共同制定本指南意见。

一、定义和术语1．早期结直肠癌：根据1975年日本结直肠癌研讨会上的讨论意见，目前我国普遍将局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。

而2000年版的WHO肿瘤分类则规定结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。

鉴于我国实际情况，推荐使用WHO推荐术语，但也可暂时沿用原位癌、黏膜内癌等术语。