门诊病历

门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。

规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。

本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。

以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。

6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。

以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

医院门诊病历记录工作流程1. 概述医院门诊病历记录工作流程是指医务人员在门诊就诊过程中，对病人的诊疗过程进行记录和归档的一系列操作。

准确而完整的门诊病历记录有助于医生提供有效的诊疗服务，并为日后的病例复查和科研提供参考。

2. 工作流程步骤2.1 病人信息登记在病人来院就诊时，医务人员应首先进行病人信息登记。

这包括病人的个人基本信息、联系方式以及社保或医保相关信息的记录。

2.2 主诉与病史记录医生在与病人交流过程中，应详细询问病人的主诉和病史。

医务人员应准确记录病人的症状、起病时间、就诊目的等主诉信息，并了解病人的既往病史、用药史以及过敏史等重要病史。

2.3 体格检查记录根据病人的主诉和病史，医生进行相关的体格检查。

医务人员应详细记录病人的体温、血压、心率等生命体征信息，以及感觉异常、肿块等体格检查结果。

2.4 诊断与治疗计划基于病人的主诉、病史和体格检查结果，医生对病人进行诊断，并制定相应的治疗计划。

医务人员应详细记录诊断结果和治疗方案，包括药物治疗、手术安排等信息。

2.5 化验与检查记录如果需要进行化验和检查，医务人员应记录病人的化验和检查项目及结果。

这包括血液、尿液、放射学检查等各种相关检查。

2.6 医嘱医生制定医嘱指导患者的用药和治疗。

医务人员应准确记录医嘱内容，包括药品名称、用法用量、用药频次等信息。

2.7 病历归档医务人员将完成的门诊病历进行归档。

病历归档应按照一定的分类和编号规则进行，方便后续的查阅和管理。

3. 注意事项3.1 完整记录信息医务人员应遵守规范的记录要求，确保门诊病历的信息内容准确、完整。

3.2 保护病人隐私在记录门诊病历过程中，医务人员应注意保护病人的隐私权，确保病人的个人信息不被泄露。

3.3 审核与校对医务人员在完成门诊病历记录后，应进行审核与校对，确保病历内容的准确性和一致性。

3.4 病历存储与保管医务人员应按照医院的规定，正确存储和保管门诊病历，防止病历丢失或损坏。

打印门诊病历的步骤
一、打开门诊病历管理系统
打开门诊病历管理系统，可以通过以下方式之一：
1. 打开医院网站或应用程序；
2. 前往医院挂号窗口或咨询台；
3. 使用智能手机或平板电脑扫描相关二维码。

二、选择就诊日期和医生
在门诊病历管理系统中，选择就诊日期和医生，以便查看与该医生相关的病历记录。

三、进入病历界面，查看病历信息
在选择了就诊日期和医生后，进入病历界面，可以查看病历信息，包括患者个人信息、就诊记录、诊断结果、治疗方案、医嘱等。

四、选择需要打印的病历记录
在病历界面中，选择需要打印的病历记录。

可以通过以下方式之一进行选择：
1. 使用鼠标或触摸屏点击相应病历记录前的方框；
2. 使用快捷键（如Ctrl+A）全选所有病历记录。

五、点击打印按钮，进入打印预览界面
在选择了需要打印的病历记录后，点击打印按钮，进入打印预览界面。

在此界面中，可以查看打印预览效果，确保打印内容符合要求。

六、选择打印格式和份数
在打印预览界面中，可以选择打印格式和份数。

可以根据个人需求选择适合的格式，如A4纸、B5纸等。

同时，可以设置打印份数，如一次打印多份病历记录。

七、点击打印按钮，完成病历打印
在选择了打印格式和份数后，点击打印按钮，开始打印病历。

等待一段时间后，即可完成病历打印。

门诊手术病历
门诊手术病历是指在门诊设置的手术室内进行的手术，手术结束后由手术医生或助手填写的病历记录。

病历内容通常包括以下信息：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。

2. 主诉和现病史：患者的主要症状和发病过程。

3. 既往史：包括患者的过往病史、手术史、药物过敏史等。

4. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、疼痛评估等。

5. 辅助检查：主要包括实验室检查、影像学检查等结果。

6. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出的初步诊断。

7. 手术过程：详细记录手术的操作过程，包括手术名称、手术日期、手术部位、手术方式、手术用药、手术时间等。

8. 术中并发症：记录手术过程中出现的任何并发症，并进行相应的处理。

9. 术后处理和观察：记录手术结束后的处理措施，包括术后用药、注意事项等。

10. 处方和建议：根据手术情况，给予患者相应的药物处方和
术后护理建议。

门诊手术病历的目的是为了方便医生记录和查询手术相关信息，并能够为患者提供连续的医疗服务。

此外，病历还可以作为临床教学和科研的重要依据。

门诊病历书写范例汇编一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切窥察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情安稳后行血通例检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏XXX：普通情形可。

