脓毒血症病例讨论课件

与脓毒血症相关的几个概念
❖ 多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同 时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍。
脓毒血症
❖ 与脓毒血症相关的几个概念 ❖ 严重全身性感染和感染性休克治疗指南
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
❖ A. 液体复苏 ❖ B. 病原学诊断 ❖ C. 抗生素治疗 ❖ D. 控制感染源 ❖ E. 血管活性药物 ❖ F. 激素 ❖ G.重组人类活化
脓毒血症
杨晓晓
❖1 病例分享 ❖2 脓毒血症的诊疗
一、病例分享
患者一般情况：
❖ 患者薛某，女性，29岁，已婚，汉族，河 北获鹿县人
主诉：
❖ 主因发热四天，喘憋一天于2015年3月18日 入院
查体及既往病史：
❖ 查体：T：40℃；P:171次/分；R:34次/ 分;BP:58/22mmHg,浅表淋巴结未触及肿大， 右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱， 左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹 查体未见明显异常.
与脓毒血症相关的几个概念
❖ 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。
❖ 严重感染（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、
组织灌注不良或低血压的Sepsis。
❖ 感染性休克（Septic shock）为Severe sepsis
的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗， 但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。
诊疗经过：
❖ 患者呼吸急促，不能平卧，血气分析提示Ⅰ 型呼吸衰竭，于2015年2月20日行气管插管 及呼吸机辅助呼吸。患者尿少，血肌酐高， 存在肾功能不全，给予血液滤过治疗。
❖ 患者病情危重，多器官功能衰竭，转ICU继 续治疗。经积极治疗后于2015-3-24停呼吸机 辅助呼吸改导管吸氧，行CT检查提示右侧包 裹性积液，给予行右侧胸腔穿刺置管术，引 出淡黄色胸水，过程顺利。

脓毒症的并发症实质是脓毒症病理生理各阶段过程中的临床表现， 常见的并发症包括休克、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症、深静 脉血栓形成、应激性溃疡、代谢性酸中毒、弥漫性血管内凝血 （DIC）直至多器官功能不全。掌握其发病机制有助于更好的防治 其并发症。
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护理
3、管道护理
脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、PICC管、CVP及有 创动脉监测管道、漂浮导管等，为保证有效实施液体复苏，必须妥善 固定好各种管道，并保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静 脉置管脱出、自行拔除了气管插管，导致严重后果。可使用约束带并 遵医嘱使用镇静药物进行预防。
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治疗
3、血管活性药物：
(1) 如果液体复苏后仍不能使患者的血压和脏器低灌注状态得到改善， 则应给与血管活性药物升压治疗，而如果患者面临威胁生命的休克时， 即使其低容量未被纠正，此时亦应该给予升压治疗。 (2) 对于出现脓毒性休克的病人，去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物， 此外亦可选择多巴酚丁胺、血管加压素等。 (3) 对于出现心脏低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 需要注意的是，如果患者处于严重代谢性酸中毒情况下(PH<7.15)， 使用血管活性药物效果往往欠佳，需积极纠正酸中毒。
2、肺部护理
患者常伴有肺部感染。在抗炎补液等药物治疗同时进行雾化吸入，及 翻身拍背或运用排痰机使痰液排出，气管插管及气管切开患者，定期 吸痰，并密切关注有无痰痂堵塞管道，并及时清理。同时注意观察痰 液的颜色及量并记录。使用呼吸机的患者，定期监测呼吸参数，以及 时调查整，良好的肺部护理，有助于患者尽早撤用呼吸机。
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发病机制
脓毒症的根本发病机制尚未明了，但和以下几方面有关 a) 细菌内毒素 b) 炎症介质 c) 免疫功能紊乱 d) 肠道细菌/内毒素移位 e) 凝血功能紊乱 f) 基因多态性

病例治疗经验教训
早期诊断
对于脓毒血症的早期诊断非常重要，因为早期治疗可以显著提高 治愈率并减少并发症。
个体化治疗
由于脓毒血症患者的病情各异，因此需要根据患者的具体情况制 定个体化的治疗方案。
密切监测
在治疗过程中，需要密切监测患者的生命体征和实验室指标，以 便及时调整治疗方案。
对脓毒血症治疗的展望
脓毒血症预防措施研究进展
疫苗接种
01
针对常见感染源的疫苗接种，提高人群免疫力，降低脓毒血症
的发生率。
抗菌药物的合理使用
02
加强抗菌药物的合理使用管理，避免滥用和耐药性的产生，降
低脓毒血症的发病率。
基础医疗保健
03
提高基层医疗保健水平，加强预防保健意识，及时发现并处理
感染源，预防脓毒血症的发生。
05 病例讨论与总结
脓毒血症可能导致患者精神状态改变，如 烦躁不安、意识模糊或昏迷。
脓毒血症可累及多个器官，导致肾功能不 全、肝功能异常、心脏疾病等。
脓毒血症诊断标准
临床诊断
根据临床表现和体征，如寒战、 高热、呼吸急促、心率加快和精 神状态改变等，可初步诊断为脓
毒血症。
实验室检查
实验室检查包括血常规、血培养、 炎症指标（如C反应蛋白、降钙素 原等）和器官功能检查等，有助于 确诊和病情评估。
脓毒血症是由感染引起的
脓毒血症通常由细菌、病毒或其他病 原体感染引发，这些病原体通过血液 传播，导致身体多个部位感染。
脓毒血症发病机制
病原体侵入血流
感染部位的病原体（如细 菌、真菌等）侵入血流， 引发全身炎症反应。
免疫系统过度激活
脓毒血症时，免疫系统过 度激活，释放大量炎症介 质和细胞因子，导致组织 损伤和器官功能障碍。

培养出相同的病原体
-致病菌 除非置管 < 48h 导管血先长菌 (如 >2 其他部位体液培养 h) 尿、脑脊液、伤口、痰……
-感染源 迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体 .
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SUCCESS
2019/4/15
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
C. 抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素 治疗。(留培养后应用) 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌
诊疗经过：
患者右侧脓气胸，给予右侧胸腔闭式引流术，
可抽出气体以及黄褐色胸腔积液，接负压吸 引盒持续引流 患者高热，波动于39.0℃左右，给予药物、 物理联合降温 患者休克状态，给予液体复苏（24小时共入 约9000ml液体）及血管活性药物升压治疗， 并根据血气分析、电解质情况，纠正酸碱平 衡及电解质紊乱，后血压可维持在 110/60mmHg左右
APCHEII ≥ 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS
诊疗经过：

2015-3-25经充分吸痰后拔出气管插管，患者咳痰有 力，声音无明显嘶哑，给予加强雾化吸入治疗。 患者肌酐逐渐降低，自主尿量可，肾功能恢复，停 血液净化治疗并拔出股静脉置管，充分按压止血， 患者右上胸腔引流管持续无气体引流，且胸片示右 侧气胸消失，右侧皮下气肿较前明显好转，给予拔 出右侧胸腔引流管，转入我科，继续给予抗感染， 清热解毒治疗，经治疗后患者病情平稳，时有低热， 无胸闷气短等不适，病情好转出院。
（广谱），注意药效学与药代学。
经验性治疗向目标性治疗转换。
不断追踪病原学变化。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
D. 控制感染源