病理心理学课件 dic

胞
对纤溶的调节
抑制（合成分泌PAI-1）
对血管舒缩活性的调节
舒张血管（PGI2,NO） 收缩血管（ET-1）
【凝血与抗凝血平衡的调节】
1.血管内皮细胞（VEC）的调节 2.分子网络调节－－
凝血、纤溶、补体和激肽系统
3.肝脾的调节
凝血系统
纤溶酶原活 化素原
Ⅻ
激肽释放酶原
Ⅻa
Ⅻf 激肽释放酶
纤溶酶原 活化素
VIII X
血小板磷脂复合物 Ca2+
PF3 V Ca2+ Xa
组织损伤 释放
组织因子（III）
VII Ca2+
组织凝血活酶复合物
传统通路
PF3 凝血酶原激活物
凝
凝血酶原（II）
凝血酶
血
纤维蛋白单体
纤维蛋白原（I）
系
Xa或IIa
Ca2+ 可溶性纤维蛋白多聚体
统
XIII Ca2+
XIIIa
Ca2+
稳定性纤维蛋白多聚体
血管内（Intravascular）：
－DIC的凝血部位是血管内，与一般创伤 引起的凝血反应不同
·DIC的概念
弥散性（Disseminated ）： 血管内（Intravascular）：
凝血（Coagulation）：
－DIC 以止、凝血系统功能障碍为主要特征， 但若不治疗，则以凝血始，以出血终，临床 表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性 贫血和器官功能障碍 。
【讲授内容】
❖ 概念 ❖ 病因和诱因 ❖ 发病机制 ❖ 分期分型 ❖ 机能代谢变化----临床表现 ❖ 诊断和防治原则
2021/5/26
这是一个 DIC的病人。 全身有大块 的瘀斑，血 压降低，血 培养发现脑 膜炎双球菌， 肾上腺出现 出血性坏死， 病人神志不 清。

•
有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。
• 制剂 尿激酶: 首剂4000u/kg→400u/kg.h，
新制剂单链尿激酶特异性强（有赖于纤 维蛋白存在），副反应少。
t-PA : 高效特异的纤溶酶原激活剂。
•其它治疗
•糖皮质类固醇激素: 不宜常规使用，在以下情 况时可适应应用：
• ①基础疾病需糖皮质激素使用，如各种变态 反应所致的DIC •
FPA（A.B. C. H
碎片 ）
Bβ 15～42小 肽
Bβ 1～42小肽
碎片
Aα极附属物 D-D二聚体
(fdp)
（FgDP）
❖纤溶指标
1）3P试验：反映fdp，尤其是碎片X存在， 阳性率较高，操作简单。阳性见于DIC早、 中期。阴性见于正常人，DIC晚期及原发性 纤溶。
2）血FDP测定 FDP含量升高
▲其它抗凝药与抗血小板药 适用于慢性 DIC或可疑DIC病例。
复方丹参 :抗凝血，抗血小板聚集作用。
低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，补充血 容量，疏通微循环。
潘生丁: 抑制血小板聚集，抗血栓作用。
阿斯比林: 抑制前列腺素代谢抗血小板聚 集。
噻氯匹定（Ticlopidine）:稳定血小板膜， 抑制ADP诱导的血小板聚集。
酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大。
肝肾功能障碍时，肝素灭活及排泄 慢，用量宜小。
血小板重度减少，凝血因子明显低 下时，应减少肝素用量。
血浆AT-III减少时，肝素用量适当增加， 并补充AT-III制剂。
用肝素后要求 CT延长至15’~30’，＜12’ 提示用量不足＞30’提示过量或纤溶亢进， 可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。
1)纤维蛋白原(Fg)含量减低，高凝期可增高， g/L，＞4.0g/L。 2)凝血酶原时间（PT）延长3秒以上。 3)凝血酶时间（TT）延长3秒以上。 4)活化部分凝血酶时间（APTT）延长10秒

严重组织损伤等
DIC发病机制
大量TF入血 Ⅶa-TF复合物 启动外源性凝血系统 凝血酶增加 广泛微血栓形成
DIC
➢血管内皮损伤,激活Ⅻ,启动内凝系统
缺氧、酸中毒
严重感染、内 毒素、抗原抗
血管内皮损伤
体复合物等 抗凝血功能
激活Ⅻ
（+）
激肽系统 补体系统
启动内源性凝血系统
血管内皮细胞
PGI2 NO
ADPnase
大量凝血因子和血小板被消耗 继发纤溶蛋白溶解功能增强
出血\休克\器官功能 障碍\溶血性贫血
➢分型(自学）
•按DIC发生快慢分型
急性型、亚急性型及慢性型
•按DIC的代偿情况分型
代偿型、失代偿型及过度过偿型
DIC概念
致病因子
凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血
凝血酶增加,广泛微血栓形成
•关键： 凝血酶增加
20
肝脏
10
内 源 性 凝
K
P
胶 HK K
原
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
Ⅺa
Ⅻa
TF Ⅹa
Ⅶa Ⅶ
Ca2+ 选择通路
外 源 性 凝
血 系
Ca2+
血
Ⅸ
Ⅸa
Ⅸ 传统通路
系
统
Ⅷa PL+Ca2+
统
Ⅹ
凝血酶原 激活物
Ⅹa Ⅴa
PL+Ca2+
Ⅹ 纤维蛋白原
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白单体
ⅩⅢ Ca2+
稳定的纤维蛋白
➢组织因子释放,启动外凝系统
大量凝血因子和血小板被消耗 继发纤溶蛋白溶解功能增强