体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜平滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，两侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋逢迎：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋逢迎,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

P.E：一般情况好。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。

1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。

现病史：高血压病史5年，控制不佳。

体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。

初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。

2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。

现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。

体格检查：呼吸音正常，无明显异常。

初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。

3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。

现病史：无其他过敏史。

体格检查：红斑散在，瘙痒明显。

初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。

4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。

现病史：胃食管反流病史。

体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。

初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。

现病史：无外伤史。

体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。

初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。

6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。

现病史：长期饮食不规律。

体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。

初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。

7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。

现病史：无关节疾病史。

体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。

初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。

下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。

病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。

麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。

病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。

干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。

病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。

酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。

门诊病历个人史模板
1. 基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

2. 主诉，患者当前就诊的主要症状和问题。

3. 现病史，详细描述患者当前就诊的症状、病程、诊断和治疗情况。

4. 既往史，包括个人既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

5. 家族史，患者直系亲属中是否有类似疾病或遗传疾病的家族史。

6. 个人史，包括吸烟史、饮酒史、药物过敏史、过敏源、接触史等。

7. 婚育史，患者的婚姻状况、生育史等。

8. 心理社会史，患者的心理状态、社会支持情况等。

9. 其他，还可以根据具体情况添加其他需要说明的内容。

这些内容可以帮助医生全面了解患者的个人史，有助于诊断和治疗。

当然，具体的门诊病历个人史模板可以根据不同医院或临床科室的要求进行调整和补充。

门诊病历管理制度门诊病历是医院对患者进行医疗和治疗的记录，也是医院维护医疗质量和患者权益的重要依据。

为了规范门诊病历的管理，提高医疗服务质量，医院制定了门诊病历管理制度。

一、门诊病历管理的范围1. 包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容的记录。

2. 涉及医疗人员对患者进行问诊、检查、诊疗等过程中的操作和记录。

二、门诊病历管理制度的内容1. 录入规范：医务人员在录入病历内容时必须规范、准确，不能随意涂改或删除记录。

2. 保密要求：医院要求医务人员对患者的病历信息保密，不得擅自泄露或外传。

3. 审核流程：门诊病历需要经过相关医师审核后方可归档，确保医疗记录的真实性和准确性。

4. 归档存储：医院对门诊病历按照规定的期限进行归档存储，方便查阅和追踪患者的治疗情况。

三、门诊病历管理的作用1. 保障治疗安全：规范的门诊病历管理能够提高患者就诊时的医疗安全性，减少医疗事故的发生。

2. 提升医疗服务质量：完善的门诊病历记录能够为患者提供更加个性化、及时有效的医疗服务。

3. 强化医德医风：门诊病历管理制度的建立有助于医务人员规范自己的工作行为，提升医德医风。

四、门诊病历管理制度的不足1. 信息安全隐患：存在一些医务人员对患者病历信息泄密的情况，需要进一步健全保密措施。

2. 审核不严谨：有些门诊病历审核程序不够严格，导致错误记录无法及时纠正。

3. 归档不完善：一些医院对门诊病历的归档管理不够规范，存在遗漏或错乱的情况。

五、门诊病历管理的改进措施1. 强化培训：医院应定期进行门诊病历管理规范的培训，提高医务人员的管理水平和意识。

2. 建立监督机制：设立专门的门诊病历管理监督机构，加强对病历管理质量的监督和检查。

3. 完善信息系统：引入先进的信息技术，建立电子病历系统，提高门诊病历管理的效率和便捷性。

六、总结门诊病历管理制度是医院重要的管理规范之一，对提高医疗服务质量、确保医疗安全具有重要意义。

门诊病历模板范文# 门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。

”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。

患者自述头疼大概有[X]天了。

一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。

可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。

头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。

疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。

这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。

四、既往史。

“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。

像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。

还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。

”五、过敏史。

“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。

”六、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。

体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。

2. 头部检查。

头颅外观无畸形，头发分布正常。

触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。

3. 眼部检查。

双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

4. 颈部检查。

颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。

七、辅助检查。

1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。

（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。

八、初步诊断。

1. 紧张性头痛。

2. 慢性胃炎。

3. 颈椎劳损。

门诊病历体格检查简写一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXX三、现病史患者XXXXX四、既往史患者XXXXX五、个人史患者XXXXX六、家族史患者XXXXX七、体格检查1.一般情况：患者精神状态良好，面色红润，自主呼吸，行走自如。

