药品质量事故报告单

质量事故反思心得体会篇一几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。

对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得QA清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。

我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。

但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。

事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。

这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把GMP文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，GMP执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。

这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。

因此，GMP管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。

在此，我想提醒同行们，在实施GMP过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种GMP文件。

尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。

要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经QA 放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。

新修订的药品GMP今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。

质量事故反思心得体会_质量事故分析报告范文几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。

对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得QA清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。

我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。

但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。

事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。

这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把GMP文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，GMP执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。

这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。

因此，GMP管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。

在此，我想提醒同行们，在实施GMP过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种GMP文件。

尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。

要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经QA放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。

新修订的药品GMP今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。

发错药的不良事件报告报告编号：AE2021-001日期：2021年XX月XX日一、事件背景在2021年XX月XX日，本医院发生了一起发错药的不良事件。

该事件导致患者遭受了药物治疗上的严重伤害，引起了患者及其家属的极大关注和不满。

为了全面了解事件，及时采取措施避免类似事件再次发生，特进行此次事件报告。

二、事件经过1. 患者基本情况：患者XX，男性，XX岁，因XX疾病就诊于本医院。

患者于XX年XX月XX日入院治疗。

2. 事件发生过程：XX年XX月XX日，患者在接受治疗期间，由护士填写了一份药物治疗单，包含了药物名称、剂量、给药途径和给药时间等详细信息。

然而，由于护士在填写药物治疗单时出现失误，将原本应给予患者的药物A错误地填写为药物B。

XX年XX月XX日，护士根据药物治疗单准备了药物，并按照药物治疗单上标明的剂量和时间进行给药。

患者在接受了错误药物给药后立即出现了明显的不良反应，包括恶心、呕吐、头痛等症状。

3. 处置过程：第一时间发现患者出现不良反应后，护士立即停止给药，并联系了医生。

医生立即前来查看患者，并根据患者的症状进行紧急处理。

患者被送往急诊科进行评估和治疗。

4. 后续措施：本医院立即成立了事故调查小组，对此次事件展开了全面调查。

调查小组重点分析了事件发生的原因，评估了影响范围，并采取了相应的纠正措施。

三、事件原因分析1. 人为因素：护士在填写药物治疗单时粗心大意，未仔细核对药物名称是否正确。

2. 流程管理因素：本医院的药物治疗流程在审核环节存在不足，没有进行严格的复核，导致错误药物未能被及时纠正。

3. 管理因素：医院缺乏严格的药物管理制度，没有建立起科学、规范的药品存储、配药和给药的管理标准。

四、不良事件影响1. 患者受伤情况：患者在接受错误药物治疗后出现了明显不良反应，需进一步观察和治疗。

2. 患者及家属情绪影响：患者及其家属对医院的医疗质量产生了质疑和不满，对医院产生了疑虑和不信任。

五、改进措施基于事故调查小组的分析和讨论，本医院决定采取以下改进措施，以防止类似事件再次发生：1. 细化药物治疗流程，加强审核环节，确保药物信息的准确性。

药品不良反应及药害报告制度模版一、背景介绍随着医疗技术的不断进步，人们对药品安全性的关注也越来越高。

药品不良反应及药害报告制度的建立，旨在及时监测和评估药品的安全性，保障患者用药的权益，提高药品治疗效果和患者生活质量。

二、制度目的该制度的目的是建立一个全面、科学、高效的药品不良反应及药害报告系统，有效收集、评估和处理药品不良反应和药害事件，及时采取措施避免类似事件再次发生，保障患者的用药安全。

