基本医疗保险相关政策解读课件

医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件一、医疗保险概述1.1 医疗保险的定义和目的1.2 医疗保险的重要性和现状1.3 医疗保险的分类和种类二、医疗保险政策解读2.1 医疗保险政策背景和发展2.2 医疗保险政策的主要内容和目标2.3 医疗保险政策的执行和管理机构2.4 医疗保险政策的相关法律法规三、医疗保险的缴费方式和标准3.1 医疗保险的个人缴费和单位缴费3.2 医疗保险缴费的计算方法和标准3.3 医疗保险的缴费周期和日期3.4 医疗保险的缴费相关事项和注意事项四、医疗保险的参保和投保要求4.1 医疗保险的参保对象和范围4.2 医疗保险的参保条件和要求4.3 医疗保险的退保和转移手续4.4 医疗保险的投保流程和注意事项五、医疗保险的报销和结算规定5.1 医疗保险的医疗费用报销范围5.2 医疗保险的报销比例和限额规定5.3 医疗保险的报销材料和程序5.4 医疗保险的现金结算和电子结算六、医疗保险的特殊政策和附加险种6.1 医疗保险的特殊保障政策6.2 医疗保险的附加险种和扩展保障6.3 医疗保险的特殊人群保障政策6.4 医疗保险的特殊病种报销规定七、医疗保险的社会保障体系7.1 医疗保险与其他社会保险的关系7.2 医疗保险与医疗服务体系的关系7.3 医疗保险的社会责任和义务7.4 医疗保险的发展趋势和展望附件：1、医疗保险政策全文2、医疗保险参保申请表格3、医疗保险报销材料清单4、医疗保险退保申请表格法律名词及注释：1：《医疗保险法》：是我国医疗保险制度的基本法律，规定了医疗保险的基本原则、参保范围、保险费缴纳等内容。

2：《社会保险法》：是我国社会保险制度的基本法律，包括了医疗保险在内的社会保险各项制度的内容和管理规定。

3：《基本医疗保险条例》：是我国基本医疗保险制度的实施细则，详细规定了医疗保险的报销范围和比例、参保条件等。

4：《医保药品目录》：是医疗保险基金支付范围的医保药品清单，规定了哪些药物可以纳入医疗保险的支付范围。

总结词
医保药品目录调整旨在优化药品结构，提高医保基金使用效益。
详细描述
调整后的医保药品目录将更加注重药品的安全性、有效性、经济性以及创新性，对于疗效不明确的药品将逐步调 出目录，同时将更多新药、好药纳入目录。这将有助于提高医保基金的使用效益，更好地满足患者的用药需求。
医保报销政策优化
总结词
医保报销政策优化旨在减轻患者自费负担，提高医疗保障水平。
《医保新政解读》ppt课件
contents
目录
• 医保新政概述 • 医保新政的具体措施 • 医保新政实施的问题与对策 • 医保新政的未来展望
景
随着社会经济的发展和人口老龄化的 加剧，医疗保险面临诸多挑战，如医 疗费用上涨、医疗资源分布不均等。
目的
医保新政旨在解决医疗保险现存问题 ，提高医疗保障水平，减轻患者负担 ，促进医疗卫生事业的可持续发展。
医保新政的影响和意义
提高医疗保障水平
医保新政将提高医疗保障水平，使更多人能 够享受到高质量的医疗服务。
促进医疗卫生事业发展
医保新政将促进医疗卫生事业的可持续发展 ，提高医疗服务的质量和效率。
减轻患者负担
医保新政将减轻患者自负医疗费用负担，降 低因病致贫的风险。
优化医疗资源配置
医保新政将优化医疗资源配置，促进医疗资 源的合理利用。
医保政策宣传和普及问题
总结词
医保政策宣传和普及问题是指医保政策宣传 力度不够、普及程度不高，导致一些地区群 众对医保政策不了解、不信任，参保意愿不 高。
详细描述
由于宣传力度不够，一些地区的群众对医保 政策了解不足，对参保的意义和作用认识不 清。这导致一些地区的参保率较低，群众的 医疗保障需求无法得到满足。同时，由于缺 乏有效的宣传和普及途径，一些地区群众对

汇报人：日期:CATALOGUE目录•医疗保险基础知识•医疗保险政策解读•医疗保险申请与报销流程•医疗保险案例分析•医疗保险政策培训总结与展望•医疗保险相关法律法规与文件汇编（附录）01医疗保险基础知识医疗保险的定义医疗保险是指通过保险形式对医疗费用进行补偿的一种制度。

