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呼吸系统疾病康复——以循证为基础的康复治疗方案建议中国康复医学杂志1999年第14卷第4期周士枋关键词：慢性呼吸系统疾病康复循证医学慢性呼吸系统疾病已成为目前颇受重视的高患病率、高致残率和高死亡率的重要疾病，其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)又最为多见。
近半个世纪以来，在临床实践中逐步形成了呼吸系统疾病康复方案的重要内容。
本文将根据多年来国内外的大量有关研究资料，根据循证医学(evidence-based medicine)的基本观念，以循证所得的等级(state of evidence)为基础，将肺康复的有关方法推荐于康复临床。
1 COPD的流行病学资料COPD都从上呼吸道炎症发展而来，尤以慢性支气管炎的影响最大。
据统计，约有80%的肺气肿患者是由慢性支气管炎发展而来，据1992年中国普查的部分统计资料，COPD的发病率为3.2%，发病率随年龄增高，至50岁以上可高达15%左右。
一旦形成肺气肿，极易发展成肺心病，其病死率可高达10%～15%。
据美国有关资料，COPD在白种成年人群的发病率：男性为4%～6%，女性为1%～3%；在超过55岁人群中，发病率为10%～15%。
近年来的统计表明，COPD的男性发病率稳中有降，在女性中则略有增高。
有报导1993年美国患有慢性支气管炎者1400万，肺气肿患者200万。
由于COPD 严重限制了肺及胸廓的顺应性，最终导致心脏功能损害，稍动即出现气短、气促，使活动能力明显下降，约有20%患者不能起床，严重降低了生活质量。
中国政府于1993年将呼吸系统疾病纳入重点防治病种之一。
2 循证医学的发展80年代以来临床医学模式发生了根本性转变，即由经验为基础的临床医疗模式向以证据为基础的医疗模式(即循证医学)转变。
以经验为基础的诊疗模式是以医师的临床经验为主要依据，观察终点指标不一定以满意为终点，例如对高血压患者进行治疗，只考虑到血压的下降，并以降至某一标准以下即认为具有了疗效，却并不考虑其长期效果和死亡率。
循证医学名词解释循证医学(evidence-based medicine， ebm)是以“临床和试验证据”为基础，通过系统的、规范化的循证决策程序对疾病的诊断和治疗做出有根据的推理性判断。
循证医学不仅包括对传统经典医学的继承和发展，也包括现代生物学技术革命对传统医学的冲击和挑战。
1.循证医学的起源及发展循证医学(evidence-based medicine，ebm)最早由美国流行病学家marshall于1981年在其专著《evidence-based medicine》中首次提出，现已广泛应用于医学领域。
ebm产生的背景，就是随着全球医疗卫生事业的迅速发展，当前的医学实践证明，药物治疗是医疗服务中极其重要的部分，但许多药物在临床使用时并没有达到其预期的效果。
医学界需要回答的问题之一就是：为什么同样的药物有些患者有效而另一些患者却无效？许多证据表明，其中一个很重要的原因在于药物治疗失败后患者所采取的治疗方法是否正确？ ebm正是针对这种情况，将临床医师和科研工作者集中到一起，共同探讨药物治疗失败的原因和寻找更有效的治疗措施。
证据(evidence)是指可用于确定或预测证据的资料。
临床试验证据是在大型的试验设计下收集来自临床样本的证据，能够最准确地反映临床试验设计中关注的目标。
临床研究和证据需要具有较高的质量，而且要符合严格的评价标准。
这些试验必须按照随机化原则分配到单位容量的病例群体中，因此临床研究能够揭示出重要的差异性信息，证明用于治疗的药物的效果是有临床意义的。
临床试验的证据应该能够让病人对疗效和安全性有可靠的信心。
2.2循证医学的基本特征(1)以病人为中心(2)临床决策必须结合科研的最新进展(3)建立在理论与实践相结合的基础上(4)强调信息交流(5)强调标准化和知识管理，主要通过伦理委员会批准或注册;对于诊断和治疗性研究则需要监管部门颁发许可证。
(2)适用范围证据分析与决策是临床科学中极为重要的组成部分，适用于各种类型的研究，但临床研究和其他研究都不能替代个人专家的判断。
循证医学基础知识一、循证医学定义循证医学（Evidence—based Medicine,EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。
其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据;任何临床的诊治决策,必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
这是David Sackett 教授对于循证医学的定义.这句话定义了临床医学的新模式,强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体.医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。
其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量.二、循证医学基本思想任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南,都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（RCT）的研究成果，以及对这些研究的Meta分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展,对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
