生育津贴申报审核表

职工生育津贴申请表职工生育津贴申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
邮箱：
配偶信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
生育信息：
预产期：
是否为第一胎：
是否为多胞胎：
是否为难产：
是否为流产：
是否为死产：
银行信息：
开户银行：
银行账号：
申请原因：
请简要说明申请生育津贴的原因。

申请材料：
请提供以下申请材料的复印件：
1. 申请人身份证复印件；
2. 配偶身份证复印件；
3. 结婚证复印件；
4. 孕妇产检报告复印件；
5. 出生证明复印件；
6. 医院费用发票复印件；
7. 其他相关证明材料复印件。

申请人声明：
本人郑重声明所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：。

3、办理时间：出院结算后每月1-15日。
4、办理地点:市内四区各劳动保险经办机构均可就近办理。
市南区劳动保险办（福州南路9号2楼）电话：85971830
市北区劳动保险办（延吉路38号劳动力市场4楼）电话：83668973
四方区劳动保险办（庆安路21号）电话：85624527
李沧区劳动保险办（永年路27号）电话：87050103
（须为职工本人姓名）
开户银行名称职工银行账号（须结算户存折或借记卡）经办人
联系电话
单位意见：
单位签章
年月日
经办机构审批意见：
产假天数：天
年月日
说明：
1、此证明供市内四区企业参保单位使用。
2、办理生育津贴需携带的材料：职工本人社保卡、身份证、计划生育服务手册（或生育证）、出生医学证明、本人在本市工商银行、建设银行、交通银行、中国银行开设的个人结算户存折或借记卡、经办人身份证件，计划内流引产的持医疗机构证明（注明妊娠月份）。
3-4个月流产
2-3个月流产
2个月以下流产
生育或流、引产时间
年月日
职工银行账户户名
（须为职工本人姓名）
开户银行
名称
职工银行账号
（须为结算户存折或借记卡）
经办人
联系电话
单位意见：
单位签章
年月日
经办机构审批意见：
产假天数：天
年月日
说明：
1、此证明供市内四区企业参保单位使用。
2、办理生育津贴需携带的材料：职工本人社保卡、身份证、计划生育服务手册（或生育证）、出生医学证明、本人在本市工商银行、建设银行、交通银行、中国银行开设的个人结算户存折或借记卡、经办人身份证件，计划内流引产的持医疗机构证明（注明妊娠月份）。

南昌市生育保险待遇审核表
※生育服务证号码：※结婚证编号：※出生证编号：
发证机构：发证机构：发证机构：
基本情况
女方情况
男方情况
职工个人编号
※姓名
※身份证号码
单位编号
6775282
※单位名称
※婚姻及生育情况
初婚□再婚□初育□再育□
初婚□再婚□初育□再育□
结婚时间
年月日
年月日
家庭地址
※联系电话
※参加医疗保险情况
已参加□未参加□
已参加□未参加□
异地就医原因
※异地就医医院名称
异地就医医院级别
1、常驻外地工作
2、家住外地
□三级□二级□一级
※单位对公账户
36001050400050004438
※开户名：江西师范大学
※开户行：建行青山湖支行
该夫妻属于计划内生育
※□属于初育□属于再育
2、报销所需材料：
①住院发票、出院记录、费用总清单、出院证明书等原件
②产检门诊发票及对应的检查结果原件（限额560元）。（男职工未充分就业配偶报销另需提供男方身份证、双方户口本、结婚证）
3、申请期限：职工产后半年之内
4、受理时间：周一至周五上午9:00-12：00、下午13:30-17:00，不包含节假日
经办人签名：※单位盖章：
年月日
男职工未充分就业配偶生育保险待遇信息核定
※女方户口所在地社会保险管理局审核意见：
女方在发生生育待遇当月往前推算12个月，在此期间是否参加过职工养老、医疗保险？
□是□否
经办人签名：
※单位盖章：年月日
1、生育职工填完表格并加盖单位公章于分娩后与报销材料同时递交（※号为必填项）