它通过合同形式，向医疗机构或个人提供经济补偿，以保障其基本医疗需求得到满足。

医疗保险的主要类型医疗保险主要分为社会医疗保险和商业医疗保险。

社会医疗保险是由政府主办，通过税收筹集资金，为全体公民提供基本医疗保障的一种制度。

商业医疗保险则是由商业保险公司主办，根据合同约定提供医疗费用补偿服务的一种保险。

医疗保险起源于19世纪中叶的欧洲，最初是为了解决老年人医疗费用问题而设立的。

随着时间的推移，医疗保险制度逐渐扩展到全体公民，并成为现代社会保障体系的重要组成部分。

医疗保险的起源在全球范围内，医疗保险制度的发展趋势是多样化、复杂化和专业化。

随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗保险在保障公民健康权益方面发挥着越来越重要的作用。

医疗保险的发展政策制定医疗保险政策的制定需要充分考虑社会经济状况、医疗资源分配、人口结构变化等因素。

政策制定过程中需要政府、专家学者、医疗机构、保险公司等多方参与，以确保政策的科学性和可行性。

政策实施政策实施包括政策的宣传、推广、执行和监督等环节。

在实施过程中，需要建立健全的政策宣传机制，提高公众对政策的认知度和参与度；同时，也需要对政策的执行情况进行监督和评估，及时发现问题并加以解决。

政策评估与调整政策评估是对政策实施效果进行评估和反馈的过程，它是政策调整的重要依据。

通过对政策的评估，可以了解政策的优点和不足之处，从而为政策的进一步优化和完善提供参考。

医疗保险政策的基本框架02医疗保险政策解读解释何种情况下可以享受医疗保险的保障，包括疾病、意外事故等。

医疗保险覆盖范围详细说明医疗保险的报销金额、报销范围、起付线、封顶线等。

如何进一步推动医保助力乡村振兴？
并加强支付管理。三是规范和强化民族药、医疗机构制剂和中药饮片医保准 入管理，并动态调整。四是扎实推进按病组和病种分值支付方式改革，年底 前70%统筹地区开展实际付费。五是统筹做好医保支持“互联网+”医疗服 务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。在医药集中采购和价格管 理方面，提出四项具体要求，一是持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面， 严格集采量执行，促进医疗机构优先使用集采中选产品。二是持续完善医药 集采平台功能，提升药品耗材“网采率”和集采平台统一服务水平。三是持 续推进实施全国医药价格监测工程，加强全国挂网药品价格信息共享和价格 查询。四是做好医药价格和招采信用评价，开展医疗服务价格改革试点评估。
如何持续提升经办管理服务水平？
为切实抓好组织实施，《通知》要求各地各有关部门压实 工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策 措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群 众。
谢谢
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
为巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率 达到99%以上，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，《通知》提出三项要求，一 是优化分类资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保 应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。二是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制， 科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准。三是加强部门协同，引导社会力量 参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局。 四、在医保支付管理、医药集中采购和价格管理等方面有哪些具体安排？ 在医保支付管理方面，提出五项具体要求，一是加强医保药品目录管理，完善和规 范谈判药品“双通道”管理，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药 品供应保障水平。二是及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地 医保支付范围，

工伤、生育险：告知标识为“１”的和非工伤部 位和非生育相关项目（举例）——双险种。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。

定点医疗机构应按照规定为参保人提供合理、必要的 医疗服务。
医保药品目录
医保药品目录是指经各级医保 行政部门审核认定，符合条件 并纳入基本医疗保险支付范围 的药品目录。
参保人在定点医疗机构就医时 ，只能使用目录内的药品，超 出目录范围的药品费用不纳入 医保报销范围。
医保药品目录实行动态管理， 定期更新。
01
02
03
04
医保政策覆盖面广
当前医保政策基本覆盖了全体 公民，为广大群众提供了医疗 保障。
医保报销比例较高
医保政策规定的报销比例较高 ，有效减轻了患者的经济负担 。
医保政策管理逐步完善
医保政策在管理方面逐步完善 ，提高了医保基金的使用效率 。
医保政策仍需改进
尽管医保政策取得了一定的成 效，但仍存在一些问题，需要 进一步改进和完善。
《医保政策解读》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 医保政策概述 • 医保政策的主要内容 • 医保政策实施现状与问题 • 医保政策的未来发展趋势 • 案例分析 • 总结与建议
01
医保政策概述
医保政策定义
医保政策定义
医保政策是国家为了保障公民在疾病或意外伤害时能够得到基本 医疗保障而制定的政策，包括医疗保险制度、医疗救助制度等。
详细描述
该地区医保政策注重保障居民基本医疗需求，通过完善医保制度、提高医保待遇、加强医保监管等措施，有效减 轻了居民医疗负担，提高了医保基金使用效率。此外，该地区还积极推进医保信息化建设，提高了医保服务便捷 性和智能化水平。
某地区医保政策的失败教训
总结词
该地区医保政策在实施过程中存在一些问题，需要引起重视和改进。
城乡医保待遇差异大
城乡居民医保待遇差异较大，城市居民医保报销比例和报销范围普 遍高于农村居民。