、血细胞大量破坏 （四）其他促凝物质入血
总之，凝血酶产生增加，血液凝固性 增高是DIC发病的中心环节。
三、影响DIC发生发展的机体 内在因素
（一）单核吞噬细胞系统功能障碍 （二）肝功能障碍 （三）血液高凝状态 （四）微循环障碍
四、DIC主要临床表现
纤维蛋白
表面接触
Ⅲ
Ⅻa
Ⅻ
Ⅻa
激肽释 放酶原
血 液 凝 固 过 程
激肽释 放酶
Ⅺ Ⅺa
Ⅸ Ⅹ
Ⅸa
Ⅷ
Ca2+
PF3 Ⅹa
Ⅴ
PF3
Ca2+
Ⅱ
Ⅱa
Ⅶ Ca2+
Ⅹ
纤溶酶原激活物 纤维蛋白原
纤溶酶原
纤溶酶
FDP
纤维蛋白单体
Ca2+ 可溶性纤维蛋白多聚体
Ca2+ ⅩⅢa 稳定的纤维蛋白
Ca2+
ⅩⅢ
二、DIC的病因和发病机制
凝血与抗凝血平衡紊乱
弥散性血管内凝血（DIC）
在某些致病因素作用下，使体 内凝血系统激活，从而引起微血管 内发生纤维蛋白沉积和血小板凝集， 形成弥散性微血栓，并继而引起凝 血因子损耗、纤溶系统激活和多发 性微血栓栓塞的综合病症。
一、血液凝固和纤溶过程
凝血酶原激活物
凝血凝酶血酶原原
凝血酶
纤维蛋白原
（一）出血
DIC发生出血的主要机制： 1.凝血物质消耗 2.继发性纤溶亢进 （1）进一步消耗凝血因子 （2）FDP的抗凝作用
四、DIC主要临床表现
（二）休克
DIC发生休克的主要机制： 1.微血栓广泛形成 2.血容量减少 3.血管扩张
四、DIC主要临床表现
（三）器官功能障碍 （四）微血管病性溶血性贫血

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① 前置胎盘 ② 羊水栓塞 ③ DIC 根据以上简要病史和病解发现，你考 虑患者发生DIC的机制如何？为何出现 输液凝血，针刺部位渗血和阴道大流血 等临床表现?
50
27
FDP的作用： ◆抑制血小板黏附、聚集 ◆抗凝血酶 ◆抑制纤维蛋白单体聚合 ◆増强微血管壁通透性
“三抗一加强”
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(4) 微血管损伤
血栓 缺氧 酸中毒 细胞因子 自由基
毛细血管损伤
出血
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（二）器官功能障碍
广泛微血栓
组织缺血缺氧
● 微血栓主要出现在毛细血管、微静脉内
● 各器官表现不尽相同
肾： 少尿、无尿、血尿及蛋白尿 肺： 胸痛、呼吸困难 胃肠道：消化道出血、黄疸 脑： 头痛、抽搐、昏迷、惊厥
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（二）消耗性低凝期
凝血因子、血小板消耗减少 纤溶活性继发增强 特点： 微血栓与出血并存 血小板进行性减少（<100×109） ，聚集性减弱
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（三）继发性纤溶亢进期
1.FXIIa 2.tPA 3.凝血酶
(+) 纤溶系统
特点：明显、广泛的出血
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血浆鱼精蛋白副凝试验------“3P试验”
(Plasma protamin paracoagulation test )
或血小板） 47
复习题
1.名词：弥散性血管内凝血、FDP 2. DIC的发生机制 3. DIC的分期及各期特点 4. DIC患者出血的特点和机制 5. 微血管病性溶血性贫血的发生机制 6. DIC引起休克的机制
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病例讨论
24岁初产妇，足月妊娠分娩，胎儿和 胎盘娩出后，阴道仍流血不止。在进行 抢救时，初期因针头内凝血影响输液， 后来针头部位渗血不止，终因抢救无效 而死亡，死后病理解剖诊断为：

