调解卷宗(标准格式)

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：本协议共2页第1页经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日本协议共2页第2页人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期:立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解调解记录时间地点当事人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成功□；3、有待继续调解□；当事人（签名按指印）当事人（签名按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）人民调解协议书编号当事人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人9。

人民调解卷宗范本
一、案由及调解请求
甲方：XXX，身份证号码XXXXXX
乙方：XXX，身份证号码XXXXXX
甲乙双方因XXXXXXXXX一事产生纠纷，现申请人民调解解决。

二、调解程序
1. 调解员介绍：由XXX担任调解员，XXXXX担任协调员。

2. 调解开场：在XXXXX的见证下，甲乙双方出示相关证据，陈述
诉求。

3. 调解过程：调解员逐一听取甲乙双方陈述，分析事实、依法调解。

4. 辩论环节：甲乙双方自由陈述，调解员根据事实依法调解并提出
解决方案。

5. 辅助证据：根据需要，调解员可以要求甲乙双方提供相关证据，
以协助调解。

三、调解结果
1. 双方自愿达成以下调解协议：
（1）XXXXXXXXX
（2）XXXXXXXXX
（3）XXXXXXXXX
2. 调解员对协议内容进行解读，并提醒双方履行义务。

3. 甲乙双方签署调解协议，XXX作为证明见证人签字确认。

4. 协议生效：调解员保留调解卷宗，协议自签署之日起生效。

四、案件归档
1. 调解员将调解卷宗妥善保存，并进行档案整理。

2. 调解员对相关资料进行清点、整理，保证档案的完整性和准确性。

3. 调解员将归档资料存入指定位置，妥善保管，备份存档。

4. 如有调解协议争议，可依法向相关部门上诉。

五、立案信息
1. 立案编号：XXXXXXXXX
2. 调解员公章：XXXXX
3. 签发时间：XXXX年XX月XX日
六、附录
XXXXXXX
以上为人民调解卷宗范本，特此制作。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期:立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷目录人民调解申请书申请人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解调解记录时间地点当事人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成功□；3、有待继续调解□；当事人（签名按指印）当事人（签名按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）人民调解协议书编号当事人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人Word 资料。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解申请书申请人:姓名许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人：人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

作为卷宗的封面。

其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。

纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。

“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。

人民调解委员会调解卷宗(doc 9页)人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录:调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录:调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解。

当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）：人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人。

人民调解委员会（组织）调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族身份证件名称及号码职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族身份证件名称及号码职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会（组织）已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会（组织）进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，经当事人同意调解、之间的纠纷。

纠纷类型：来源：①申请受理□②主动受理□③报告受理□④委托受理□⑤指定受理□纠纷简要情况：当事人（签名）登记人(签名)人民调解委员会（组织）年月日备注：此表由人民调解委员会（组织）填写编号：存根人民调解通知书（当事人姓名）：根据的申请（报告、委托、指定、同意），定于年月日时在（地点），对你与（另外当事人姓名）（纠纷类型名称）进行调解，请接此通知后，准时到达指定地点参加调解。

逾期不参加的则视为不同意调解。

人民调解委员会（组织）年月日编号：正本人民调解通知书（当事人姓名）：根据的申请（报告、委托、指定、同意），定于年月日时在（地点），对你与（另外当事人姓名）（纠纷类型名称）进行调解，请接此通知后，准时到达指定地点参加调解。

人民调解委员会（组织）年月日人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会（组织）已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日。

***镇人民调解委员会卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：***镇人民调解委员会办公室制编号：存根人民调解员调解案件登记单年月日，调解、之间的纠纷。

纠纷是①依申请②主动③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷○11道路交通事故纠纷○12物业纠纷○13医疗纠纷○14其他纠纷调解情况：1、调解成功，达成○1口头协议○2书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过○1行政○2仲裁○3诉讼○4其他途径解决。

调解员：记录日期：人民调解委员会``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````` 编号：正本人民调解员调解案件登记单年月日，调解、之间的纠纷。

纠纷是①依申请②主动③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷○11道路交通事故纠纷○12物业纠纷○13医疗纠纷○14其他纠纷调解情况：1、调解成功，达成○1口头协议○2书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过○1行政○2仲裁○3诉讼○4其他途径解决。

