乙肝病毒学检查知情同意书(健康管理中心)

乙肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【推荐受种者】新生儿；无乙肝疫苗接种史及感染史者。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。

本市同时提供免费和自费的乙肝疫苗，后者由市民自愿自费接种。

可供选择的乙肝疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。

【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本疫苗在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。

***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***①是否发热？②是否有发热以外的其他不适症状？③是否以往接种本疫苗后有不适？④是否处于疾病的急性发作期？⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：。

自愿参加乙肝检测承诺书
本人姓名：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
本人自愿参加由________________（组织单位或医疗机构名称）组织
的乙肝检测活动。

在此，我郑重承诺如下：
1. 我已充分了解乙肝检测的相关知识，明白检测的意义和可能的结果，以及检测后可能需要采取的措施。

2. 我自愿参与本次乙肝检测，无任何强迫或诱导。

3. 我保证所提供的身份信息真实、准确，如有虚假，愿意承担由此产
生的一切法律责任。

4. 我同意在检测过程中遵守组织单位或医疗机构的所有规定和指导，
配合完成检测流程。

5. 我理解检测结果将严格保密，仅用于医疗诊断和健康咨询，不会用
于其他任何目的。

6. 我承诺在得知检测结果后，根据医生的建议，采取相应的健康措施，如有需要，将接受进一步的医学检查或治疗。

7. 我同意在检测过程中，若出现任何不适或异常情况，及时通知组织
单位或医疗机构，并遵循其指导。

8. 我明白乙肝检测并不能保证100%的准确性，对于检测结果，我将保持理性态度，不因结果而产生不必要的恐慌或歧视。

9. 本承诺书一旦签署，即视为本人对上述内容的完全理解和同意。

签署日期：____年____月____日
签署人签字：__________
（注：请在签署前仔细阅读本承诺书，并确保理解所有条款。

）。

乙肝检测知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
乙肝检测知情同意书
温馨提示：中华人民共和国人力资源和社会保障部、教育部、卫生部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：取消入学、就业体检中的乙肝项目检测，取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测（除卫生部核准并予公布的特殊作业外）；开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签字知情同意书；有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述法规规定，并承诺本次乙肝检测项目：HBsAg □、乙肝五项□、乙肝DNA □是本人为自身健康需要而自愿申请检测，并非用于入职、入学、就业等事项所需。

客户签字：签字日期：
2。

乙肝病毒学检查知情同意
书健康管理中心
Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.
乙肝病毒学检查知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护患者隐私，对开展乙肝项目检测进行告知：
1、由于自身健康需要，本人自愿申请乙肝项目相关检测。

2、本医疗机构不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目。

3、检查结果涉及您的个人隐私，请您谨慎向他人出示。

上述内容已明晰，自愿申请乙肝病毒学检查。

申请人签名：电话：
医生签名：日期：
乙肝病毒学检查知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护患者隐私，对开展乙肝项目检测进行告知：
1、由于自身健康需要，自愿申请乙肝项目的相关检测。

2、本医疗机构不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目。

3、检查结果涉及您的个人隐私，请您谨慎向他人出示。

上述内容已明晰，自愿申请乙肝病毒学检查。

申请人签名：电话：
医生签名：日期：。

乙肝检查协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方需要进行乙肝相关检查，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供乙肝检查服务。

经双方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条检查项目乙方将为甲方提供以下乙肝检查项目：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）检测；2. 乙肝表面抗体（HBsAb）检测；3. 乙肝e抗原（HBeAg）检测；4. 乙肝e抗体（HBeAb）检测；5. 乙肝核心抗体（HBcAb）检测；6. 乙肝病毒DNA定量检测（如需）。

第二条检查费用1. 甲方应按照乙方规定的标准支付检查费用，具体金额为人民币_______元。

2. 检查费用包括但不限于检查材料费、人工费、设备使用费等。

第三条检查时间及地点1. 检查时间：甲方应于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日之间，前往乙方指定地点进行乙肝检查。

2. 检查地点：乙方将提供位于_______的检查场所。

第四条检查结果及报告1. 乙方应在检查完成后的_______个工作日内，将检查结果书面通知甲方。

2. 检查报告将详细列出各项检测指标的结果，并由乙方专业医生进行解读。

第五条甲方的权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供真实、准确的检查结果。

2. 甲方应按照约定的时间和地点接受检查，并按时支付检查费用。

3. 甲方应如实提供个人健康信息，以便乙方进行准确的检查。

第六条乙方的权利与义务1. 乙方有权按照约定收取检查费用。

2. 乙方应保证检查过程的专业性和准确性，并对检查结果负责。

3. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息及检查结果。

第七条违约责任1. 如甲方未按时支付检查费用，乙方有权暂停或终止检查服务，并要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未能在约定时间内提供检查结果，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

