口服降糖药治疗43348 PPT课件

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糖尿病的治疗
• 维持生命 • 缓解症状，改善生活质量
糖尿病的治疗 • 防止微血管和大血管并发症
使血糖正常 使血脂正常 控制血压 戒烟
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口服降糖药对糖尿病治疗的意义
在2型糖尿病人中，仅有15%~30%的病人发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血 糖控制标准。但是，一年后，这部分中多半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基 础上加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90% 以上的病人必须使用口服降糖药。
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胰岛素促泌剂发展历程
磺脲类（SU) 格列奈类
格列美脲
瑞格列奈 那格列奈
非SU胰岛素 促泌剂
格列本脲、格列齐特 格列吡嗪、格列喹酮
第三代SU
20世纪90年代后期开 始用于临床
甲苯磺丁脲 氯磺丙脲
第一代SU
第二代SU
20世纪60年代开 始用于临床
20世纪90年代初期用 于临床
20世纪50年代开 始用于临床
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血管
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a-糖苷酶抑制剂的代表药
阿卡波糖 伏格列波糖
拜糖苹 倍欣、万苏迪、伏利波糖
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作用特点
a-糖苷酶抑制剂
✓ 减轻餐后高血糖 ✓ 单独使用不导致低血糖 ✓ 不增加体重 ✓ 降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险 ✓ 可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展
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用药注意
a-糖苷酶抑制剂
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DPP-IV抑制剂
常用药物
✓ 西格列汀(捷诺维) ✓ 维格列汀 ✓ 沙格列汀
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DPP-IV抑制剂
不良反应

改善葡萄糖刺激后胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰 高血糖素，减缓胃排空
双胍类 (二甲双胍)
增加肌肉组织摄取葡萄糖， 减少肝糖原分解和糖异生
磺脲类
刺激胰岛β细胞分泌胰岛 素增加
格列奈类
刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增 加
噻唑烷二酮
增加骨骼肌摄取葡萄糖，减 少脂肪组织分解
-糖苷酶抑制剂
延缓碳水化合物在肠道的吸收
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噻唑烷二酮类药物的副作用：
➢头痛、乏力、腹泻； ➢与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖； ➢部分患者的体重增加； ➢可加重水肿； ➢可引起贫血和红细胞减少。
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噻唑烷二酮类药物的临床应用要点：
1、可使HbA1c下降1-1.5% 2、噻唑烷二酮类可能增加骨折和心衰的发生风险、膀 胱癌风险增加。
1-2 9
作用持续 时间(小时)
6-10 24-72
16-24 16-24
24 8 16
最大剂量 (mg)
代谢产物
3000 500
30 15 320 180
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弱活性 强活性
无活性 中度活性
无活性 无活性 无活性
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临床应用要点：
1、第一代因不良反应发生率较高，已很少应用。 2、降糖作用的发挥有赖于残存的胰岛β细胞。 3、可使HbAlc降低1%-2%。 4、大部分磺脲类经肝代谢后肾排泄，仅格列喹酮主要经
——减少肥胖患者心血管事件风险及降低死亡率，为一线药物。
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双胍类药物副作用：
常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。
乳酸性酸中毒： ——多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意，造影等相关检查治疗 时应停用1周。 ——服用苯乙双胍的患者相对多见，目前已很少使用。

– 双胍类药物：如二甲双胍 – 胰岛素增敏剂：如吡格列酮
• 葡萄糖苷酶抑制剂类药物
– 如阿卡波糖、伏格列波糖
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口服降糖药适应症 – 经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者
• 2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗
• 用于治疗2型糖尿病
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口服降糖药服用时间
• 第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。 • 双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中 服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。 • 噻唑烷二酮类 （胰岛素增敏剂）：空腹服用，每 日一次。 • 诺和龙：进餐服药，不进餐不服药。
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• 原发性失效 • 继发性失效 口服药失效的分类
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原发口服药失效的诊断标准
• 当饮食治疗和运动治疗不足以控制血糖，开始 使用口服药治疗，并已连续治疗4-6周，而空腹 血糖仍然大于14mmol/L（250mg/dl）
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• 口服药治疗一年以上，血糖控制尚可 • 最近2-3个月内，口服药使用量已达到日最大剂量 继发口服药失效的诊断标准 • 在合理的饮食和运动治疗下 • 空腹血糖大于10mmol/L • 体重没有明显增加 • 没有感染等应激因素
糖尿病口服降糖药治 疗
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• 口服降糖药 – 分类 糖尿病口服降糖药治疗 – 适应症 – 调整 • 诺和龙 • 磺脲类药物 • 双胍类药物 • 胰岛素增敏剂 – 服用时间
• 葡萄糖苷酶抑制剂
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• 促胰岛素分泌剂
口服降糖药分类
– 磺脲类药物：如优降糖 – 非磺脲类药物：如诺和龙
• 胰岛素增敏剂类药物
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• 1型糖尿病患者
不宜应用磺脲类药物的患者 • 需要接受大手术的糖尿病患者
• 处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者