城镇职工医疗保险
个人帐户资金使用说明
2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用 材料可按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付
医院就医，支付有前提：参保人员整个就医过程的医疗费 用属于基本医疗保险支付范围《浙江省医疗服务价格手册》范 围内
（1）应当由工伤、生育基金支付的费用、应当由第三人负担 的费用、应当由公共卫生负担的费用
城镇职工医疗保险
普式（不封
顶）。 ⑴账户段
由当年个人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账 户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自 动转为历年账户。
城镇职工医疗保险
⑵自负段 当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自
机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助 金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补 助）。
住院个人承担部分可由历年个人账户支付。
城镇职工医疗保险
3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊） ⑴特殊病种项目（8大类） 恶性肿瘤（治疗） 重症尿毒症透析治疗 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗 各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴
个人承担
城乡居民医疗保险
普通门诊（外方购药） 参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处
方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外 配处方的医院门诊就医待遇一致。 居民医保没有非处方购药待遇
住院待遇
城乡居民医疗保险
人员 住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支 类别 付
成年 居民 A档
成年 居民 B档
婴幼 儿及 各类 学生
起付标准 起付线至4万元

医保的分类和概述
基本医保
覆盖基本的医疗保障，涵盖 住院、门诊、药品、检查等 费用。
补充医保
额外的保障，可以覆盖基本 医保无法支付的高额医疗费 用。
商业医保
由保险公司提供的医疗保险， 可供个人自主选择购买。
参保与缴费
1
选择参保方式
根据个人情况，选择适合自己的医保参
了解缴费要求
2
保方式。
掌握医保缴费的时间、方式和金额。
3 注意事项
就医时需携带相关医保证件和医疗费用凭证，严禁骗取报销。
医保基础知识讲解课件 - 详细 细致的医保知识课件详解
本课件将深入讲解医保的定义、作用以及分类概述，教您如何参保和缴费， 解读医保基金的运作方式，详述医保待遇和报销规定，介绍医保政策的最新 动态，并回答常见问题和注意事项。
医保的定义和作用
医保是指通过缴纳一定比例的费用，获得在特定时间内享受医疗保障和报销 医疗费用的制度。医保的作用是保障人们的身体健康，提供财务保障，减轻 医疗费用负担。
医保政策的最新动态
最新政策发布
解读医保政策的变动及其对 人们的影响。
媒体报道汇总
整合多家媒体报道的医保政策相 关信息。
常见问题解答和注意事项
1 如何查询医保参保信息？ 2 怎样办理医保报销？
通过医保网站、手机APP或 社保局咨询点查询。
按照规定提供相关材料，递 交到医保经办机构办理报销。
3
按时缴纳费用
确保按时足额缴纳医保费用，保证保险 权益。
医保基金的运作方式
筹资
通过缴费和政府拨款等方式， 筹集医保基金。
管理
由专门机构负责医保基金的管 理和使用。
报销
通过审核程序，将医疗费用从 医保基金中报销给参保人。

发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默 病,限有精神病专科医院治疗)
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科 盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本 人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结 算。
一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医 院），其他医院一律不能院外配药。
城镇职工医疗保险
代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情
25万元（含）以下 成年居民A档基金承担70% 婴幼儿及各类学生基金承担80%
25万元以 上
个人全额承担
成年居民 B档
15万元（含）以下 成年居民B档基金承担70%
15万元以上 个人全额承担
城乡居民医疗保险
住院生育医疗补助 连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政