裂体细胞
schistocyte
（红细胞碎片）
Poikilocyte (DIC), Blood smear, May-Giemsa stain, x1000
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➢微血管病性溶血性贫血
(microangiopathic hemolytic anemia) 原因与机制
•DIC时红细胞受机械力作用而破裂
*红细胞被纤维蛋白丝切割
统
Ⅹ
凝血酶原 激活物
Ⅹa Ⅴa
PL+Ca2+
Ⅹ 纤维蛋白原
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白单体
ⅩⅢ Ca2+
稳定的纤维蛋白 13
DIC发病机制
➢血管内皮损伤,激活Ⅻ,启动内凝系统 血管内皮损伤
激活Ⅻ 启动内源性凝血系统
凝血酶增加 广泛微血栓形成
DIC
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DIC发病机制
➢血细胞大量破坏，血小板被激活 •红细胞的大量破坏
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继发性纤溶亢进期
病生特点
继发性纤溶亢进 严重低凝状态
临床特点
严重出血 器官功能障碍 凝血酶原时间继续延长 3P试验阳性
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DIC的功能代谢变化 四大临床症状 ➢出血 ➢器官功能障碍 ➢休克 ➢微血管病性溶血性贫血
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➢出血
•机制
*凝血物质被消耗而减少
*纤溶系统激活
脑膜炎球菌血症并发DIC
You Know, The More Powerful You Will Be
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谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日

学习交流PPT
4
1.DIC的特征 ：凝血功能失常 2.主要形态学变化：微血栓形成 3.表现：出血， 休克，器官功能障碍， 贫血
学习交流PPT
5
DIC的分期 （P194）
高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成 消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗，
纤溶系统激活，出血 继发性纤溶亢进期: 纤溶酶增多，FDP形成
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（二）血管内皮细胞损伤, 使凝血、抗凝调控失调
学习交流PPT
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缺氧 酸中毒 内毒素 抗原-抗体复合物
正常内皮细胞（电镜扫描）
学习交流PPT 受损的内皮细胞表面
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血管内皮细胞损伤以后……
正常时抗凝
• 抗血小板作用(PGI2, NO，ADP酶) • 抗凝作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素样物质) • 纤溶作用(tPA,uPA)
宫破裂、剖腹产手术等。
创伤及手术 严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术、
器官移植术等。
学习交流PPT
9
胎盘 中药：紫河车
学习交流PPT
10
学习交流PPT
11
第二节 DIC发病机制
学习交流PPT
12
一.正常凝血的因凝子血和抗凝血过程体 细液 胞抗 抗凝 凝
血小板
纤溶系统
（一）凝血血管过痉程挛
组织损伤: 脑、肺等TF丰富 产科并发症:胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TF最丰富） 癌细胞:生成释放TF类物质 感染性疾病:内毒素、外毒素、IL-1,TNF
内皮细胞TF表达
学习交流PPT
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不同脏器组织因子的活性
组织
肝脏 肌肉 脑 肺 胎盘
TF（U/mg）
10 20 50 50 2000

组织 肝脏 肌肉 脑 肺脏 胎盘蜕膜
组织因子活性（µ/mg） 10 20 50 50
2000
问：为什么产妇容易发生DIC？
二、内皮细胞损伤启动内源性凝血系统
Ⅻ→Ⅻa ❖ 1、接触激活（固相激活）接触表面带负电荷的物质
❖ 2、
Ⅻ
胶原 固相激活
Ⅻa
❖ 酶性激活（液相激活）Ⅻ和Ⅻa在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋 白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成Ⅻa和碎片Ⅻf，称液相 激活。
为什么内毒素休克患者易发生DIC？ （或严重感染→DIC？）
原因： ①内毒素/菌体→血管内皮细胞损伤 ②血细胞大量破坏：中性粒损伤→组织因子 ③内毒素、菌体→异物颗粒→表面接触激活Ⅻ ④内毒素损伤血小板，血小板发生黏附、聚集、释放
诱因： ④内毒素→单核-吞噬系统功能封闭 ⑤内毒素→激活交感→儿茶酚胺分泌↑→微循环障碍
表现：明显出血 实验室检查:
血浆鱼精蛋白副凝实验(3P)阳性 D二聚体实验阳性
DIC诊断的重要指标 ， 是反映继发性纤溶亢进的重要指标
纤维蛋白降解产物（FDP）的形成
概念：
纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）
产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。
A B肽
D
Fb(g)n
Y
X片段
见于长期大量应用糖皮质激素、 严重感染性疾病。
严重肝功能疾病
单核吞噬细胞清除凝血物质 的能力降低。
急性肝坏死时可释放大量TF 和溶酶体酶
抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纤溶 酶原合成减少
处理乳酸能力下降，酸中毒 损伤血管
二.体液抗凝的调控失调
血管内主要存在的两种抗凝机制： ⑴.蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C系统活性下降