调解员：记录日期：人民调解委员会备注：1、本单用于统计人员调解员纠纷工作量，由人民调解员填写。

2、在本单相关栏目序号上打√。

3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。

卷内目录调解申请书当事人（自然人姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式；法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、联系方式）：纠纷简要情况当事人各自申请事项1、2、3、4、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，我对经人民调解委员会调解后所产生的法律后果已充分认知，现自愿申请人民调解员会进行调解。

调解卷宗卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷卷号：平X(县市区)X (乡镇街道) X（村居社区）人调字【2007】8号人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日保管期限：长期备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26职业或职务某通讯公司职员联系方式1234567890单位或住址本市某街某某小区3-1号被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64职业或职务某单位退休职工联系方式0987654321单位或住址本市某某路某小区12号纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。

当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务2、被申请人向申请人赔礼道歉3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）彭某2007 年7 月7 日人民调解申请书申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64职业或职务某单位退休职工联系方式0987654321单位或住址本市某某路某小区12号被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26职业或职务某通讯公司职员联系方式1234567890单位或住址本市某街某某小区3-1号纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。

当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元2、向申请人赔礼道歉3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

卷宗目录调解申请书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：纠纷事实及申请事项：特申请通济镇人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期年月日社会矛盾纠纷调解告知书根据《人民调解工作若干规定》，现将有关事项告知当事人,请当事人认真阅读并签字。

一、人民调解工作原则：（一）依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会道德进行调解；（二）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；（三）尊重当事人的诉讼权利，不得因未经调解或调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。

二、人民调解工作效力：根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》，经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。

如一方反悔或不履行协议内容，另一方可就本协议向人民法院提起诉讼。

三、人民调解工作纪律：（一）不得徇私舞弊；（二）不得对当事人打击、压制报复；（三）不得侮辱、处罚当事人；（四）不得泄露当事人隐私；（五）不得吃请受礼。

四、当事人的权利；（一）自主决定接受、不接受或者终止调解；（二）要求有关调解人员回避；五、当事人的义务：（一）如实陈述纠纷事实、不得提供虚假证明材料；（二）遵守调解规则；（三）不得加剧纠纷、激化矛盾。

当事人阅读后签字：镇人民调解委员会年月日调查笔录时间：年月日地点：事由：纠纷参加人：被调查人：笔录：被调查人（签名）调查人（签名）记录人（签名）调解笔录时间：地点：事由：纠纷参加人：当事人：笔录：当事人（签名）调解员（签名）参加人（签名）记录人（签名）人民调解协议书编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：本协议共2页第1页经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日本协议共2页第2页人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期： 2015.4.1 立卷人：立卷日期： 2015.4.16 保管期限：短期备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况:当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日-1-时间地点参加人被调查人记录：我们是**街道人民调解委员会调解员xxx 、xxx ，应xxx申请，来调解xxx与你有关的邻里纠纷，现依法对你展开调查。

根据《中华人民共和国人民调解法》第二十三、二十四条的规定，你享有下列权利：（1）选择或者接受人民调解员；（2）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；（3）要求调解公开进行或者不公开进行;(4)自主表达意愿、自愿达成调解协议。

同时，你要履行下列义务：（1）如实陈述纠纷实事；（2）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（3）尊重对方当事人行使权利。

请问你听清楚没有？有问题没有？被调查人xxx：听清楚了，没有问题。

调查人：被调查人xxx : 调查人：被调查人xxx：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）-2-时间地点参加人被调查人 xx 性别：，年龄：，现住记录：我们是**街道人民调解委员会调解员xxx、xxx，应xxx申请，来调解xxx与你有关邻里纠纷，现依法对你展开调查。

根据《中华人民共和国人民调解法》第二十三、二十四条的规定，你享有下列权利：（1）选择或者接受人民调解员；（2）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；（3）要求调解公开进行或者不公开进行;(4)自主表达意愿、自愿达成调解协议。

同时，你要履行下列义务：（1）如实陈述纠纷实事；（2）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（3）尊重对方当事人行使权利。

请问你听清楚没有？有问题没有？被调查人xxx：听清楚了，没有问题调查人：被调查人xxx：调查人：被调查人xxx：。