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将术中货术后可能出现的并发症、手术风险向患者或家属说明：
1.局麻不能耐受，终止手术或改为泉水麻醉转开放手术。
2.消融结节在6-12月甚至更长时间逐渐吸收、或者吸收不完全需要再次射频消融治疗或
手术治疗。
3.术中颈部血管损伤，造成术中大出血、休克危及生命，可能需改为全麻下开放手术。
4.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难，严重者永久性功能丧失甚至需终身依赖
气管造瘘。
5.术中损伤后上神经，术后饮水呛咳。
6.术中、术后出现不同程度的疼痛；术中皮肤灼伤、破溃。
7.术中损伤气管、食管，致术后气管瘘、食管瘘。
8.术中、术后并发心脑血管意外。
9.术后复发、转移需再次手术。
10.术后可能出现暂时或永久性甲状腺功能减退，需要暂时或终身服药治疗。
11.术后可能出现暂时性或永久性甲状腺功能减退，致低钙抽搐、手脚麻木、神经精神症状，
需长期服药治疗。
12.现有的常用术前检查未能发现的合并疾病，如冠心病、心梗、脑动脉瘤、腹主动脉瘤等
情况，术后可能出现心脑血管等意外情况。
13.国内外穿刺病理均存在一定局限性，有假阴性情况，有发生漏诊或误诊的风险，请患者
或家属慎重考虑。
14.其他意外情况。
医院申明：
医生将严格按照规章制度及技术操作规范进行手术，但由于个体差异及机体的复杂性，不能保证百分之百成功，以上情况有时不能避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡；医院会尽力救治，但后果要自负。
如果不同意手术，医院会尊重患者或家属意见。
云南省第二人民医院甲状腺功能亢进症入院沟通及诊疗知情同意书姓名: 科室：内分泌床号：住院号：疾病介绍和治疗建议（伴，患有甲状腺功能亢进及（并发症）医生已告知我发病），需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。
根据我的病情拟实施的医疗方案名称：1）拟实施的检查方案：（）一般常规化验检查：血常规；尿常规；便常规＋潜血；生化检查；电解质；血沉；凝血1 。
；抗超；乙肝两对半检查；抗-HCV-HIV分析；胸片；心电图；腹部B；SPECTB超；甲状腺）甲状腺疾病相关检查（选做）：甲状腺功能和相关抗体检测；甲状腺2甲状腺吸碘率；眼底照像；心电和心率变异监测；心脏彩超、左心功能测定、室壁运动分析；。
指端毛细血管血糖监测；骨密度和骨代谢指标测定；甲状腺相关眼病眼科检查；眼眶CT以中国甲状腺疾病诊治指南为依据，拟实施的甲状腺功能亢进症及相关并发症治疗措施：2）（，选择抗甲状腺药物、遵循个体化原则，医生会根据每个患者的具体情况（住院后的检查结果）治疗、或手术治疗。
放射性碘131一、饮食治疗：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。
过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性。
甲亢患者应当食用无碘食盐，忌食用含碘丰富的食物、药物。
如：海带、紫菜、海鱼等海产品；海藻、昆布、华素片、胺碘酮片等药物；不应暴饮暴食及剧烈运动，应多休息，以免加重病情，甚至诱发甲亢危象或甲状腺毒症性周期性瘫痪。
）治疗：2 3大类，根据病情拟行（ 1）或（二、目前主要治疗方法主要有年，安全。
但需每月按时抗甲状腺药物治疗：该方案需按时口服抗甲状腺药物治疗2-31.复诊，抽血查甲状腺功能，不能擅自停药，与医生配合，根据病情调整剂量，否则难以治愈，治疗。
治疗过程中可能出现粒细胞131有一部分病人会复发，需再治疗2-3年或转为放射性碘减少、缺乏；皮疹；肝功能损，药物性甲减伤等，停药可消失。
溶液一次即可治愈，131131治疗：该方案方便，疗程短，只需服用放射性碘2.放射性碘但有可能发生甲状腺功能减退，甚至永久性甲减，需要甲状腺激素终身替代治疗，在行放射性极少数患者会可能发生放射性甲状腺炎，个别患者可能诱发甲亢危象，131治疗后7-10天，碘次治疗。
姓名：孙远文科室：外一科床号：31 住院号：201302921手术同意书病人姓名：孙远文性别：女年龄：65岁：术前诊断：甲状腺包块：腺瘤？囊肿？拟行手术名称：甲状腺包块切除术拟行手术时间：2013-04-18手术目的：治疗医务人员在实施手术时、术中、术后可能会出现以下风险及并发症（麻醉风险及并发症另有告知书）：1、麻醉意外危及生命安全，呼吸心跳骤停、猝死。
2、术中大出血危及生命安全，损伤临近组织、器官造成严重后果。
3、麻醉意外危及生命安全，呼吸心跳骤停、骤死。
4、术中损伤喉返神经，造成术后喉头水肿，声音嘶哑，窒息死亡。
5、术中损伤副神经、颈中神经、臂丛神经、膈神经造成严重后果。
6、术中损伤喉上神经，造成饮水呛咳、语音低沉。
7、术中损伤甲状旁腺，术后长期抽搐。
8、术后气管塌陷、血肿压迫器官造成窒息死亡。
9、不能完全切除病变组织。
10、术后发生甲亢危象、死亡。
11、术后局部病变转移、复发。
12、术后伤口感染，经久不愈；切口疤痕，影响美容。
13、术中、术后诱发高血压危象，致脑血管意外死亡等。
14、术后根据呼吸情况，可能急行气管切开抢救。
15、术中、术后癫痫复发，重则死亡。
16、术中、术后可能输血。
因输血有其它副作用。
17、其它目前难以意料的不良后果。
医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。
上述风险及并发症，医师已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。
病人签名：代理人签名：与病人关系：医师签名：2013年4月17日。
甲状腺穿刺抽吸细胞学检查知情同意书
姓名性别年龄
科室 ID号
患者目前初步考虑为
为了明确诊断，需实施超声引导下甲状腺穿刺抽吸术，术中及术后可能发生：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。
2.局部药过敏，药物毒性反应。
3.穿刺部位局部血肿、皮下气肿导致压迫气管、窒息等。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡。
6.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能。
7.穿刺失败。
8.在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果。
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。
本人已经明白并且同意医师进行甲状腺穿刺抽吸术检查。
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
岑巩县协和医院甲状腺手术知情同意书患者姓名：游本莲性别：女年龄：67岁病历号：2016043416疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有颈部肿块：1：双侧多发性甲状腺囊肿？2：甲状腺瘤3：其他？，需要在颈从麻醉下进行双侧甲状腺囊肿切除术手术。
