宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录,根据医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范以及病历书写基本规范的有关规定,结合我院实际情况,制定我院临床输血治疗病程记录规范.一、输血治疗同意书一输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整.二输血治疗同意书签署前已检测输血前五项,并且接收到检测结果者,应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏.三输血治疗同意书签署时,对曾输过血的患者,应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本,未出结果者,应在结果出来后及时补填,并注明补填时间,同时在病程记录中说明.四输血治疗同意书应附在病历中,不得丢失.二、病历中输血相关记录一首次输血,应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查.二决定输血前应做血常规检测,以辅助决定是否符合输血指征.三输血前病程记录应有输血原因说明,输血指征描述.四不同输血方式的选择与记录自体输血或异体输血.五输血后输血记录应在病程记录中单独书写,输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况,有无不良反应等记录.六麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致.七输血后如发生输血反应,应将反应及处理过程记录于病程中,并同时填写输血不良反应登记表回报输血科.八输血后病程记录中要对输血效果进行评价.九输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失.三、存档输血病历相关质控规定各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查,合格后方可交病案室存档.一病历中附有输血治疗同意书.二输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确.三病历中附有输血前五项检测报告单.四病历中附有完整的输血记录单.五输血前有血常规检测报告.六输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录.七麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量,输血量记录.宾阳县中医医院医务科二0一三年九月二十六日临床用血审核制度2012年版一、临床用血申请1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症,区分紧急输血和择期输血的情况,确保输血的治疗作用1对慢性病患者血红蛋白≥10克,或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml 以下,红细胞压积≥35％的患者原则上不输血.2对慢性病患者血红蛋白<10克,可小量分次输血,应采用成份输血.2．履行治疗同意程序1决定输血治疗前,责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在输血治疗同意书上签字后存入病历.2无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治,应由责任医生将输血治疗同意书报总值班或医务科签字批准,并置人病历.3．用血申请任何情况下输血,均需填写临床输血申请单由责任医师逐项填写,由主治医师以上人员核准签字,连同受血者血样送交输血科进行备血.二、临床用血量审批及权限1,预计单次用血量在800ml以内,由中级以上医师提出申请,报请上级医师核准审签；2．单次用血量在800-1600ml的,由中级以上医师提出申请,报请上级医师审核,科室主任核准审签；3．单次用血量超过1600ml,由中级以上医师提出申请,科室主任核准审签后,报医务部门批准.4．急诊用血需科主任医生审批.三、标本及血液取送必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字,不得由患者或家属送输血标本或领取血液.四、血液发放与签收配血合格后,由医护人员到输血科血库取血.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可取血.2．凡血袋有下列情形之一者,一律不得接收：1标签破损；2血袋有破损、漏血；3血液中有明显凝块；4血浆呈乳糜状或暗灰色：5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7红细胞层呈紫红色：8过期或其他须查证的情况,3．血液发出后不准退回.五、输血前查对1．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损、渗漏,血液颜色是否正常,准确无误方可输血.2．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等,确认与配血报告相符,对神志清醒的患者要唱名核对,对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后,用符合标准的输血器进行输血.3．取回的血应尽快输用,不得自行贮血.输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡.血液内不得加入其他药物,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注.六、输血过程观察与记录1．患者在输血过程中,经治医生应密切观察有无输血反应,若有异常立即采取措施,及时报告上级医师指导处理并记载于病历中.2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师、总值班或报医务科,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查；1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：2核对受血者及供血者血型.用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验包括盐水相和非盐水相试验；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量；4立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时,溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；3,医护人员对有输血反应的应立即通知输血科,医师逐项填写患者输血不良反应回报单,并返还输血科保存.输血科每月统计上报医务科备案.4．输血完毕后6小时,由护士记录人记录,医师复核人复核,填写医院临床输血过程记录单.临床输血过程记录单记录人：复核人：记录时间：受血者姓名______________病案号____________性别________年龄_____血型：A、B、O、ABRhD血型：阳性、阴性科别__________病区____床号______输血性质□常规□紧急□大量□特殊供血者条码号_____________________血型：A、B、O、ABRhD血型：阳性、阴性血液成分：血量_____________□悬浮红细胞去除白细胞□悬浮红细胞Rh阴性、去除白细胞□洗涤红细胞MAP□洗涤红细胞盐水□冰冻解冻去甘油红细胞Rh阴性、去除白细胞□单采少白细胞血小板□单采冰冻血小板□普通冰冻血浆□普通冰冻血浆去除白细胞□新鲜冰冻血浆去除白细胞□普通冰冻血浆病毒灭活□新鲜冰冻血浆病毒灭活□冷沉淀凝血因子□冷沉淀凝血因子病毒灭活交叉配血实验结果：□无溶血□无凝集观察监护：开始输血时间________年________月_________日________时_________分前15min输血速度______ml／min或ml／kg·h输血不良反应□有□无15min后输注速度_______ml／min或ml／kg·h输血不良反应□有□无输血过程每小时监测输血不良反应□有□无输血完毕时间_______日________时________分输血结束后4h监测输血不良反应□有□无输血不良反应类型及描述：处理情况：提示：常规输去白悬浮红细胞1U30─60min输完.常规输血浆一般5─15ml/min.备注：此单记录完毕,保存于病历.是医生书写输血病历的依据.。