吡格列酮（艾汀、瑞彤）：是作用最强的胰岛素增敏剂，可以 明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感 性，延缓或防止其向２型糖尿病转变。
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DPP-4抑制剂
作用机制：新型降糖药物：二肽基肽酶-4，抑制内源性肠促胰岛激素降解以增加胰岛 素水平。
磷酸西格列汀（捷诺维） 适应症：2型糖尿病（单独用药或联合二甲双胍、噻唑烷二酮类使用）。 • 规格：100mg/片、50mg/片、25mg/片 • 用法用量：口服，每日1次，每次100mg。 • 不良反应：鼻塞或流涕，咽喉痛、上呼吸道感染和头痛。
α-糖苷酶抑制剂
• 作用机制：竞争性抑制-糖苷酶，减少肠道对葡萄糖的吸收。 • 适应症：治疗空腹、餐后血糖均较高的患者，空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高为主的糖尿病患
者，是单独使用的最佳适应证 。 • 副作用：腹胀、腹泻、腹痛、排气增多。
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常用制剂
• 阿卡波糖（拜糖苹、卡博平）：改善餐后血糖，单独使用不引 起低血糖，也不影响体重。要注意的是，使用拜糖苹的病人发 生低血糖时必须用葡萄糖口服，而不能用蔗糖或其他含糖量高 的碳水化合物。
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联合用药1
• 1、磺脲类与双胍类联合：一般原则:肥胖者首 选双胍类药物，非肥胖者可选用磺脲类药物。 举例：二甲双胍+优降糖，二甲双胍+达美康， 最常用，但容易低血糖，要控制好磺脲类用量。
• 2、磺脲类与α-葡萄糖苷酶抑制剂联合：当用 磺脲类药物血糖控制不满意或仅餐后血糖高时， 加用α-葡萄糖苷酶抑制剂，可使餐后血糖下降， 两者联用可改善胰岛B细胞的功能。举例：拜糖 平+优降糖
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口服降糖药的分类

噻唑烷二酮类(TZD)的作用机制
PPAR激动剂
属于核受体转录因子家族 与RXR合成二聚体 增加对胰岛素的反应
• 增加葡萄糖摄取 • 降低脂肪酸释放
蛋白合成 PPAR 基因转录 mRNA
RXR 调节基因转录以调控脂代谢； 与脂肪细胞分化及线粒体产 生有关，与糖尿病，肥胖， 高血压及炎症有关
噻唑烷二酮类：生物效应
– 促进胰岛素分泌剂（磺脲类、非磺脲类） – 胰外降糖作用为主的药物（双胍类） – 延缓肠道内碳水化合物吸收的药物（α -糖酐 酶抑制剂) – 改善胰岛素抵抗的药物(噻唑烷二酮类) – 二肽基肽酶-4 （DPP-4）抑制剂
噻唑烷二酮增敏剂类（thiazolidinediones ）
• 胰岛素增敏剂 • 通过激活存在于肝脏、肌肉、脂肪组织中的PPARγ 受 体来提高胰岛素的敏感性 • 改善ß细胞功能 • 单药或联合其他药物治疗，低血糖风险小 • 对高密度脂蛋白及游离脂肪酸有益
水钠潴留
水肿和体重增加
加重心衰风险
性钠运转通道
与胰岛素联合应用可能加重 水钠潴留！
• • • • •
水肿患者慎用 心衰NYHA分级Ⅰ和Ⅱ级密切监测 有心衰危险的患者密切监测 心功能NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用2 心衰及其他心血管疾病慎用3
口服降糖药无法避免的继发失效
0 -1
年 度 损 失 （ %yr ）
0.5-0.8
不等 0.5-1.0 0.5-0.8
– 促进胰岛素分泌剂（磺脲类、非磺脲类） – 胰外降糖作用为主的药物（双胍类） – 延缓肠道内碳水化合物吸收的药物（α -糖酐 酶抑制剂) – 改善胰岛素抵抗的药物(噻唑烷二酮类) – 二肽基肽酶-4 （DPP-4）抑制剂
胰岛素促泌剂发展历程

