功能锻炼及康复指导令狐文艳随着康复医学的发展，功能锻炼在骨折康复中的重要性越来越被人们广泛重视。
对骨折或关节损伤后的患者应以恢复原有功能，降低致残率及残疾程度为根本目的。
根据康复护理的原则，护理行为或护理程序，都是直接针对患者的具体情况而进行的。
一、功能锻炼的意义及原则功能锻炼是通过患者主动活动和被动活动，维持肌肉、关节活动，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进血液循环，预防畸形，最大范围地恢复功能，最大程度地降低致残率。
患肢是康复护理地重点，对骨折或关节损伤的患者虽然采取的主要治疗方法是复位固定，但是如果只注意固定而忽视了功能锻炼，可能会使患者本应该恢复的功能得不到恢复，甚至造成残疾，其严重程度远远超过原发损伤。
康复锻炼必须积极地科学地进行，讲清原理，动作轻柔，由易到难，循序渐进。
二、功能锻炼地临床作用1、促进肿胀消失：肿胀是外伤后的炎症反应：(1)体液渗出→肌肉痉挛→静脉血液及淋巴淤滞→回流障碍→肿胀肢体。
(2)肌肉收缩→加速血液循环→肿胀消退→疼痛减轻。
2、减少肌肉萎缩程度：肢体废用必然导致肌肉萎缩，锻炼可避免肌肉萎缩，并使大脑始终保持对有关肌肉的支配。
3、防止关节僵硬粘连：肌肉不活动→静脉淋巴淤滞→水肿→浆液纤维蛋白渗出→滑膜粘连。
4、促进骨愈合过程的正常发展：肌肉代谢产生乳酸→刺激血管→血管扩张→促进循环→新生血管较快成长→促进骨痂形成、强固骨痂→骨折愈合、早期活动关节面。
三、运动方案制定针对每个患者的运动能力、损伤性质、骨折的部位和类型、年龄及身体素质等制定运动方法及运动量。
运动方案应做到个体化，对于运动的设计是按要达到目的来进行的。
（一）基本步骤1、骨折早期的功能康复锻炼（伤后1－2周）此期特点局部反应大，肿胀明显，骨痂尚未形成。
骨折断端虽颈2整复，但不稳定，有时会有轻度侧方移位或成角畸形。
骨折并发的软组织损伤尚需修复，局部疼痛，肢端肿胀仍存在。
所以此期锻炼的方法是关节不活动的情况下，以肌肉的主动收缩和舒张练习为主，即静力练习。
（1）锻炼上肢肌肉的方法：用力握拳和充分伸直五指，反复交替进行，增强手的握力。
（2）锻炼下肢肌肉的方法：股四头肌的等长收缩，增强臀大肌、股四头肌和小腿三头肌的力量；用力做踝关节背伸、跖屈及伸屈足趾，促进血液回流，防止肌肉废用性萎缩。
（3）被动活动：向心性按摩，改善血液循环，减轻肢体肿胀。
2、骨折中期的功能康复锻炼（伤后3－6周）此期特点是，骨折肢体肿胀和疼痛已明显减轻，软组织损伤基本修复，骨痂已逐步形成，骨折断端初步连接，接近临床愈合。
（1）此期在医护人员或健肢的帮助下进行肢体活动，继续做肌肉舒缩锻炼，逐步恢复骨折上下关节的活动。
（2）由被动到主动逐渐扩大活动的范围和力量，但不利于骨折连接和稳定的活动，仍须限制。
（3）对于下肢可做平卧、抬腿及下床负重练习；对于上肢可做举臂抬肩、屈肘、握拳伸指等主动关节活动，有条件可进行医疗体操训练等，另外还可以进行柔和的持续牵拉。
（4）患肢下地负重分三步走：①第一步：以双拐和健肢“三点”支撑身体重量进行地面活动，但患肢不负重；②第二步：在“三点”支撑的同时，让患肢足尖轻触地面进行半负重；③第三步：患肢以全脚掌着地，进行全负重活动。
（5）循环渐进地训练，一方面在训练的同时减少不良反应的发生，另一方面可逐渐增强患者的信心。
3、骨折后期的功能康复锻炼（骨折临床愈合期6－8周）此期骨愈合已较坚固，骨折已达临床愈合，关节活动范围已逐渐恢复正常。
（1）功能锻炼不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼。
（2）坚持全身活动，逐步恢复肢体的功能。
（3）对于肢体活动功能仍有不同障碍的关节和肌肉，要继续有针对性的进行锻炼。
例如股骨干骨折后期遗留膝关节屈曲功能障碍、股四头肌萎缩，即需要重点锻炼膝关节活动。
（二）常用方法1、双下肢踝泵运动即患者在皮牵引状态与健肢一起做静力性屈伸踝关节运动，并于背屈极限位置保持数秒，15－20次∕组，每日2－3组。
此法除预防下肢肌肉萎缩、腓总神经压伤外，对于促进循环、预防深静脉血栓均有重要意义。
2、股四头肌等长收缩练习即大腿前方肌肉放松及收缩练习，收缩保持10秒后再放松10秒，患肢15－20次∕组，健肢20－30次∕组，每日2－3组。
健肢可练习直腿抬高，抬腿时慢慢抬起，当抬到10－20厘米时停止3－5秒钟，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜。
3、三点支撑法即患肢在皮牵引状态下，健肢用力踩床，双手紧握牵引床上吊环，头部后伸，使背部尽量腾空后伸，臀部离开床面5－10秒，每2－3小时一次。