四、循证医学的起源与发展希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta—分析的雏形;1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（RCT),肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta—分析概念,即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta—分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法;1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心,旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策;1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。
中医与西医循证医学的不同应用随着医学的发展，中医和西医在治疗方法和理论基础上存在一定的区别。
循证医学是一种以循证实践为基础的医学方法，它在中医和西医中有着不同的应用。
一、中医循证医学的应用中医循证医学的核心理念是根据中医经典，结合现代医学研究，进行规范化的临床实践与研究。
中医循证医学注重整体观念，强调辨证论治，主张因人而异的个体化治疗。
中医循证医学广泛运用于中医药防治实践以及中医药学科研领域，并得到国内外学术界的广泛认可。
在临床实践中，中医循证医学常常运用中医经典文献作为依据，通过分析病情和辨证，选择相应的中草药、针灸、艾灸、推拿等中医治疗方法。
它强调患者的整体状态和个体化差异，并注重治疗过程中出现的反应和反馈。
中医循证医学要求医生具备扎实的中医理论基础和宽广的医学知识，同时注重实践经验的积累和传承。
此外，中医循证医学在中医药研究领域也有广泛应用。
通过对中草药的药理学研究、中医经典的解读以及中医诊疗规范的制定，为中医药的发展和推广做出了重要贡献。
二、西医循证医学的应用西医循证医学源于现代医学发展的需要，它以临床实践中的循证实践为基础，强调科学研究的严格性和规范性。
西医循证医学衍生出了一系列的指南和标准化治疗方案，旨在提供更为准确和可复制的治疗方法。
在临床实践中，西医循证医学重视大样本随机对照试验的研究设计和结果分析，倡导依据临床实验和系统评价的证据来指导临床决策。
西医循证医学采用量化的疾病评估标准和治疗指南，帮助医生进行治疗方案的选择和判断疗效。
此外，西医循证医学在药物研发和治疗策略上也发挥着重要作用。
通过多中心临床试验和药物安全性考察，为西药的研发和上市提供科学依据。
西医循证医学注重医学科研的证据评价和应用，为医学的发展提供了重要的思路和方法。
总结起来，中医循证医学和西医循证医学在应用上存在一定的差异。
中医强调整体观念和个体化治疗，注重中医经典的应用和医生的实践经验。
西医则注重大样本研究和证据评价，强调药物治疗的标准化和可复制性。
循证医学的概念循证医学（Evidence-Based Medicine，简称EBM）是指在临床实践中，根据最新的可靠的医学证据，结合医生自身的经验和患者的价值观，为患者提供最优的诊疗方案。
循证医学是一种全球性的医学风潮，旨在提高医疗质量、提高医疗水平、降低医疗费用、提高患者满意度。
循证医学起源于上世纪70年代，当时医学突破性的发展，但医学的应用存在着一些问题。
比如，不少医护人员基于经验而非证据，选择治疗方案的可信度不高，且很难评估治疗效果。
另外，一些医学研究到了一定的阶段，但并不会得到推广和使用，包括一些有效的治疗方法被忽略或遗忘。
因此，人们提出了循证医学的概念，旨在促进医学实践的有效性和科学性，并为医生提供更好的治疗选择。
循证医学的基本原则是：在诊疗中，应选择那些被充分验证且意义明确的治疗方法和药物。
这些证据应基于大规模的随机对照试验和系统回顾。
这些试验和信息源会被专业的机构，如Cochrane协作组织、BMJ证据中心等机构进行收集和分析。
获取到了临床效果最好、安全性最好的证据，能够制定出更科学的治疗方案，提高患者的治愈率和生活品质，同时节约医疗成本，避免不必要的医疗服务和医疗风险。
对于医护人员，循证医学能够提供全面、经验和证据的支持。
加强了医护人员的专业知识、提高了诊断和治疗效果、降低了不必要的医疗服务、减少了医疗风险，从而使患者获得更好的医疗护理。
总之，循证医学的发展标志着医疗实践的发展；因此，更多的学者应该积极参与、支持和推广循证医学，在此基础上，让医学进一步演化，同时给更多的患者提供更好的医疗服务，提高人民群众生活质量。
循证医学与医学的科学发展观摘 要现代生命科学技术的飞速发展为临床医学从经验医学向科学医学的发展提供了可能。
循证医学的核心理念是开发利用最佳证据用以指导临床医疗实践.为了能更好地进行循证医学实践，有必要对其所包含的原理进行探讨.关键词循证医学科学循证医学（evideｎce baseｄmedicine,EBM)是近十年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，目前十分活跃，当前正在强劲推动着全球医学从经验医学模式转向循证医学模式，广泛应用于许多学科。