生育津贴申报表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生育津贴申报表
年月日
2、申请职工生育津贴时，职工生育保险缴纳连续不足10个月的，用人单位为其连续缴费满10个月后，才能申请职工生育津贴和一次性营养补助金
3、生育津贴发放标准：职工所在单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数
4、提供材料：单位开户行及账号、乡级以上出具的符合计划生育政策的证明（一胎）或准生证（二胎）原件及复印件、婴儿出生证明原件复印件、职工身份证复印件及建行存折（卡）复印件二份、职工本人签字确认的本人产假期间工资发放证明
5、男职工申请护理假除上述材料还要提供身份证、结婚证复印件。

申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) 满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。

下面是为您整理的申领生育保...
满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。

下面是为您整理的申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) .。

盖章单位医保代码单位名称单位月平均缴费工资申领人姓名申领人身份证号码参保时间配偶姓名配偶身份证号码工作单位或户口所在地分娩或终止妊娠类别胎次或终止妊娠序次分娩或终止妊娠时间产假日期年月日至年月日法定天数相关材料审核材料名称审核结果备注1社会保障卡2生育登记证3婴儿出生证4夫妻双方身份证5结婚证6住院病案首页复印件加盖医院章7诊断证明书8住院费用明细发票注
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)（6）(7)(8);
上述资料中(1)(2)(3)(4)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
备 注
（1）社会保障卡
（2)生育登记证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)（4）(5)(7)及妊娠B超单(14周以上终止妊娠需提供生育登记证);

生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章）
单位医保代码 单位名称 申领人姓名
申 领 人
身份证号码
单位平均 缴费工资 元/月
配偶姓名 配偶身份证号码 申 领 人 医保代码 专管员姓名
专管员 身份证号码
专管员 联系电话
分娩或中止 妊娠时间 胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
年 月 日 至 年 月 日
法定产假 天数
相关材料审核
材料名称
审核结果
经办机构 经办人员审核签字
月 日
（1）准生证(原件和复印件)
（2）男、女双方身份证(原件和复印件或经审核后盖章的复印件)
（3）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证(原件和复印件)
（4）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证(原件和复印件) 经办机构待遇复核签字 月 日
（5）终止妊娠的医学证明(原件或复印件)
（6）难产医学证明或住院医疗费用医保结算单(原件或复印件)
（7）医院出据的费用发票(原件)
备注
（8）单位停发工资证明(原件)
注：1、正常生育提供（1）、（2）、（4）、（8）项材料，有难产的加（6）项材料；
2、终止妊娠提供（1）、（2）、（5）、（8）项材料；
3、失业女职工填（1）、（2）、（3）、（4）、（7）项材料；
4、男职工填（1）、（2）、（4）、（7）项材料；
5、所有材料除身份证（复印件盖单位公章）外均提供原件和复印件； 6，所有复印件必须复印在一张A4(正反面)纸上，要求清晰，不得缩印。

生育津贴申报表
年月日
填报单位（盖章）：
1、分娩的女职工赢在产假期满后申报生育津贴和一次营养补助金
2、申请职工生育津贴时，职工生育保险缴纳连续不足10个月的，用人单位为其
连续缴费满10个月后，才能申请职工生育津贴和一次性营养补助金
3、生育津贴发放标准：职工所在单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数
4、提供材料：单位开户行及账号、乡级以上出具的符合计划生育政策的证明（一胎）或准生证（二胎）原件及复印件、婴儿出生证明原件复印件、职工身份证复印件及建行存折（卡）复印件二份、职工本人签字确认的本人产假期间工资发放证明
5、男职工申请护理假除上述材料还要提供身份证、结婚证复印件。