上海市城镇居民医疗保险的对象：
凡未参加本市城保、镇保和新 农合，且符合一定条件的，可以 参加本市城镇居民基本医疗保险。
居保待遇：
在一个自然年度（当年1月1日零 点至12月31日24点），按支付比 例可以享受门急诊、住院（包括 急诊观察室）等待遇。特殊情况 下，可享受办理就医关系转移相 关政策。
服务项目
办理、使用《医保卡》
参保人携带本人有效证件至邻近的区 县医保中心申请办理《医保卡》。
参保人在本市定点医疗机构就医、定 点药店购药，或者到本市医保经办机 构办理医疗费零星报销等各项医保事 务时，应使用《医保卡》。
办理、使用《门急诊就医记录册》
参保人携带本人《医保卡》以及有效 证件至邻近的市、区县医保中心或服 务点申领《门急诊就医记录册》。
个人医疗账户资金清算范围
1.因一次性发放养老金等原因终止养老关系的， 其个人账户自即日起注销。
2.职工死亡或者在职职工出国（出境）定居且 注销本市户籍的，其个人账户自即日起注 销。
上海医保咨询电话962218；
或登录市医保局网站 http//。
谢谢
门诊大病医疗登记手续
参保人需进行门诊大病医疗的， 携带由定点医疗机构开具的《门诊大 病登记申请单》、《医保卡》以及本 人的有效证件至区县医保中心或服务 点进行登记。登记后，享受门诊大病 医保待遇。
办理就医关系转移
退休人员就医关系异地转移
就医关系在本市的城保退休人员，需 长期定居外省市，可携带本人的有效 证件、《医保卡》，到邻近的区县医 保中心申请将就医关系到外省市居住 地。
2.就医关系在外省市的参保人在居住地发 生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察 以及住院医疗费。
办理综合减负

前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
22
06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
8
医保政策的主要内容及特点

医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件⒈介绍医疗保险政策背景⑴医疗保险的定义和作用⑵国家医疗保险政策的发展历程⑶目前医疗保险政策的概况⒉医疗保险参保对象和资格⑴参保对象的范围和条件⑵不同参保对象的医疗保险政策待遇⒊医疗保险政策覆盖范围⑴门诊医疗保险政策覆盖范围⑵住院医疗保险政策覆盖范围⑶特殊医疗保险政策覆盖范围⒋医疗保险政策报销比例和限额⑴医疗费用的报销比例⑵医疗费用的报销限额⑶特殊情况下的医疗费用报销⒌医疗保险政策的个人和单位缴费⑴个人医疗保险缴费规定⑵单位医疗保险缴费规定⑶医疗保险缴费的计算方法和时间⒍医疗保险政策的申报和审核⑴医疗保险申报的流程和材料⑵医疗保险费用的审核和报销程序⑶医疗保险审核的注意事项和常见问题⒎医疗保险政策的终止和变更⑴医疗保险终止的情况和程序⑵医疗保险政策变更的情况和程序⑶医疗保险政策终止和变更的影响和处理⒏医疗保险政策的相关政策和法规⑴医疗保险相关政策文件和解读⑵医疗保险相关法规和规定解释⑶医疗保险政策执行的注意事项附件：附件1：国家医疗保险政策相关文件法律名词及注释：⒈医疗保险：指国家为防止、减轻或消除参保人因患病等原因而遭受的医疗费用的负担，通过社会协作和集体共济的方式，建立的一种社会保障制度。

