2011年第15讲-消化系统：腹部损伤笔记

大苗老师2月23日第15讲第十一节腹部损伤一、临床表现分为三类1、腹壁损伤：常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛2、实质性脏器破裂（肝脾胰肾）：典型的临床表现是内出血。

表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。

除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。

左季肋部—脾损伤（一一对应的）右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损伤（一一对应的）3、空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）：主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。

二、检查1、腹部损伤的诊断用腹腔穿刺。

2、腹穿禁忌：因既住手术或炎症造成的广泛腹膜粘联者；有肝性脑病先兆的；严重腹胀；包虫病；巨大卵巢囊肿者；大量腹水伴有严重电解质紊乱者；大月份妊娠、及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。

★一一对应：胃肠道破裂（穿孔）膈下新月形阴影；花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔；胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂；右膈肌升高为肝破裂；左侧损伤+内出血(一般有外伤史)=脾破裂；出血+腹膜刺激征(一般有外伤史)=肝破裂；单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂；三、腹部闭合性损伤的处理原则：1、对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。

2、禁用吗啡类药物止痛。

已明确诊断者应尽早施行手术。

3、先探查实质脏器然后空腔脏器。

非手术治疗半个小时观察一次体征。

四、常见腹部内脏损伤（一）脾破裂最常见的腹腔脏器损伤。

在各种腹部损伤中占40%～50%。

1、临床所见的85%为真性破裂。

典型临床表现为内出血；好发部位：左季肋部。

腹膜刺激征不明显。

2、左季肋部受到损伤+内出血＝脾破裂3、诊断外伤性脾破裂最重要的是；诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。