三、主要内容1. 药品不良反应报告(1) 任何医生、药剂师、护士和患者发现的药品不良反应都应立即报告。

(2) 不良反应报告的内容包括但不限于：不良反应的性质、发生时间、严重程度、治疗措施等。

(3) 不良反应报告通过药品监管机构指定的报告渠道进行提交，保证报告的准确性和及时性。

2. 药害事件报告(1) 任何药品相关的严重不良事件都应立即报告。

(2) 药害事件报告的内容应包括事件的性质、发生时间、原因分析、处理措施等。

(3) 药害事件报告通过药品监管机构指定的报告渠道进行提交，确保报告的准确性和及时性。

3. 报告评估和处理(1) 药品监管机构收到报告后应及时进行评估，并根据评估结果采取相应的处理措施。

(2) 对于严重的药品不良反应和药害事件，应立即采取紧急措施，包括但不限于药品召回、停止生产和销售等。

(3) 对于一般的药品不良反应和药害事件，药品监管机构应对相关药企进行追溯调查，并要求药企制定改进措施，确保类似事件不再发生。

四、责任分工1. 药品监管机构(1) 设立专门机构负责药品不良反应及药害事件的监测、评估和处理工作。

(2) 指定报告渠道，并确保报告的及时收集和处理。

(3) 对不良反应和药害事件进行评估，并采取相应的处理措施。

(4) 开展药品安全宣传教育，提高医务人员和患者的药品安全意识。

2. 医疗机构(1) 建立规范的药品不良反应及药害事件报告制度，明确报告的流程和责任人。

(2) 加强对医务人员的药品安全培训，提高其对药品不良反应的识别和报告能力。

药品质量管理文件系统目录一、质量管理制度管理职责1. 质量否决管理制度2. 质量信息管理制度3. 药品质量事故报告处理管理制度4. 安全卫生和人员健康管理制度5. 质量管理制度执行情况检查制度6. 药品监督文件的管理制度人员与培训7. 职工健康检查管理制度8. 安全教育管理制度设施与设备9. 设备仪器及计量器具管理制度进货与验收10. 首营企业审核管理制度11. 首营品种质量审核管理制度12. 药品购进管理制度13. 药品验收管理制度14. 特殊管理药品管理制度15. 危险药品管理制度16. 中药饮片（中药材）购进管理制度17. 中药材、中药饮片验收管理制度18. 药品购进退回管理制度19. 不合格药品管理制度储存与养护20. 药品储存管理制度21. 近效期药品管理制度22. 药品养护检查管理制度23. 中药饮片（中药材）储存管理制度销售24. 药品销售管理制度25. 药品陈列管理制度26. 中药饮片销售与处方调剂管理制度27. 中药饮片装斗操作管理制度28. 药品质量投诉管理制度29. 药品不良反应监测报告管理制度30. 药品宣传与广告管理制度31. 店堂卫生管理制度32. 服务质量管理制度33. 药品拆零管理制度岗位人员质量责任1．总经理职责2．业务副总经理职责3．财务副总经理职责4．进货组人员职责5．药品销售组人员职责6．仓库保管员职责7．质量管理员职责8．药品验收员职责9．药品养护员职责10．财务部人员职责11．行政组职责工作程序1. 质量管理文件编制程序2. 药品购进程序3. 药品质量检查验收程序4. 不合格药品的确认和处理程序5. 药品在库养护程序6. 药品销售退货程序7. 报损药品销毁程序记录管理职责1．信息传递反馈单2．药品质量信息反馈单3．药品质量事故报告单4．质量事故处理记录5．质量管理制度执行情况考核与检查记录6．限期整顿通知单7．药品质量档案表人员与培训8．人员健康档案记录9．药店培训教育记录10．人员培训教育记录11．上岗证设施与设备12．养护设备使用记录13．计量器具管理台帐14．设备仪器及计量器具校验情况表进货与验收15．首营企业审批表16．首次经营品种审批表17．药品购进记录18．药品入库验收记录19．中药饮片（中药材）购进记录20．中药饮片（中药材）质量验收记录21．特殊管理药品验收记录22．药品拒收通知单23．药品质量复验结果及处理意见通知单24．购进退回药品记录25．不合格药品报损审批表26．不合格药品登记表27．不合格药品销毁记录28．不合格药品情况汇总表储存与养护29．药品养护档案表30．中饮片（中药材）养护记录31．药品停售通知单32．近效期药品催销表33．库房温湿度记录表34．库存药品质量养护检查记录销售35．陈列商品检查表36．饮片装斗前质量复核表37．药品拆零销售记录38．客户质量投诉调查处理记录39．客户质量投诉与不良反应登记表。

药品质量事故处理及报告制度范本一、引言药品是保障人民健康的重要物品，保障药品质量对于确保公众健康具有重要意义。

然而，由于各种原因，药品质量事故时有发生，对公众健康安全带来严重威胁。

为了及时有效应对药品质量事故，必须建立完善的药品质量事故处理及报告制度。

二、药品质量事故定义及分类药品质量事故是指在药品生产、运输、储存、使用及销售环节中，由于药品质量原因造成的不合格药品流入市场，或者已在市场上的药品质量出现问题，并直接或潜在地影响到人民健康和生命安全的事件。