职工生育保险待遇审批表
编号:
单位单位编号名称
个人编姓名性别号
男职工申
配偶姓男职工配偶住址报
名单
位分娩或手申报待遇类别准生证号年月日填术日期
写单位
审核(盖章)
意见经办人: 年月日
单位户名: 开户行:
单位帐号:
人
社
部
门
意 (盖章)见经办人: 年月日
项目金额项目金额
产假工资元放取宫内节育器费元经顺产费元绝育复通术费元办难产多胎元丧葬费元机费
构
流产费元生活困难补助费元填
写引产费元男职工配偶生育补偿费元
金额总
计: 拾万仟佰拾元 (, 元)
(盖章) 经办人: 复核
人: 年月日
备注
说明:
1.本表一式三份，审批后由市人力资源和社会保障局、申报单位、
经办机构各存一份。

2.本表涂改即作废，请务必仔细填写。

3.生育或手术时已经参保并缴费270天以上的，可享受生育保险待遇。

4.请在生育或手术后180日内填报此表并向市人力资源和社会保障行政部门提供相关材料。

生育津贴（一次性生育补助金）申领表
参保单位（盖章）：
单位医保代号
单位名称
单位平均缴费工资
申领人名称
申领人身份证号码
申领人医保代号
配偶姓名
工作单位或户口所在地
医保编码（无单位填写身份证号码）
委托人姓名
委托人身份证号码
委托人所在单位
分娩或终止妊娠时间
胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签字
（1）准生证
（2）男女双方身份证
（3）男方单位已参加生育保险的证明
（4）男方不属于参保范围的证明（由村、社区委员会开出的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明）

医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育手术休假
□取出宫内节育器（1天）
□放置宫内节育器（2天）
□施行输卵管结扎（21天）
□ 施行输精管结扎（7天）
□ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天）
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
□ 顺产（98天）
□ 多胞胎（每生多1个增加15天）
□ 难产（98天+30天=128天）
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
□4个月以下终止妊娠（15-30天）
□4个月以上7个月以下终止妊娠（42天）
□ 满7个月终止妊娠（75天）
职工生育保险生育津贴待遇申请表
姓 名
身份证件号码
联系电话
单位名称
单位联系人
单位联系电话
人员类别
□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员）
□ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）
划入方式
□ 社会保障卡
□ 银行账户
开户名
银行账号
开户银行
生育津贴待遇申领类别
女
职
工
产
假
计划生育服务证号码
说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
申领人（代办人）签字： 年 月 日

安徽省直职工生育津贴审批表
说明：
1、本表一式三份，省医保中心、参保单位、参保职工各一份。

2、参保单位或职工持出院小结、结婚证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证、计划生育待遇申请表（以上为原件），结婚证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证、首诊病历、医院诊断证明（以上为复印件）有关材料，到省医保中心工伤生育科办理生育津贴申报手续。

安徽省直职工生育津贴
温馨提示
1、参保职工所在单位按0.8%费率缴纳生育保险费的，职工分娩或流产后，享受生育津贴待遇，应填写《安徽省直职工生育津贴审批表》（一式三份），携带出院小结、结婚证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证、计划生育待遇申请表（以上为原件），结婚证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证、首诊病历、医院诊断证明（以上为复印件）有关材料，于每月20日前到省医保中心工伤生育科办理生育津贴申报手续。