因为腹膜的去纤维化的作用。

4、手术方式：成人脾切除（二）肝破裂：占16%-20%，不罕见。

1、在各种腹部损伤中占16%～20%。

2、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。

外科腹部损伤知识点总结一、解剖知识1. 腹部器官腹部器官包括肝脏、胆囊、脾脏、胃、肠道、胰腺、肾脏等。

这些器官在腹腔内分布，相互之间有一定的位置关系，受到外力作用时易受损。

2. 腹壁结构腹壁包括皮肤、皮下组织、腹直肌、斜方肌、腹横肌和腹膜。

腹壁的损伤可能会导致内脏器官的外露，甚至腹腔内容物的外溢。

3. 腹腔脏层和壁层腹腔脏层和腹腔壁层之间有腹腔腔隙。

当外力作用于腹部时，腹腔中的器官和组织易受到损伤。

此外，腹腔腔隙内还包括腹膜和其血管、神经等结构，受损后易引起内脏器官的腹腔内出血和脏层创面感染。

4. 腹腔脏间膜腹腔脏间膜是腹部内脏器官之间的感染脂肪层，受到外伤时易受损，可能导致脏器之间的粘连和炎症。

二、腹部损伤的分类根据外伤力学性质和损伤部位不同，腹部损伤可以分为以下几种类型。

1. 直接损伤指外力直接作用于腹部导致的损伤，如肋骨骨折引起的脏器损伤和腹膜出血等。

2. 间接损伤指外力通过躯干传播至腹部引起的损伤，如汽车事故、跌落等诸多原因。

3. 高能量创伤如枪击、炸弹爆炸等高能量的创伤，可能引起腹腔内多器官的广泛破坏。

4. 低能量创伤如摔倒、碰撞等低能量的创伤，一般引起单一器官的损伤。

三、腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现取决于损伤的部位和严重程度。

一般包括以下特点。

1. 疼痛腹部损伤后患者往往出现剧烈的腹痛，疼痛部位和性质取决于损伤的器官和性质。

2. 腹部肿胀腹部损伤后可出现不同程度的腹部肿胀，轻者仅有轻微胀痛，重者可出现腹水或肠管内容物的外溢。

3. 腹部压痛腹部损伤后患者常出现腹壁肌肉紧张和压痛，严重者可出现剧痛，叩诊或触诊可引起剧痛。

4. 腹部出血严重腹部损伤时可能出现腹部瘀血和深度压痛，临床上表现为腹部症状加重、休克等。

四、腹部损伤的诊断1. 详细询问病史包括外伤前后的情况，疼痛的性质、部位和程度等。

2. 体格检查包括一般情况、腹部外观、腹壁的叩诊、触诊等。

3. 辅助检查主要包括X线片、CT、B超等影像学检查，对腹部器官和腹腔情况进行全面检查。

腹部损伤
临床表现：内出血、腹膜炎
穿透伤诊断：
入口或者出口可能不在腹部而在胸、肩、腰’、臀或者会阴部位
入口、出口与伤道不一定成直线
伤口大小与伤情严重不一定成正比
切线伤虽然未穿透抚摸，不排除内脏损伤可能
实质性脏器损伤：不凝血（腹膜刺激征最弱）
空腔脏器损伤：腹膜刺激征
持续性疼痛，较轻：炎症性
阵发性疼痛，较重：梗阻性
持续性疼痛阵发性加重：炎症梗阻并存（结石继发感染；绞窄性肠梗阻）
闭合性损伤剖腹探查指征：
1.腹痛和腹膜刺激征加重
2.肠蠕动减少，明显腹胀
3.全身情况恶化，口渴烦躁脉率增快体温白细胞计数上升
4.膈下游离气体
5.红细胞计数进行性下降；血压不稳定甚至休克，胃肠出血
6.腹腔穿刺抽出气体不凝血胆汁胃内容物
剖腹探查顺序：
先实质脏器、后探查空腔脏器
先处理出血后穿孔
先处理污染重后处理污染轻
十二指肠破裂
降、水平段常见
X线见腹膜后积气，腹膜后呈花斑状改变并扩展白细胞计数、腹腔淀粉酶显著升高
后腹膜血肿、胆汁、直肠指检捻发音
小肠破裂
结肠破裂——污染最严重
I期肠造瘘，II期吻合。

腹部损伤（包括脾脏外科）（一）临床表现损伤临床表现单纯腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛实质性脏器破裂主要表现内出血；肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤，表现面色苍白脉率加快，严重失血性休克。

除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重左季肋部—脾损伤右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征，伴恶心，呕吐，便血，呕血等胃肠道症状，可有气腹征，稍后可出现全身感染（二）诊断要点与主要辅助诊断方法1.开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤，应注意：（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位。

（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。

（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

2.通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：（1）早期出现休克征象（尤其是出血性休克）。

（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。

（3）明显腹膜刺激征者。

（4）有气腹表现者。

（5）腹部出现移动性浊音者。

（6）有便血、呕血或尿血者。

（7）直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

3.主要辅助诊断方法辅助检查作用诊断性腹穿和腹腔灌洗术比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上X线可观察到膈下积气B超探测某些实质性内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变CT CT影像比B超更为精确（三）处理原则与手术探查指征1.处理原则：已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者——做好紧急手术前准备，力争早期手术合并其他损伤——应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤休克——抗休克同时迅速手术2.手术探查指征（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。

护理学基础知识：有关腹部损伤的知识小结古代战争时期，兵器多为长矛、利剑，穿透力很强，尤其是对于腹部的损伤，很多人都死于腹部脏器的大出血或是感染等。

现如今，腹部损伤仍是外科中常见的急症之一。

生活中引起腹部损伤的原因有很多，比如高处坠落、枪弹、撞击等等。

【分类】临床上把腹部损伤分为开放性损伤和闭合性损伤。

开放性损伤中受损脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等，闭合性损伤中受损脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等，这是我们在学习这部分内容的一个重点，需要大家着重记忆，一般会在单项选择题里出现，其他选项打乱顺序让考生来选择。

【表现】除了开放性和闭合性损伤的分类，我们在学习临床表现的时候是从实质性和空腔脏器损伤的分类来说的。

首先我们先来看一下实质性脏器损伤，腹部实质性脏器损伤包括肝、脾、肾、胰等，这些脏器周围都有丰富的血管，一旦发生损伤，就会有失血的表现，以腹腔内出血为主，患者面色苍白，脉搏增快，甚至发生失血性休克。

该损伤还会有腹痛的表现，但一般不是很明显。

然后我们再来对比着学习一下空腔脏器的损伤，位于腹部的空腔脏器主要有胃肠道、胆管、膀胱等，此类脏器损伤主要表现是弥漫性腹膜炎，患者恶心、呕吐、脉率增快、呼吸急促、甚至因感染加重发生感染性休克，其次还会有剧烈的腹痛和典型的腹膜刺激征。

两个分类都有哪些表现是考生要记住的第二个重点，主要是用于病例分析题的诊断。

为了要确诊疾病，我们在临床上有两个比较重要的辅助检查，B 超检查主要用于诊断实质性脏器的损伤，对于空腔脏器来说，我们首选X线检查，主要是诊断胃肠道破裂有腹腔游离气体的。