药品质量事故可分为以下几类：1.生产环节事故：包括原材料不合格、生产设备故障、工艺操作不规范等导致的药品质量问题。

2.运输事故：包括药品在运输过程中发生污染、破损、温度变化等问题。

3.储存事故：包括药品在储存过程中受潮、腐败、变质等问题。

4.使用事故：包括医院用药错误、药品过期使用等问题。

5.销售事故：包括无证销售、销售假药、销售过期药等问题。

三、药品质量事故处理程序1.事故报告：对于发生的药品质量事故，当事故发现时，相关责任方应立即将事故情况报告给上级主管部门，确保信息及时、准确传达。

2.召集应急工作组：上级主管部门应当及时召集应急工作组成员，对药品质量事故进行调查和处理，组织相关技术人员进行现场勘查。

3.制定应急措施：根据药品质量事故的实际情况，应急工作组应立即制定应急措施，采取措施确保事故不进一步扩大，并保护公众健康安全。

四、药品质量事故报告程序1.事故信息收集：应急工作组应立即收集事故相关信息，包括药品相关生产、运输、储存、使用及销售环节的数据、现场照片、相关证据等。

2.事故调查：应急工作组应展开全面调查，确认事故发生原因、责任方，并将调查结果记录在事故报告中。

3.药品追溯：根据药品质量事故调查结果，对相关药品进行追溯，追查其流向，找出可能受影响的药品批次和受影响范围。

4.事故报告撰写：应急工作组应根据调查结果撰写事故报告，包括事故发生原因、影响范围、应急措施及处理意见等。

医疗安全（不良）事件报告登记本科室:年份：*************医院使用说明一、本手册内容作为科室医疗安全（不良）事件报告工作的考核依据，必须按时如实填写。

二、记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。

三、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。

四、科室发现医疗安全（不良）事件，根据事件性质上报相关行政职能部门，同时做好医疗安全（不良）事件登记工作，并积极进行自查整改，年终进行总结。

五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全（不良）事件进行反馈，根据附表1记录医疗安全（不良）事件处理的内容，一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档。

六、根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划为7类：A、诊疗问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

B、不良药物治疗：包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良（事件）等。

C、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

D、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等E、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

F、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

G、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

七、不同类型报告接收报告部门（1）医疗不良事件上报医务科（其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部）（2）感染相关不良事件上报院感科（3）药品不良反应（事件）上报药剂科（4）器械不良事件上报供应科（5）设施不良事件上报总务科（6）服务行风不良事件上报监察处（7）环境、保卫安全不良事件上报保卫科目录一、医疗安全（不良）事件报告制度 (1)二、药品不良反应报告制度 (3)三、医疗器械不良事件报告制度 (5)四、医疗安全（不良）事件报告处置流程 (7)五、药品不良反应报告处置流程 (8)六、可疑医疗器械不良事件报告流程 (9)七、科室医疗安全（不良）事件登记表 (10)八、科室医疗安全（不良）事件个案分析整改记录 (17)九、医疗安全（不良）事件年度分析总结 (18)十、附表 (19)1、医疗安全（不良）事件报告表 (19)2、药品不良反应/事件报告表 (20)3.可疑医疗器械不良事件报告表 (22)4、医疗安全（不良）事件处理反馈表 (26)医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

附表1
药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。

说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。

有随访信息的，应当及时报告。

其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。

并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。

用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。

报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。

根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。

在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。

严重药品不良反应／事件、药害事件报告处置流程第一部分：背景介绍1. 药品不良反应/事件的定义和重要性药品不良反应/事件是指使用药物后发生的不良反应或事件，包括药物的副作用、过敏反应、药物误用等。

药品不良反应/事件对患者的健康和生命安全有潜在风险，也可能对药品的合理使用和监管产生影响，因此它们需要密切关注和及时报告。

2. 药害事件的定义和危害药害事件是指由药品不良反应/事件引发的严重或重大不良后果，包括患者死亡、严重伤残、危及生命等。

药害事件对患者和社会造成极大危害，需要严肃处理和深入调查。

第二部分：药品不良反应/事件报告流程1. 不良反应/事件的识别和确认医务人员、患者或其他相关人员发现不良反应/事件后，应立即予以记录并进行初步评估。

如果认为该反应/事件有可能与药物使用有关，应尽快将其报告给相关部门。

2. 报告的途径和要求药品不良反应/事件的报告可以通过电话、邮件、在线系统等途径进行。

相关部门应提供详细的报告要求和格式，包括不良反应/事件的描述、患者信息、药物信息等。

3. 报告的时限和紧急情况处理根据药品监管的要求，不同类型的不良反应/事件有不同的报告时限。

对于紧急情况或可能导致严重后果的事件，应立即进行报告，并采取紧急措施以保护患者的安全。

4. 药品不良反应/事件的初步评估相关部门收到报告后，会进行初步评估，包括对报告的真实性和完整性进行核实，以及对患者情况和药物使用进行分析。

如果认为有必要，还可以向专家组请教。

5. 信息的收集和整理相关部门会对不良反应/事件的信息进行收集和整理，包括对相同或相似事件进行比较和分析，以发现可能的规律和风险点。

同时，也会与药品生产企业和其他相关机构进行信息共享。

6. 评估结果的反馈和跟进相关部门会把不良反应/事件的评估结果反馈给报告人和相关方面，包括对药品的禁用、警示信息的更新等。

同时，还会进行后续跟进，对药品不良反应/事件的处理结果进行监督和评估。

第三部分：药害事件的处置流程1. 药害事件的立案和启动调查当药害事件发生后，相关部门会立即启动调查程序。