2.皮肤：皮肤无黄染、苍白、水肿、湿疹、瘙痒等异常表现。

皮肤弹性良好，无明显皮疹或破损。

3.头部：头颅大小正常，头发分布均匀，无脱发。

头皮无瘢痕、肿胀、压痛等异常。

4.眼部：双眼结构正常，无结膜充血、眼睑水肿等症状。

角膜、巩膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

5.耳鼻喉：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻中隔居中，鼻腔通畅，咽部无充血、肿胀、分泌物，扁桃体未肿大。

6.口腔：口唇无发绀，牙齿齐全无龋齿，口腔黏膜无溃疡、出血，舌面光滑无苔藓。

7.颈部：颈椎生理曲度正常，甲状腺无肿大，颈部无淋巴结肿大。

8.胸部：胸廓对称，呼吸运动自如，无畸形。

肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

心率齐，心音有力，无杂音。

9.腹部：腹壁无疤痕、肿胀、压痛等异常，无腹肌紧张。

肝脾未触及下缘，肠鸣音正常。

10.四肢：四肢活动自如，无畸形、肿胀、压痛等异常。

肌力正常，无肌肉萎缩。

双下肢无水肿。

11.神经系统：患者神志清楚，语言流利，无意识障碍。

瞳孔等大等圆，对光反射正常。

肌张力正常，腱反射活跃。

12.其他：无其他明显异常。

八、辅助检查1.实验室检查：血常规、尿常规、血生化等检查结果待出具。

2.影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果待出具。

九、诊断十、治疗方案十一、注意事项以上为患者门诊病历体格检查简写，供参考。

具体情况还需结合医生的综合评估和辅助检查结果进行综合分析，最终确定诊断和治疗方案。

门诊病历的名词解释门诊病历是指在医疗机构门诊就诊时，医务人员为患者开立的一份记录患者病情和就诊过程的文书。

它是医生患者交流和治疗的重要工具，对于医生的诊疗决策、患者的随访和科学研究都有着重要的意义。

首先，门诊病历重要的内容之一就是病史。

病史是患者个人过去和当前健康状况的描述，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等，这些信息对于医生来了解患者的病情和疾病的发展有着至关重要的作用。

其次，门诊病历还包括了体格检查的结果。

体格检查是医生通过检查患者的身体状况来确定患者的病情和可能存在的问题。

体格检查项目包括了测量身高、体重、腰围，观察皮肤状况、听取心肺音等。

通过对体格检查结果的记录，医生可以从中获得重要的体征信息，辅助诊断和制定治疗方案。

另外，门诊病历还包括了医生的诊断和处理意见。

医生会根据患者的病史、体格检查结果和可能的辅助检查结果，给出一个初步的诊断，并提出相应的治疗方案。

医生的诊断是基于对病情的判断和经验的应用，它对患者的健康和治疗的效果起着决定性的作用。

门诊病历中还包括了其他的内容，例如辅助检查的结果、用药方案、治疗效果的评估等。

辅助检查如血液检查、尿液检查、影像学检查等可以帮助医生更准确地了解患者的病情和制定治疗方案。

用药方案是医生根据患者的病情开立的用药建议，包括药物的名称、剂量、使用方法等。

治疗效果的评估是在治疗过程中，医生根据患者的病情变化和对治疗效果的观察，对治疗方案进行调整和优化。

门诊病历对于医生和患者来说都有很重要的作用。

对于医生来说，门诊病历是了解患者病情、制定诊断和治疗方案的基础和依据。

对于患者来说，门诊病历是他们就医过程的重要记录，可以帮助他们了解自己的病情和治疗方案，以便更好地参与到治疗中。

总之，门诊病历是医务人员为患者开立的一份记录患者病情和就诊过程的文书。

它包括了病史、体格检查结果、医生的诊断和处理意见、辅助检查结果、用药方案以及治疗效果的评估等内容。

门诊病历对于医生的诊疗决策、患者的随访和科学研究都有着重要的意义。

专题报告门诊病历
门诊病历是医生在门诊就诊时记录患者的病情、诊断和治疗方案的一种医疗文书。

门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

以下是一个关于专题报告门诊病历的样例：
门诊病历
患者基本信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师
主诉：
患者主诉头痛、眩晕和恶心已2个月，症状加重。