这是第三个在重点，在选择题中常考。

本文主要为大家总结了腹部损伤的病因、临床表现和辅助检查，三个重点需要记忆，在单项选择题中常考。

腹部外伤概论分类根据损伤是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通，腹部损伤可分为开放性和闭合性两⼤类开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏损伤），⽆腹膜破损者为⾮穿透伤（可伴内脏损伤）病因开放性损伤中常⻅的受损内脏依次是肝脏、⼩肠、胃、结肠、⼤⾎管闭合性损伤中依次是脾脏、肾脏、⼩肠、肝脏、肠系膜等胰腺、⼗⼆指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发⽣率较低肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）⽐活动的部分更易受损；充盈的空腔脏器⽐空虚时更易破裂临床表现★★★★★胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，⾎液最轻诊断有⽆内脏损伤详细了解受伤史重视观察⽣命体征全⾯⽽有重点的体格检查必要的实验室检查通过检查如发现下列情况之⼀者，应考虑有腹内脏器损伤早期出现休克，尤其是出⾎性休克征象有持续性甚⾄进⾏性加重的腹部疼痛，伴恶⼼、呕吐等消化道症状明显腹膜剌激征⽓腹表现腹部出现移动性浊⾳便⾎、呕⾎或尿⾎直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染⾎何种脏器受到损伤以下各项对于判断何种脏器损伤有⼀定价值有恶⼼、呕吐、便⾎、⽓腹者多为胃肠道损伤，再结合暴⼒打击部位，腹膜剌激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段⼩肠、下段⼩肠或结肠有排尿困难、⾎尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤有肩部牵涉痛者，多提示上腹部脏器损伤，其中以肝和脾破裂为多⻅有下位肋⻣⻣折者，注意肝或脾破裂的可能有⻣盆⻣折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能是否存在多发性损伤诊断困难怎么办辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术X线超声CT诊断性腹腔镜检查其他检查·严重腹内胀⽓，⼤⽉份妊娠，因既往⼿术或炎症造成的腹腔内⼴泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺进⾏严密观察内容每 15 ～ 30 分钟测定⼀次⾎压、脉率和呼吸每 30 分钟检查⼀次腹部体征，注意腹膜剌激征程度和范围的改变每 30 ～60 分钟测定⼀次红细胞数、⾎红蛋⽩和⾎细胞⽐容，了解是否有所下降，并复查⽩细胞数是否上升必要时可重复进⾏珍断性腹腔穿刺或灌洗术、超声等注意不随便搬动伤者，以免加重伤情禁⽤或慎⽤⽌痛剂，以免掩盖伤情暂禁⻝⽔，以免有胃肠道穿孔⽽加重腹腔污染观察期间还应进⾏以下处理积极补充⾎容量，并防治休克应⽤⼴谱抗⽣素以预防或治疗可能存在的腹内感染疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进⾏胃肠减压剖腹探查指征全身情况有恶化趋势，出现⼝渴、烦躁、脉率增快，或体温及⽩细胞计数上升，或红细胞计数进⾏性下降腹痛和腹膜刺激征进⾏性加重或范围扩⼤肠鸣⾳逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆膈下有游离⽓体，肝浊⾳界缩⼩或消失，或者出现移动性浊⾳积极抗休克后病情未⻅好转甚⾄恶化消化道出⾎腹腔穿刺抽出⽓体、不凝⾎、胆汁、胃肠内容物直肠指诊明显解痛处理★★★★★不能沿原创⼝扩⼤后进腹探查胸部有穿透性伤者，⽆论是否有⾎胸或⽓胸，麻醉前都先做病侧胸腔闭式引流，以免在正压呼吸时发⽣危险的张⼒性⽓胸常⻅内脏损伤的特征和处理脾损伤脾是腹腔脏器中最容易受损的器官，是腹部闭合性损伤中最容易受损的器官按病理解剖，脾破裂可分为中央型破裂（破裂位于脾实质深部）、被膜下破裂（破裂位于脾实质周边部分）和真性破裂（破裂累及被膜）三种临床上所⻅的脾破裂，约85%为真性破裂，破裂部位较多⻅于脾上极及膈⾯，有时在裂⼝对应部位有肋⻣⻣折处理脾切除、脾破裂修补、脾⽚移植保守仅适⽤于轻度单纯性脾破裂（Ⅰ、Ⅱ级）切脾并发症OPSI（1%），致病菌为肺炎球菌，多发于＜2岁婴幼⼉，4岁以下⼉童多选择保留脾脏肝损伤右半肝破裂较左半肝为多⻅主要危险是失⾎性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。