□结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。
甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。
主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。
结节数目及大小不等，一般为多发性结节。
较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。
结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。
如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。
□甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。
按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。
以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。
肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛。
胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。
如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。
□甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。
多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。
局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。
待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。
结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发囊内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%～20%），均应尽早手术。
甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。
对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 _______________________________【拟行手术指征及禁忌症】甲状腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大加重症状。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.传统开放甲状腺术式--切口长，术中上极处理及甲状旁腺、喉返神经等辨识有不足。
2.腔镜辅助甲状腺术式--切口小，并镜下可弥补肉眼不足，帮助清晰辨识血管神经、甲状旁腺等，但花费较高。
【建议拟行手术名称】 _______________________________ 【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】颈部【拟行手术日期】[签名日期]【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
#医院名称#乳腺包块微创旋切手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我的乳患有，需要在麻醉下行乳包块微创旋切手术。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致神经，血管、淋巴管、乳管及腺体的损伤，引起相应感觉障碍、出血、淋巴漏、乳瘘、导管扩张等，严重者可危及生命；4)乳腺包块若贴近乳腺皮肤，术中在切除包块时有切穿皮肤可能；若患者包块靠近胸壁，术中在切除包块时有胸壁肌肉损伤，甚至血气胸可能；若患者包块靠近乳头，术中在切除包块时有损伤乳腺导管，导致术后哺乳困难；5)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如术中“快速”活检结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；6)若包块较大、较硬、双侧乳腺包块、或多发包块而术前怀疑有恶性肿瘤可能者，术中需多把旋切刀头可能；7)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；8)术中因病情需要可能行术中“快速”活检，由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”活检与术后病检结果有时会不一致，或“快速”活检不能确诊，更准确的病理诊断还是有赖于术后常规病检，有时可能需要行二次手术；9)术后病检结果与术前活检或临床诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案；10)术后伤口渗血、出血、积液、坏死、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需置管引流、手术清创、二次缝合或植皮术等；11)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称、凹陷、瘢痕、色素沉着等；12)术后对侧乳腺或患侧其余腺体出现同样病变或发生其他病变；13)如改行根治手术，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢水肿或功能锻炼差导致功能障碍、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；14)如术中术后确诊为乳腺癌，可出现术中不能切净病灶、肿瘤细胞脱落及目前尚不能明确检测出的微转移，致术后复发或远处转移；术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；15)术后应激性溃疡，导致消化道出血表现，严重者死亡；16)术后因不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；17)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；18)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；19)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；20)其它目前无法预计的风险和并发症。