职工生育津贴待遇的计发标准，按职工分娩和流产前的12个月的单位平均缴费工资计算。

2、省医保中心受理参保职工生育津贴申请后，在15个工作日内审核完毕，对符合生育保险规定的有关费用，一次性支付给个人。

3、参保单位欠缴或中断缴纳生育保险费的，生育保险基金不予支付职工生育津贴待遇。

4、省医保中心在办理参保职工生育津贴申请业务中，不收取任何费用。

省医保中心地址：合肥市长江中路333号，邮编：230061。

工伤生育科：联系电话：（0551）-2653671。

员工生育津贴申领表部门：
职工基本情况姓名生育时间
产假时间
生育、流产、计划
生育手术类别
生育史□已生育□未生育
项目社保支付生育津
贴总额：
生育假期产假工资其他费用扣除公司垫付产假工资总额剩余津贴金额：
合计
(大写)
万仟佰拾元角分
部门经理
审核
年月日副总经理
审批
年月日
备注
填报说明：
1、生育、流产、计划生育手术类别用代码填写：①顺产②七个月以上引产③助娩产④剖腹产
⑤计划内3个月以上，7个月以下流产、引产⑥计划内3个月以下流产
⑦计划生育手术： A.放置宫内节育器 B.取宫节育器 C.输精管结扎 D.单纯输卵管结扎
E.产后结扎输卵管
F.人工流产
G.人工流产同时放置宫内节育器
H.人工流产同时结扎输卵管
I.中期终止妊娠J.中期终止妊娠同时结扎输卵管
2、需提供材料：①准生证②婴儿出生证复印件③生育医疗诊断证明或生育、流产和计划生育手术经
过的病历或出院记录
经办人：填报日期：。

南昌市从业人员生育津贴待遇审核表
※生育服务证号码：※结婚证编号：※出生证编号：
发证机构：发证机构：发证机构：
1、生育职工填完表格并加盖单位公章于分娩或实施计生手术后与报销材料同时递交（※号为必填项）
2、报销所需材料：①住院发票、出院记录、费用总清单、出院证明书等原件（※号为必填项）
②产检门诊发票及对应的检查结果原件（限额800元）、（男职工未充分就业配偶报销另需提供男方身份证、双方户口本、结婚证），申请期限为职工产后半年之内。

3、受理时间：上午9:00-12：00、下午13:30-17:00
4、受理地点：南昌市人力资源和社会保障公共服务中心（丰和北大道369号）2楼经办大厅，咨询电话：0791-12345。

正面衡水市直职工生育保险待遇(津贴)申报表
注：1、此表由用人单位在职工生育、终止妊娠或实施计划生育后90日内据实申报。

2、申报所需资料见背面具体说明。

背面
说明：
1、女职工因公出差、探亲、休假或职工派驻异地工作期间生育、终止妊娠或计划生育手术的或因急诊、抢救在本地非定点医疗机构生育、终止妊娠的，申报医疗费用待遇（津贴）时需提供以下资料：
（一）《衡水市直职工生育保险待遇（津贴）申报表》
（二）本人身份证、社保卡、生育登记卡原件及复印件
（三）单位出具的需在异地就诊的证明
（四）婴儿出生或死亡医学证明原件和复印件
（五）生育或终止妊娠术的医学证明
（六）计划生育手术医学证明或相关计生证明
（七）病历复印件、费用明细清单、医疗住院（或门诊）收费票据（加盖收费专用章）
2、男职工未就业配偶生育、终止妊娠或实施计划生育手术的，申报医疗费用待遇时需提供以下资料：
（一）《衡水市直职工生育保险待遇（津贴）申报表》
（二）夫妻双方身份证、结婚证、男职工社会保障卡原件及复印件及女方未就业证明材料。

（三）生育登记卡原件及复印件
（四）婴儿出生或死亡医学证明原件和复印件
（五）生育或终止妊娠术的医学证明
（六）计划生育手术医学证明或相关计生证明
（七）病历复印件、费用明细清单、医疗住院（或门诊）收费票据（加盖收费专用章）
（八）异地就诊的需男方单位出具异地就诊证明。

六安市金安区职工生育保险津贴申领表单位（盖章）：单位编码：日期：
参保人姓名社保
卡号
一
寸
照
片
身份证号码配偶姓名身份证号码
联系电话单位经办人
电话
职工
电话
申请事由生育
平产
流产
三个月以下
宫外孕剖宫产三个月以上
结婚证编号
生殖服务证（生育证）编号
出生证编号
独生子女光荣证编号
津贴金额
（元/月）
经办机构
审核意见
经办人：审核人：领导审批：
说明：
1、本表一式两份，由参保单位盖章，须附参保职工身份证复印件、出生医学证明复印件、独生子女光荣证复印件、出院记录或出院小结，施行人流手术者需提供医院出具的手术证明。

2、参保单位经办人员应于参保职工生育三个月后，180天内，流产或宫外孕手术后30天内，到经办机构办理申领手续。