结核性脑膜炎

结核性脑膜炎天津医科大学第二医院神经科王纪佐只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。

概述结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。

少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。

结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。

这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。

营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。

结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。

结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。

结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。

渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。

无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。

脑凸面受累相对较轻。

结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎；脑血管主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。

临床表现多数患者呈亚急性起病。

若不经治疗，多数病例病情进行性加重直至死亡。

典型TBM的临床表现：不经治疗时，TBM自然病程可分为三期：第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续1～2周或更长些，可长达3个月。

结核性脑膜炎诊断标准结核性脑膜炎是一种由结核分枝杆菌引起的严重感染性疾病，通常会导致严重的神经系统损害甚至死亡。

因此，及时准确地诊断结核性脑膜炎对于患者的治疗和康复至关重要。

本文将介绍结核性脑膜炎的诊断标准，以帮助临床医生更好地识别和治疗这一疾病。

一、临床表现。

结核性脑膜炎的临床表现多种多样，常见症状包括头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直、意识障碍等。

患者可能出现神经系统症状，如脑膜刺激征阳性、脑神经损害、脑脊液异常等。

需要注意的是，结核性脑膜炎的临床表现与其他疾病相似，因此需要结合实验室检查和影像学检查进行综合分析。

二、实验室检查。

1. 脑脊液检查，脑脊液检查是诊断结核性脑膜炎的主要手段之一。

脑脊液常规检查可发现蛋白质增多、细胞数增多、葡萄糖减少等非特异性改变。

结核性脑膜炎患者的脑脊液中常可检测到结核分枝杆菌DNA或抗原。

2. 结核菌素试验，结核菌素试验是一种常用的结核病筛查方法，对结核性脑膜炎的诊断也有一定的参考价值。

阳性的结核菌素试验结果可以提示结核感染的可能性，但需结合临床表现和其他实验室检查进行综合分析。

三、影像学检查。

头颅CT和MRI检查可以帮助医生观察脑部结构和病变情况，对于诊断结核性脑膜炎具有重要意义。

影像学检查可以发现脑实质病变、蛛网膜下腔积液、脑室扩张等特征性改变，有助于确定诊断和评估病情严重程度。

四、病原学检查。

1. 细菌培养，脑脊液培养是确诊结核性脑膜炎的金标准，但培养结果需要较长时间，通常需数周甚至数月才能获得结果。

2. PCR检测，聚合酶链反应（PCR）检测可快速、准确地检测结核分枝杆菌的DNA，对于结核性脑膜炎的早期诊断具有重要意义。

综上所述，结核性脑膜炎的诊断需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查和病原学检查的结果。

临床医生在诊断过程中应当全面考虑患者的临床症状和检查结果，排除其他疾病的可能性，以确保及时准确地诊断并采取有效的治疗措施。

希望本文可以为临床医生提供一些参考，帮助他们更好地识别和治疗结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎重点知识总结结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。

多见于3岁以内婴幼儿。

一、病理结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。

炎性渗出物易在脑底诸池聚集。

常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。

二、临床表现（一）早期（前驱期）：1～2周。

性格改变和结核中毒症状。

（二）中期（脑膜刺激期）：1～2周。

颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。

（三）晚期（昏迷期）：1～3周。

昏迷、惊厥频繁发作。

三、诊断（四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。

（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。

（六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。

白细胞50～500×106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。

（七）X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。

（八）脑CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。

（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。

四、鉴别诊断（一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。

（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。

（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。

五、治疗（一）一般疗法：休息、护理、合理营养。

（二）控制炎症1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3～4个月。

2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。

总疗程〉12个月或脑脊液正常后6个月。

利福平或乙胺丁醇9～12个月。

（三）降低颅内高压1.脱水剂：20%甘露醇。

2.利尿剂：乙酰唑胺。

3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。

（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。

（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程8～12周。