腹部损伤－普外科笔记一、概论1)分类1)闭合性－脾脏最多见2)开放性－肝脏最多见●非穿透伤－可半脏器损伤●穿透伤－多伴脏器损失2)临床表现1)实质性脏器●大量出血●严重者休克2)空腔脏器●局限性或弥漫性腹膜刺激征●胃液胰液胆汁刺激强3)诊断1)开放性损伤●鉴别是否为穿透伤2)闭合性损伤●腹内脏器损伤指征●出血型休克●进行性腹痛●腹膜刺激征●气腹●移动浊音阳性●呕血，血尿，便血●直肠指诊波动感或压痛，或出血●判断受损脏器种类●消化道●恶性呕吐便血●结合腹膜刺激征和受伤部位判断●泌尿系统或盆骨骨折等●血尿，排尿困难，疼痛等●上腹脏器－肝、脾●肩部放射痛●下位肋骨骨折3)辅助检查●诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术●x线●积气●十二指肠或结直肠穿孔●右膈升高、肝轮廓消失、右下肋骨骨折●肝破裂●胃右移，横结肠下移，胃大弯压迹●脾破裂●超声检查●观察包膜连续性和积液4)处理1)抢救措施2)抗休克3)腹腔脏器探查●先实质后空腔●先处理出血，后处理穿孔4)按伤情轻重逐一处理二、脏器损伤1)脾1)分类●中央型破裂●被膜下破裂●真性破裂－最多见，约85%2)诊断●脾投射部位损伤●腹腔内出血●腹膜刺激征3)治疗●原则●抢救生命第一，保脾第二●处理●轻度●脾修补●重度●全脾切除术●儿童＜2岁者尽量保留部分脾，以降低OPSI的概率（链球菌感染）2)肝损伤1)腹部损伤中占20%－30%2)右半肝破裂多见3)胆汁溢出－腹膜刺激征4)外伤性胆道出血5)手术治疗●控制出血、清创结扎●肝切除，负压引流3)胰腺损伤1)胰腺投射部位损伤2)明显腹膜刺激征3)淀粉酶阳性4)手术探查胰腺5)胰腺假性囊肿●胰腺损伤3－4周●上腹部包块4)十二指肠损伤1)球部－明显腹膜刺激征2)降部、水平部－无明显症状，易漏诊5)结肠损伤1)液体少，含菌高，腹膜刺激征迟2)少数情况好－一期修补或一期切除吻合3)多数－造口/造瘘－3、4周后关闭瘘口。

第一节腹部损伤概论腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%一1.8%。

分类腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类；开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤)，无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤)；其中投射物有人口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。

闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。

此外，各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施导致的腹部损伤称医源性损伤。

开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确；但如体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难，故闭合性损伤更具有重要的临床意义。

【病因】开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。

无论开放或闭合，都可导致腹部内脏损伤。

常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等；在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。

胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发生率较低。

腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。

它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。

例如：肝、脾组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，受到暴力打击容易导致破裂，尤其是原来已有病理情况者；上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂；肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胧等)比排空者更易破裂。

【临床表现】由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。

一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下痪斑。

内脏如为挫伤，可有腹痛或无明显临床表现。

严重者主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。

模块二腹部损伤腹部损伤是指腹部受到外力或内部因素的影响导致的各种损伤，其类型与程度因受伤原因和损伤部位的不同而有所差异。

腹部损伤严重程度可因个体差异和现场救治情况的不同而影响着伤者的治愈几率。

因此，正确的应急救援措施和专业的医疗救治是非常重要的。

本文将阐述腹部损伤在急救前的评估和基本处理、急救中的注意事项以及初步医疗处理的要点，以帮助您判断和处理腹部损伤的情况。

急救前准备在进行急救前，我们需要首先进行现场的危险评估，并确保现场安全。

如果现场存在危险，应在确保自身安全的前提下远离现场，等待专业急救人员到达。

如果现场安全，我们应该对伤者的伤情进行简单的评估。

评估患者意识与呼吸在处理腹部损伤时，首先需要评估患者的意识状态和呼吸情况，以确保其是否需要进行人工呼吸。

如果患者没有意识或呼吸停止，则需要立即进行CPR（心肺复苏）。

观察伤口出血和疼痛情况腹部损伤会导致伤口出血和疼痛。

在评估患者时，需要留意伤口出血的情况，如伤口较大、深度较深且有动脉喷射等，应迅速处理止血。

同时，还应询问患者关于疼痛的情况，如疼痛程度、伴随的症状等，以更好地了解伤情。

检查腹部伤及伴随损伤在现场评估时，应对腹部进行检查并询问患者关于腹部的情况、伤后的感觉等。

如果触摸到腹部明显肿胀或有明显压痛，应考虑腹部内脏的损伤。

此外，还需要关注伤者的伤情是否伴随着其他身体损伤，以便更全面地评估患者的伤情。

急救中的注意事项在进行急救时，我们需要注意以下事项：监测伤者的生命体征在急救过程中，需要时刻监测伤者的心率和呼吸情况等生命体征，以及意识状态等。

如果患者有生命危险，需要立即进行相应的处理。

安全地转移伤者在现场进行救援时，需要确保安全的转移伤者。

如伤者的状况不适宜现场急救或需要进一步治疗，我们可以选择协助伤者离开现场并迅速前往医院。

精细化处理伤口对于伤口出血较多、破损较大等患者，我们应该进行精细化的处理，例如采用缝合、贴合剂等，以最大程度地减少伤口感染和恢复期间疼痛。