⒉参保对象：指符合国家规定的参加医疗保险的主体，包括职工、居民、学生等。

⒊报销比例：指医疗保险政策规定的医疗费用报销的比例，一般以百分数表示。

⒋报销限额：指医疗保险政策规定的医疗费用报销的上限，超过该限额的费用无法报销。

⒌缴费规定：指根据国家医疗保险政策规定，个人和单位需要按照一定的比例缴纳医疗保险费用。

⒍申报流程：指参保人按照医疗保险规定，将医疗费用的相关材料提交给医疗保险管理部门进行审核和报销的过程。

⒎终止程序：指参保人不再符合医疗保险政策规定的条件，需要终止参保关系的程序和手续。

⒏相关政策文件：指国家发出的与医疗保险政策相关的文件，包括各种通知、通告、解读等。

⒐相关法规：指与医疗保险政策相关的法律法规，包括社会保险法、医疗保险法等。

定点药店、一个医保经办服务点
医保政策解读
20
目前上海的医疗保障制度
险种 覆盖对象 参保人数
筹资标准
医保待遇
职工 医保
用人单位及 其职工
1278万
基数：社平工资 60～300%
比例：14％或7％
门急诊、门诊 大病、住院
小城镇 郊区被征用
医保
地农民
73万
基数：社平工资 60%；
比例：8%
门急诊、门诊 大病、住院
医保政策解读
21
目前上海的医疗保障制度
险种
覆盖对象 参保人数 筹资标准
医保待遇
未参保的城 镇居民以及 少儿学生 居民医保
大学生
193万 人均约1066元 门急诊、住院
60万
人均95元（超 门急诊、门诊 支财政补贴） 大病、住院
新农合 农村居民
120万
人均约 1100元
门急诊、门诊 大病、住院
医保政策解读
医保政策解读
主要问题
• 职工医疗费用由政府和企业包揽， 缺乏合理筹资机制和稳定资金来源
• 医疗费用增长过快，缺乏有效制约 机制 ( “ 第三方付费 ” )
• 社会化程度低，覆盖面名实不符
医保政策解读
职工基本医疗保险制度创新
1994
国家体改委、财政部、劳动部、卫生部 《关于职工医疗制度改革的试点意见》 （“两江”试点）
• 二是建立小城镇医保制度。2003年10月实施， 将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。
• 三是实施市民社区医疗互助帮困计划。2004年 4月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居人 员及其配偶实施医疗互助帮困。
医保政策解读
上海医保改革的回顾（二）

（2）以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的 手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗费用
自费药品请开到同一张处方里，可用历年余额支付
个人个个自人人费自是自付指是负不指是属指于门医诊 医保自支负付范段围和、但住全应院额由起个付 由医个疗人费类线 人人服先用服内 支支务，务付 项的付如 项的 目一 乙 目费药 等定 类用品 费比 药，及 用例 、由的 乙个
转外就医后应在票据出具之日后6个月内到 医保中心办理费用报销手续。
城镇职工医疗保险
转外就医报销比例
分类
转上海及杭州主城区的省、 市医保定点三级医院就医
转往上海、杭州当地其它 医保定点医院就医
转往上海、杭州以外其它城市 当地医保定点三级医院就医
转往上海、杭州以外其它城市 当地其它医保定点医院就医
未办转外地就医核准手续
如果参保人员提前回甬，经办机构可撤销其出国（出境）、出海登记，恢 复其社保卡结算待遇。办理撤销手续需参保人员本人办理并提供社保卡、 护照签证原件。
城乡居民医疗保险
宁波市城乡居民医疗保险属于政府组织的社会 保险，实行个人缴费和政府补贴相结合，参保人员 分为婴幼儿及各类学生、成年居民A档；成年居民 B档，统筹范围为市区级统筹。 医保年度为1月1日-12月31日
负，自负段标准为： 45周岁以下：900元 45周岁以上：600元 退休人员： 300元
机关、事业单位参保人员的门诊自负段由公务员 补助金按共负段标准进行补助。
门诊自负段的个人自负费用可由历年账户支付
城镇职工医疗保险
⑶共负段 门诊自负段到达规定额度后，进入共负段，共
负段的报销比例如下： 社区医院：在职报销86%、退休人员报销92% 三级医院：报销75% 其他医院：报销80%

0-1万元（含1万元） 1-5万元（含5万元） 5-7万元（含7万元） 7-9万元（含9万元） 9-42万元（含42万元） 年度内最高支付限额（万元）
在职
500 78% 85% 90% 90% 90%
42
退休
500 89% 92.5% 95% 90% 90%
42
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
医疗保险政策解读
基本医疗保险制度
城镇职工统筹范围
单位人员
个体人员
企业 机关事业
个体经济组织 自由职业者 失业人员
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
医疗保险政策解读
一、报销比例
城镇职工
注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。
人员类别
住院费用
报销比例
起付线（元） （第二次减半，第三次取消）
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
医疗保险政策解读
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度
城镇职工
基本医疗保险制度
城乡居民
基本医疗保险制度
原 城镇居民 基本医疗保险制度
原 新型农村合作 医疗制度
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三、医保患者入院流程
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住院证
字 身份证
① 持住院证、病人身份证 到住院处办理住院登记
关
3日内
键 身份证复印件
字
医保卡
②3日内持病人身份证复印件、 社保卡到住院处办理联网手续 (外伤、生育患者除外)。
关 键 字
“医保患者”章 身份证复印件