特殊抗菌药物使用申请审批表模板

是□否□
住院期间
已使用抗菌药物
申请原因
申请医师：
科室主任：
申请日期：
抗菌药物临床应用专家会诊意见：
签名（至少3人）年月日
药剂科审核人：
发药日期：
注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：美罗培南、去甲万古霉素、伏立康唑（注射）。
特殊使用抗菌药物申请表
附件1科室：ICU
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
用法用量：
用药时间：
用药目的
预防用药□治疗用药□（治疗性用药请填写以下各项）
感染诊断或
可能感染诊断
是否已送病原学检查
是□否□是否已有细菌Fra bibliotek养及药敏结果
是□否□请填写病原菌：
所申请药物是否对该病原菌敏感
4.本表一式两份，一份存病历，一份交药剂科。

××××医院 ××××医院 特殊抗菌药物使用申请审批表
申请科室： 病 人 情 况 申 请 药 物 姓名： 床号： 当前诊断： 名称： 剂量： 选药依据： 用法： 规格： 途径： 性别： 申请日期： 年龄： 入院日期： 年 月 日
住院号：
申 请 用 药 理 由
病原学检查情况：细菌名称（ 敏感药物： 敏感药物： 申请药物使用开始时间Βιβλιοθήκη ）申请药物治疗结束时间
出院日期
用 药 效 果 评 价
出院情况：治愈、好转、加重、死亡 申请药物治疗效果评价：
申请医师： 家属意见： 注： 1、预防应用≤2日量；治疗应用≤5日量。 2、以上各项必须填写完整，不得漏项。
临床药师： 审核专家：

用法用量
使用时间
拟申请使用特殊
使用级抗菌药物
抗菌药物名称
用法用量
拟使用时间申请理由会诊专家 Nhomakorabea(2名以上)
意见
意见：
专家签名：、日期：
医务处意见
意见：
签名：日期：
申请医师
执行医生
科室主任
注：表格填写内容可选择的在选择项下打“√”，其他均应填写。本表一式两份，一份存病历，一份交药房存档。
×××××××医院特殊使用级抗菌药物申请及会诊单
是否为补填会诊申请？(是□否□)申请日期：
科别
患者姓名
性别
住院号
当前临床诊断
感染指征
白细胞：×109/L；中性粒细胞(NEUT%)%；T：℃；寒战：有□无□
细菌培养＋药敏结果(或其他病原学检查)：其他：
用药目的
1、治疗□2、预防□
目前使用
抗菌药物
抗菌药物名称

科室主任：
医务科：
药剂科审核人：
发药日期：
注：
1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科主任签名；
3、本院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠。
XXXXXXX医院特殊使用抗菌药物申请表
科室：日期：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
用法：
数量：
申请用药理由
预防性用药：（）
治疗性用药，感染部位：
根据细菌培养结果+药敏结果，阳性致病菌名称：
专科会诊
（如无会诊，此栏无需填写）
专科会诊意见：
会诊科室：
会诊医师：
其他：
申请医师：

会诊意见
会诊意见
会诊科室:______________________
会诊医师：______________________
会诊意见（临床药师）
申请医ห้องสมุดไป่ตู้:
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人:
医务科审核人:
发药日期：
注:
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2。申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名:
性别:
年龄:
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称:
规格：
用法:
数量：
病史及诊疗
情况摘要
申请用药理由
○预防性用药：（ )
○治疗性用药,感染部位：_______________________
○经验性用药：（ ）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________

申请日期：
药剂科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺、伏立康唑。
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
临床诊断：
申请使用药物名称
病史及诊疗
情况摘要
申请用药理由
○预防性用药：
○治疗性用药，感染部位：
○经验性用药（辅助检查、体征、血象、C-反应蛋白、PCT等）：
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：会诊Biblioteka 见会诊意见：专家签名：
申请医师：
科室主任：

3. “特殊使用抗菌药物使用申请表为一式二联，一联科室保留，一联交给药房。
○专科会诊意见签名：
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
○其它：
申请医师：
科室主任或授权人：
申Байду номын сангаас日期：
发药人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药房不予发药；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师签名；
：
人民医院特殊使用级抗菌药物申请表
科室：
姓名
性别
年龄
住院号
主要诊断
申请使用药物
名称
规格
用法
数量
注：预防用药≤2天用量，经验性用药≤5天用量
申请用药理由
○预防性用药
○经验性用药
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________

青岛经济技术开发区第一人民医院
特殊使用级抗菌药物临床应用申请表
基本情况
患者姓名
科别
住院号
临床诊断
患者感染 基本情况
病原学检查
未做
已做：血液痰液 尿液 脑脊液 粪便其他
结果：
申请使用
抗菌药物品种
四代头孢：头孢吡肟
糖 肽类：去甲万古霉素 万古霉素 替考拉宁
碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁 美罗培南
抗 真菌 类：卡泊芬净 伊曲康唑（口服液、注射剂）
伏立康唑（口服液、注射剂）两性霉素B及含脂制剂
噁唑烷酮类：利奈唑胺
用药目的
治疗预防申请使用时间
药品信息
商品名
剂型规格
申请数量
用法用量
申请医师
申请医师职称
申请科室主任
申请使用 抗菌药物理由
会诊专家意见
签名：日期：年 月日
临床药帅意见
签名：日：年 月日
特殊情况医院 药事管理与药 物治疗学委员 会审批意见
签名：日期：年 月日