预防接种预检登记表

预 防 接 种 预 检 登 记 表 预 防 接 种 告 知 书

序号 儿童

姓名 性别 出生

日期 住址 接种时间 接种疫苗名称 体检结果 儿童家长知情同意后签字

体温 过敏史 疫苗接种禁忌症 家族疾病史 其他疾病 为保障接种安全，下列情景之一不得接种或暂缓接种：发热；急、慢性传染病；有过敏体质、 免疫缺陷或接受免疫抑制治疗；对鸡蛋、奶制品过敏者；有癫痫、惊厥史；心、肝、肾、脑部疾病或其他部位的严重疾病；皮肤病、 瘢痕体质；患有神经系统、消化系统、血液系统等疾病。 由于个体差异和疫苗本身的特性，部分受众者接种疫苗后可能出现以下

不良反应：注射局部红肿、发痒、疼痛，少数出现硬结甚至发生无菌性脓肿（卡介苗接种后出现的局部红肿、化脓、溃疡、结痂 为正常反应）；发热、疲倦、头疼，个别出现惊厥；局部或全身皮疹性反应、局部淋巴结肿大、脓疡；恶心、呕吐、腹泻。

以上告知内容我已看过，受种者： 没有禁忌症、身体健康，对可能出现的不良反应我已知晓，我们自愿接种以上所列疫苗。接种后要留观30分钟。 同意接种

家长 签名

1 乙肝 脊灰 百白破 麻风

麻腮风 乙脑 流脑 甲肝 1

2 乙肝 脊灰 百白破 麻风

麻腮风 乙脑 流脑 甲肝 2

3 乙肝 脊灰 百白破 麻风

麻腮风 乙脑 流脑 甲肝 3

4 乙肝 脊灰 百白破 麻风

麻腮风 乙脑 流脑 甲肝 4

5 乙肝 脊灰 百白破 麻风

麻腮风 乙脑 流脑 甲肝 5

6 乙肝 脊灰 百白破 麻风

麻腮风 乙脑 流脑 甲肝 6

7 乙肝 脊灰 百白破 麻风

麻腮风 乙脑 流脑 甲肝 7

8 乙肝 脊灰 百白破 麻风

麻腮风 乙脑 流脑 甲肝 8

9 乙肝 脊灰 百白破 麻风

近期身

体状况既往病

史过敏史接种疫苗副

反应史疫苗作

用禁忌

症接种保护

率不良

反应注意

事项家长签字预防接种询问告知登记表

询问内容告知内容日期儿童姓名性

别出生日

期接种疫

苗名称村名电话

近期身

体状况既往病

史过敏史接种疫苗副

反应史疫苗作

用禁忌

症接种保护

率不良

反应注意

事项家长签字询问内容告知内容日期儿童姓名性

别出生日

期接种疫

苗名称村名电话

WORD格式

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附件3：

疫苗补种通知-反馈二联单

同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前 完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）；

补种以下疫苗：乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A群流脑□A+C群流脑□甲肝□，其它

疫苗补种通知-反馈二联单

尊敬的 同学家长，您好：

我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫

苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证（□

是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种

记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原

件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！

托幼机构（学校名称） （盖章）

需补种 补种 疫苗 接种者 需补种 补种 疫苗 接种者

查验疫苗

时间 批号 签名 查验疫苗

时间 批号 签名

疫苗 疫苗

乙肝疫苗1 白破二联

乙肝疫苗2 麻腮风疫苗

乙肝疫苗3 A群流脑1

脊灰疫苗1 A群流脑2

脊灰疫苗2 A+C群流脑

脊灰疫苗3 乙脑疫苗1

脊灰疫苗4 乙脑疫苗2

百白破1 甲肝疫苗

百白破2

百白破3

百白破4

注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

预防接种门诊： （章） WORD格式

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附件4： 县（市、区）

接种

卡

性 证

姓名 介

别（有

苗

/无）

王越 男

郭劲宏 男

张皓祺 男

徐静宇 女

陈慧敏 女

周绍哲 男

祁琪 男

祁慧卿 女

郝丽娜 女

贾英杰 男

入学儿童预防接种证查验工作登记表

查验证的学校名称： 查验儿童所在班级： 查验人员：

姓名 出生

日期 家庭地址

(联系方式) （补）办证时间 疫苗接种情况 备注 卡

介

苗 脊灰疫苗 百白破或白破 麻疹 乙肝疫苗 流脑疫苗 乙脑疫苗

1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2

注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。学校填写本表并保存。

入托、入学查验接种证工作统计表

填报单位： 填报人： 填报时间： 年 月 日

幼儿园名称 幼儿园新生数 有接种证

(人数) 脊灰＜3

(人数) 百白破＜

4(人数) 麻疹＜ 2

(人数) 乙肝＜3

(人数) 流脑＜2

(人数) 乙脑＜ 2

(人数) 辍学和转学

学生数

合计

注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。

本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；

入学查验接种证工作统计表

填报单位： 填报人： 填报时间： 年 月 日

学校名称 小学一年级、学前班学生数 接种证

(人数) 脊灰＜4

(人数) 百白破＜4(人数) 麻疹＜2

(人数) 乙肝＜3

(人数) 流脑疫苗＜ 4(人数) 乙脑疫苗＜2(人数) 白破=0