此法既锻炼腰背部肌肉，又能有效防止骶尾部受压，防止褥疮发生。
4、扩胸运动利用棍棒或徒手练习，10－20次∕组，每日3－4组，防止上肢及背部肌肉萎缩，同时鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，增进肺功能。
（三）根据不同部位，训练要求不同1、肩关节：上肢划圈、上举、外展、内收、内旋，防止凝肩。
2、肘关节：屈、伸训练。
3、髋关节：髋部的外展、内收。
4、膝关节：屈、伸活动、下蹲等。
5、踝关节：足背伸、跖屈等。
（四）预防挛缩和畸形的护理根据伤残者情况，预先采取护理措施，预防废用性萎缩与畸形，避免阻碍康复计划的实施。
在护理时运用人体组合原理矫正伤残者姿势，保持关节良好的功能位置。
受伤后应立即应用力学辅助物，如脚踏板、沙袋、枕头、体位垫等各种用具，摆放合适位置，防止足下垂、垂腕、爪形手和其他畸形。
同时可做简单的预防训练，以维持肌肉的紧张力，加强正常的肌肉功能。
四、功能锻炼注意事项1、首先要在训练前向患者交待康复锻炼目的，具体措施，取得患者及家属配合。
2、康复锻炼必须在医护人员的指导下进行，主动为主，被动为辅。
3、康复锻炼应循序渐进，运动量由小到大，运动类型由易到难，不能操之过急，否则会引起不良反应。
4、注意安全，避免损伤。
严格控制不利于骨折端稳定的活动，应高度重视，加强宣教。
如：（1）外展型肱骨外科颈骨折的肩关节外展活动。
(2)伸直型肱骨髁上骨折的伸肘活动。
（3）前臂骨折的前臂旋转活动。
（4）桡骨远端骨折的腕背伸和桡骨侧偏活动。
（5）股骨下1∕3骨折的下肢内收活动。
（6）胫腓骨骨折的小腿内外旋活动。
（7）踝部骨折的足跖屈活动。
5、功能锻炼以恢复肢体的生理机能为主，如上肢的各种活动，以增强手的功能为主，下肢以增加其负重、步行能力为主。
6、进行功能锻炼时，不应急于施行手法牵拉和对骨折部位的被动按摩，任何练习都不应引起剧痛。
有时练习可出现轻微疼痛，但停止活动后，疼痛应消失。
锻炼不应让患者感到疲劳，不应在骨折部位发生疼痛，如运动后疼痛剧烈，甚至出现浮肿，表示运动过量。
五、效果评估根据每个患者不同的情况制定详尽的训练计划，有计划、有落实、有检查，才能使锻炼不至于停留在口头上。
同时医护配合，详细指导，检查动作是否正确，有否出现不良反应，有无进展（包括肌力、关节活动度及范围）等。
六、功能锻炼的临床意义1、卧床患者训练坐起，有利呼吸及尿液引流，防止坠积性肺炎、泌尿系感染及结石。
2、上肢的伸展扩胸、腹式呼吸均可提高肺活量，保持呼吸道通畅。
3、腹肌收缩及腹部的按摩（顺时针）能促进肠蠕动，防止便秘。
七、各部位的功能锻炼（一）上肢主要是使手部功能得到最大限度的恢复，其方法是在不违反治疗原则，在医生指导下，围绕这一目的进行。
具体要求如下：1、肩关节：患者使肘关节维持于90°，而后做对肩、上举手部过头顶至枕部及后伸将手放置腰部等三个基本动作。
每日3次，每次50下。
2、肘关节：以主要活动为主，可辅助被动活动来锻炼肘关节的屈伸，次数及频率等要求同情。
3、前臂：可让患者双手持筷，做内旋及外旋训练。
次数及频率较前者增加一倍。
一般情况下不宜进行被动训练。
4、腕关节：腕关节进行伸、屈、尺偏及桡偏等活动，需主动与被动活动相结合，要求同前。
5、手部：以对掌功能的训练与康复为主，兼顾手指的并拢、分开以及其他各种类似动作等。
(二)下肢不同于上肢，锻炼是以负重为主。
因此，功能锻炼上的要求是站立及行走，其次才是诸关节生理活动范围的恢复。
1、站立：稳定性骨折者可在骨折治疗过程中逐渐开始。
不稳定者，则至少要在骨折临床愈合后进行。
个别病例，例如股骨颈内收型骨折、中心性髋关节脱位及距骨骨折等，需在骨折愈合后酌情开始，否则易出现无菌性坏死等并发症。
肢体的负重应循序渐进，逐渐增加负载，使其有一个适应及被观察的过程，切勿操之过急。
2、行走：在前者基础上可让患肢逐渐迈步行走，亦应循序渐进。
3、关节功能恢复：在主动锻炼的前提下，可借助于功能器具（以电动为主），先从小范围开始，逐渐增大活动幅度及增加活动频率，并按各关节的生理要求不断调整，以求早日恢复到正常范围。
（三）腰背肌功能锻炼1、目的：恢复局部肢体功能和全身健康，预防并发症，使手术达到预期效果。
2、适应证：腰椎前路手术、腰椎后路手术、腰椎侧前方减压术后患者。
3、原则：（1）全身和局部兼顾。
（2）以主动活动为主。
（3）辅以必要的被动活动。
（4）锻炼活动应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，视病情和患者情况，可分解动作练习。
4、方法：手术后一周左右遵医嘱开始练习俯卧或仰卧位，同时锻炼腰背肌，方法：（1）挺胸：开始5分钟，逐渐增加挺胸时间到10—15分钟，每日两次；。