从哲学高度来考察循证医学的科学实质、理论体系及其实践意义，不仅有助于深入认识和理解循证医学这一新的观念和理论,也将进一步推动循证医学在医学实践中的广泛应用，对提高我国医疗卫生和科研水平具有重要意义.为了能更好地进行循证医学实践,有必要对其所包含的哲学原理进行探讨.1 循证医学是医学科学发展的必然产物[1］1.１循证医学知识介绍循证医学内容广泛，从根本上讲，它不是一门独立的科学，而是一种有关医学研究、实践和卫生管理的一种科学方法。
1。
1．1循证医学定义循证医学，一种被称为新世纪的临床医学，兴起于20世纪末期,已逐步为广大有医学良知和时代责任感的人所理解、接受和实践。
“慎重、明智、准确地应用当前所能获得的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业经验、考虑病人的价值和愿望,将三者完美的结合制定出病人的治疗措施是其核心理念.在希波克拉底时代,受医学信息交流的限制，个人之“所知”终归有限，而在全球网络化的今天,医生可以“不出门而知天下事”，获得最佳的临床医学实践的依据，可以讲，我们可以做到尽“医学之所知、所能"而“为病家谋利益".１．1．2 循证医学的证据循证医学的基础，是最佳证据的获得.其证据来源包括.有质控的数据和被普遍承认的有效模型;明确的试验终点；来自对经筛选病人的随机对照试验所得的患病率和病死率；评价治疗措施对整个人群中而并非选择病人的危险／效益比的预后研究；通过严格的Ｍeta分析(又称荟萃分析)、决策分析、成本．效益分析而对证据原文献进行系统评价 ，由于其试验结果直接来自临床,因而其临床推广的可靠性大得多。
什么就是循证医学循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循循证医学证医学定义为:“慎重、准确与明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。
根据这一定义,循证医学要求临床医师认真、明确与合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理,作出准确的诊断,选择最佳的治疗方法,争取最好的效果与预后。
最近,Sackett教授本人修正了循证医学的定义,使之更为全面,更令人信服。
循证医学的最新定义为:“慎重、准确与明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能与长期临床经验,考虑患者的价值观与意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案”。
显然,现代循证医学要求临床医师既要努力寻找与获取最佳的研究证据,又要结合个人的专业知识包括疾病发生与演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验,结合她人(包括专家)的意见与研究结果;既要遵循医疗实践的规律与需要,又要根据“病人至上”的原则,尊重患者的个人意愿与实际可能性,尔后再作出诊断与治疗上的决策。
循证医学的核心思想就是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况与意愿三者相结合。
循证医学的基本特征l.将最佳临床证据、熟练的临床经验与患者的具体情况这三大要素循证医学紧密结合在一起寻找与收集最佳临床证据旨在得到更敏感与更可靠的诊断方法,更有效与更安全的治疗方案,力争使患者获得最佳治疗结果。
掌握熟练的临床经验旨在能够识别与采用那些最好的证据,能够迅速对患者状况作出准确与恰当的分析与评价。
考虑到患者的具体情况,要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度,设身处地地为患者着想,并真诚地尊重患者自己的选择。
只有将这三大要素密切结合,临床医师与患者才能在医疗上取得共识,相互理解,互相信任,从而达到最佳的治疗效果。
2.重视确凿的临床证据这就是与传统医学截然不同的。
传统医学主要根据个人的临床经验,遵从上级或高年资医师的意见,参考来自教科书与医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。
循证医学_试题（完整有答案）⼀、名词解释1．循证医学2．系统评价3．Meta分析4．发表偏倚5．失效安全数6．敏感性分析⼆、单选题1．循证医学就是A．系统评价B．Meta分析C．临床流⾏病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病⼈价值的有机结合2．循证医学实践的核⼼是A．素质良好的临床医⽣B．最佳的研究证据C．临床流⾏病学基本⽅法和知识D．患者的参与和合作E．必要的医疗环境和条件3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为A．单个的⼤样本随机对照试验B．队列研究C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的⼤样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见4．Meta分析在合并各个独⽴研究结果前应进⾏A．相关性检验B．异质性检验C．回归分析D．图⽰研究E．标准化5．异质性检验的⽬的是A．评价研究结果的不⼀致性B．检查各个独⽴研究的结果是否具有⼀致性（可合并性）C．评价⼀定假设条件下所获效应合并值的稳定性D．增加统计学检验效能E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数6．