- 6 - 附件2【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

疫苗名称 乙肝疫苗甲乙肝联合疫苗接种费用免疫规划疫苗印有“免费”字样。

其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。

自愿自费接种禁忌1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

不良反应1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。

注意事项家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.注射第一针后，出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第二针。

3.不推荐哺乳期妇女使用。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日我同意选择接种：①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”），并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

乙肝项目检测知情同意书
中华人民共和国人力资源和社会保障部、卫生部、教育部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：“因职业特殊确需在入学、就业体检时检测乙肝项目的，应由行业主管部门向卫生部提出研究报告和书面申请，经卫生部核准后方可开展相关检测”、“除卫生部核准并予以公布的特殊职业外，健康体检非因受检者要求不得检测乙肝项目”。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，并承诺该次乙肝项目检测是因本人为自身健康需要而自愿申请的，并非用于入学、就业等事
项所需。

签字：
签字日期：。

知情同意书
本人自愿采用抗病毒药物进行慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,并就以下各项内容进行声明及承诺：
1、已经向我本人就该药物及抗病毒治疗进行分析及咨询，包括：（1）药物是产地，药物可能副作用；
（2）抗病毒治疗的基本知识；包括联合用药，一线耐药后的治疗原则；
（3）治疗流程，负责主管医生；
（4）治疗中的注意事项。

2、我已经了解了慢性乙型肝炎的抗病毒治疗及其有关注意事项，并做以下承诺：（1）积极配合医生，按照要求进行规范的治疗，包括：
● 联合其他抗病毒药物服用
●严格按时服药，不漏服、不擅自停药；严格按量服药，不擅自减量
● 不将药物分给他人服用，不将药物做买卖用途
● 严格按医生确定的方案服药，没有医嘱不擅自更改方案和剂量
（2）严格按照要求定期在当地进行随访，及时报告发生的药物副作用以及及时评估并采取措施处理
（3）医院及医生，对本人的治疗及治疗过程中的医疗问题不承担责任。

签字：
时间：年月日。

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乙肝检测知情同意书
注：本《知情同意书》依据卫生部京卫医字【 2010】45号和人社部发【 2010】12号文件精神制定。

姓名
性别 年龄 联系电话
工作单位
部门 工号
现住址
省 市 区（门牌号）
受检日期
诊断日期
检测项目
□乙肝表面抗原 □乙肝五项
检前告知：
1、本项检测结果的用途不得违背卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件规定。

2、 乙肝项目检测报告密封由受检者拆阅。

任何单位和个人不得擅自拆阅他人乙肝项目检验报
告。

3、 如您的乙肝表面抗原的检测结果为阳性，我单位按《传染病防治法》会将您的检验结果及
个人基本信息报告东城区疫病预防控制中心，具体报告方式按区疾控中心规定执行。

4、 乙肝项目检验报告仅用于本人自愿健康体检，不得用于入职体检。

本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请检查，并携带本人身份证及复印件前来检查和
自取报告。

声明：本结果指定代理人 /单位：领取，指定代理人 /单位由受检者本人填写，请代理人携带本 人身份证前来领取。

申请人签字：
年 月 日
请您在到检前将身份证复印件黏贴此处
领取日期：年月日领取人签字：发放人： 网络部制表 V-201008-02。

云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书（请印五千份）（合集5篇）第一篇：云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书(请印五千份) 附件：云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书根据广东省卫生厅《关于进一步规范全省乙肝项目检测管理维护乙肝表面抗原携带者合法权益的通知》的要求，在诊疗活动中，因医学目的进行乙肝项目检测的，应当在检测前征得患者的知情同意，并加强对检测报告的管理，保护患者隐私。

本人已告知，因需要，对其进行乙肝项目检测，并承诺保护其隐私；并告知患者乙肝项目检测不得用于入职、入学、就业等体检事项所需。

医生签名：签名日期：本人已经明确知悉云浮市中医院告知的上述规定，并同意该次出于医学目的的乙肝项目检测。

患者（或代理人）签字：签字日期：第二篇：广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书附件3-7 广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

① 免费乙肝疫苗孕妇签字：医生签字：日期：② 免费乙肝免疫球蛋白孕妇签字：医生签字：日期：第三篇：乙肝接种知情同意书乙肝疫苗预防接种知情同意书乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官损害的一种传染病。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。

2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。