糖尿病口服降糖药物治疗
促泌剂↑
胰岛β细胞
分泌
胰岛素↑↑
促进
肾脏或肝脏功能不全 年纪较大
低血糖
磺脲类药物不良反应 —— 低血糖
营养不良 身体状态有改变患者 肾上腺功能减退症 垂体功能减退症患者 不按时用餐
血糖下降
慎用促泌剂
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糖尿病口服降糖药物治疗
磺脲类药物其他的不良反应
过敏反应—药疹（不常见，较轻） 血液学异常: 溶血性贫血，血小板减少， 粒细胞缺乏 肝功能异常（偶见） 体重增加
其中最多见的为2型糖尿病, 占90%以上
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糖尿病口服降糖药物治疗
2型糖尿病的病理生理
高血糖
肝脏
胰岛素不足
糖输出过多
胰岛素抵抗 (葡萄糖摄取减少)
胰腺
肌肉和脂肪
过多胰高糖素
胰岛
胰岛素减少
胰岛素减少
α细胞 产生过多胰高糖素
β细胞 产生胰岛素减少
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糖尿病口服降糖药物治疗
遗传 因素
环境 因素
胰岛素受体或 受体后缺陷
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糖尿病口服降糖药物治疗
二甲双胍
乳酸性酸中毒是严重不良反应 胃肠道反应最常见 血管内造影前后48小时暂停服用 严重肝功能不全患者禁用 严重肾功能不全患者禁用 严重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用
小结
*
糖尿病口服降糖药物治疗
（三）降糖药物解析
双胍类 胰岛素促分泌剂 磺脲类 格列奈类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 肠促胰素
非创伤性截肢首要因素 （15–40倍）
N Engl J Med.2010 Jun 24;362(25):2433.
危害严重:中国第3位致死性疾病
患病率高:9.7%

前言
•
糖尿病是一种全身性、慢性疾病，其主要特点是高血糖和出
现尿糖，主要临床表现为多饮、多尿、多食、体重减轻、全身无
力，并且容易发生各种急慢性并发症。由于到目前为止，糖尿病
的病因和发病机理还不完全清楚，所以还缺乏根治的方法，不过
大家不要灰心，尽管糖尿病不能根治，但可以控制。通过控制高
血糖，纠正代谢紊乱，可以防止或推迟糖尿病并发症的发生和发
目前临床常用磺脲类药物：
（3）格列吡嗪：
降糖作用比较温和。商品名：美吡哒，利糖妥。 5mg/片，1/2—6片/天，1—3次/天。迪沙2.5 mg/ 片，1-12片/天，1-3次/天。瑞易宁，秦苏,长效控 释片，5 mg/片，1-2片/天，1-2次/天。
（4）格列齐特：
第二代磺脲类药物，降糖作用温和，毒副作用 少。商品名：达美康，80mg/片，1—3片/天，1— 3次/天。
• 3）＋双胍类或噻唑烷二酮类
• 4）＋葡萄糖苷酶抑制剂
•
如仍不能满意控制，应改用胰岛素
治疗，这类病人应用胰岛素不宜太迟。
肥胖的2型糖尿病病人
• 1）严格的饮食治疗＋适当的运动疗法
• 2）首选双胍类药物或／和噻唑烷二酮类
• 3）＋磺脲类药物或苯甲酸衍生物
• 4）＋葡萄糖苷酶抑制剂。
•
如仍达不到满意控制，可改用胰岛
临床常用苯甲酸衍生物
瑞格列萘 商品名：诺和龙，孚来迪 剂型：0.5mg、1.0mg、2.0mg/片 0.5－4mg/次，3－4次/天，最大剂量16
mg/天。
（二）双胍类药物
作用
• 1 主要促进肝脏、肌肉等外周组织摄取和利 • 用葡萄糖，改善周围组织对胰岛素的敏感 • 性。 • 2 促进无氧糖酵解。 • 3 抑制肝糖原分解。 • 4 抑制葡萄糖异生（非糖物质转化为葡萄

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症状改善情况
口服降糖药应能改善糖尿病患者的多饮、多尿、多食等症状，提高生活
质量。
安全性评价
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不良反应发生率
口服降糖药应具有较低的 不良反应发生率，保证用 药安全。
肝肾功能影响
口服降糖药应不影响肝肾 功能，避免对肝肾造成损 害。
心血管安全性
对于心血管疾病高危的糖 尿病患者，口服降糖药应 具有较好的心血管安全性 。
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口服降糖药的种类与作用机制
磺酰脲类药物
总结词
促进胰岛素分泌
详细描述
磺酰脲类药物通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素，降低血糖水平。这类药物适用于 胰岛功能尚存的2型糖尿病患者。
非磺酰脲促胰岛素分泌剂
总结词
快速、短效的胰岛素促泌剂
详细描述
非磺酰脲促胰岛素分泌剂起效快，促进胰岛素快速释放，降低血糖。但可能导致 低血糖和心血管事件风险增加。
对于2型糖尿病病程较长、胰岛功能 部分受损的患者，口服降糖药可以作 为一线治疗药物。
对于妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠 的患者，口服降糖药可以作为一线治 疗药物，但需在医生的建议和指导下 使用。
禁忌症
对于1型糖尿病患者，口服降糖 药不是一线治疗药物，因为其 胰岛功能完全受损，无法分泌 胰岛素。
对于糖尿病酮症酸中毒、高渗 高血糖综合征等急性并发症的 患者，口服降糖药不是首选治 疗药物，应立即就医并接受紧
患者在服用口服降糖药期间，应注意观察不良反应，如出现低血糖、过敏反应等症 状时，应及时就医。
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口服降糖药的疗效与安全性评 价
疗效评价
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血糖控制效果
口服降糖药应能有效降低血糖水平，控制病情发展。