发表偏倚是指A．有“统计学意义”的研究结果较“⽆统计学意义”和⽆效的研究结果被报告和发表的可能性更⼤B．世界上⼏个主要的医学⽂献检索库绝⼤部分来⾃发达国家，发展中国家⽐例很⼩C．研究者往往根据需要⾃定⼀个纳⼊标准来决定某些研究的纳⼊与否D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响⽽引⼊的偏倚E．只检索了某种语⾔的⽂献资料7．失效安全数主要⽤来估计A．⽂献库偏倚B．发表偏倚C．纳⼊标准偏倚D．筛选者偏倚E．英语偏倚8．失效安全数越⼤，说明A．Meta分析的各个独⽴研究的同质性越好B．Meta分析的各个独⽴研究的同质性越差C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越⼩D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越⼤E．Meta分析的结果可靠性越差9．如果漏⽃图呈明显的不对称，说明A．Meta分析统计学检验效能不够B．Meta分析的各个独⽴研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的结果更为可靠10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括A．对各独⽴研究结果进⾏异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B．对各独⽴研究结果进⾏异质性检验和计算失效安全数C．计算各独⽴研究的效应⼤⼩后按Mental-Haenszel法进⾏合并分析D．计算各独⽴研究的效应⼤⼩和合并后的综合效应E．对各独⽴研究结果进⾏异质性检验和Mental-Haenszel分层分析11．Meta分析中敏感性分析主要⽤于A．控制偏倚B．检查偏倚C．评价偏倚的⼤⼩D．计算偏倚的⼤⼩E．校正偏倚12．下列说法错误的是A．循证医学实践得到的最佳证据在⽤于具体病⼈的时候具有特殊性，必须因⼈⽽异B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟⼀强调的是证据C．循证医学不等于Meta分析D．循证医学实践不⼀定会降低医疗费⽤E．循证医学实践得到的证据并⾮⼀成不变三、多选题1．下列说法正确的是A．循证医学实践的第⼀步是全⾯收集证据B．循证医学的核⼼是医师的良好技能C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略D．循证医学注重后效评价，⽌于⾄善E．循证医学不能解决所有的临床问题2．下列说法错误的是A．循证医学不否定医师个⼈经验，但绝不盲从经验B．循证医学实践可以解决所有的临床问题C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部D．实施循证医学意味着医⽣要结合当前最好的研究证据、临床经验和病⼈的意见E．当⾼质量的研究证据不存在时，前⼈或个⼈的实践经验可能是⽬前最好的证据3．循证医学发展的背景包括A．按传统⽅法解决临床问题有⼀定局限B．繁忙的临床⼯作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐⽭盾C．⽇益尖锐的卫⽣经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求D．临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视E．市场经济的冲击，使⼀些医⽣因追求商业利益⽽热衷于可能没有验证也没有结果的治疗4．Meta分析的⽬的是A．增加检验效能B．定量估计研究效应的平均⽔平C．评价研究结果的不⼀致性D．寻找新的假说和研究思路E．估计偏倚⼤⼩5．进⾏Meta分析时，如果纳⼊和排除标准制定过严，那么A．各独⽴研究的同质性很好B．符合要求的⽂献很多C．可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均⽔平的意义D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性E．没有影响6．下列说法错误的是A．Meta分析是⼀种观察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的⽬的是⽐较和综合多个同类研究的结果D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠E．Meta分析结果的真实性与各个独⽴研究的质量没有关系7．下列说法正确的是A．Meta分析是⼀种观察性研究B．Meta分析⼀般不对各独⽴研究中的每个观察对象的原始数据进⾏分析C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义D．Meta分析的结论推⼴时应注意分析⼲预对象特征、⼲预场所、⼲预措施以及依从性等⽅⾯的差异E．Meta分析可能得不出明确的结论四、简答题1．循证医学的基础是什么?2．循证医学实践的⽬的是什么?3．循证医学实践的基本步骤有哪些?4．证据的质量如何分级?5．循证医学如何评价证据是否最佳?6．Meta分析的⽬的是什么?7．进⾏Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步骤是什么?9．研究证据的来源有哪些?五、论述题1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