现病史：
患者早上起床后常感到头痛，伴有眩晕和恶心，头痛部位为前额和颞部，疼痛性质为钝痛，程度为中等，持续几个小时至一天，且有频繁发作的趋势。

既往史：
患者有高血压病史10年，长期口服降压药物。

无其他明显疾
病史。

个人史：
患者吸烟史10年，平均一天吸烟10支。

有酗酒史，每周饮酒
2-3次。

家族史：
患者父亲有高血压病史。

无其他明显家族遗传病史。

体格检查：
血压：150/90mmHg
神经系统检查：神经系统正常，无明显异常体征。

辅助检查：
头颅磁共振成像（MRI）：头颅MRI显示脑血供不足、颅内
动脉狭窄。

诊断：
1. 高血压
2. 颅内动脉狭窄引起的头痛和眩晕
治疗方案：
1. 控制血压：继续口服降压药物，定期监测血压。

2. 颅内动脉狭窄治疗：安排进一步辅助检查，如颅内血管造影，评估是否需要手术治疗。

备注：
患者存在多种危险因素，如高血压、吸烟和酗酒，需注意生活方式的调整，如戒烟、限制饮酒、饮食控制等。

定期复诊，观察病情变化。

基层卫生常见病门诊模板整理1、高血压病主诉：反复头痛头晕2周现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕,于今日来我院就诊;2、风湿性关节炎主诉：间断腰腿痛2年加重2天现病史：近2年经常出现腰腿痛,伴见膝关节疼痛,阴雨天症状加重;近2天来上述症状加重,故来我院就诊3、腰椎间盘突出症主诉：左侧腰痛伴放射痛1周;现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年,时轻时重,今日症状加重;4、慢性消化性溃疡主诉：上腹胀痛2天现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气,无恶心呕吐,无发热、腹泻,可进食,睡眠可,二便正常5、急性扁桃体炎主诉：咽痛3天现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛,伴流涕,轻咳,无发热,未服药治疗,症状无缓解,遂于今日赴我院就诊6、胃肠功能紊乱主诉：腹泻3天现病史：3天前无任何诱因,出现上腹部不适腹泻2-4次,稀便,无发烧;7、消化不良主诉：腹痛伴腹泻1天现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛,伴腹胀,腹泻,无发热、恶心,今来我院就诊;8、输尿管结石主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛,下腹胀痛,恶心呕吐,来我院就诊;9、头部外伤主诉：外伤致头部流血疼痛1小时现病史：患者1小时前因车祸摔伤,致头部流血疼痛,即来我院就诊;病程中无昏迷,无休克史;10、贫血主诉：乏力,心悸2月余;现病史：缘于2月前无明显诱因感乏力,倦怠,心悸,气短,伴上腹隐痛,偶有头晕,未就诊,自服保健药品,未有明显好转,近日来院门诊,患者自发病以来,神清,精神差,体重减轻约5千克,睡眠差,情绪烦躁,无四肢麻木,感觉障碍;小便频发,夜间喘憋;大便干燥;11、糖尿病主诉：多饮、多食、消瘦1年,双下肢麻木半月;现病史：患者1年前,无明显诱因逐渐食量增加,由每天400克,增加到500克以上,而体重逐渐下降,半年内下降5公斤,同时出现烦渴多饮,伴尿量增多,当时测控福血糖12mmol/L,餐后16mmol/L,一直服用拜糖平100毫克,每日三次,血糖控制在大致正常范围内;半月来出现双下肢麻木,有时呈针刺样疼痛,发病以来,二便正常,睡眠尚可;12、颈椎病主诉：颈部不适,伴头晕3月余现病史：患者3月前劳累后出现出现颈部不适,活动不受限,伴头晕;无恶心呕吐;曾就诊于上级医院,行X线检查,诊断为颈椎病,予以药物治疗,未见明显好转;今来我院就诊;13、冠心病主诉：胸闷、心悸2年,加重1天;现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短,含服硝酸甘油能够缓解,无明显胸痛,经常自己服用复方丹参滴丸,效果尚可,最近1天,自感胸闷气短加重,遂来我院;发病以来饮食睡眠尚可,未见明显消瘦;14、支气管哮喘主诉：反复咳嗽伴喘促6年;现病史：患者6年来无明显诱因反复出现咳嗽,喘促,偶有咯痰,无发热恶寒,无胸闷胸痛,曾于外院诊断为支气管哮喘,予口服药物治疗,症状时轻时重,近2年来开始应用三伏贴治疗,自诉病情有好转,今为求巩固治疗就诊;15、上呼吸道感染主诉：咽痛伴流涕2天现病史：患者近2天来,自觉咽痛伴流涕,为清涕,伴咳嗽,有痰能咳出,自觉周身乏力伴疼痛,伴发热,最高体温：°,自服药效果欠佳,故今日来院要求进一步诊治;16、软组织挫伤主诉：右前臂受伤1天现病史：患者1天前不慎右前臂被碰伤,自己未作任何处理;17、尿道炎主诉：尿频尿急尿痛3天现病史：患者3天前在无明显诱因下出现尿频尿急尿痛,自服消炎药,未见好转,今日来我院就诊;18、过敏性皮炎主诉：全身皮肤瘙痒1天伴皮疹现病史：患者1天前因吃了虾,全身出现皮疹,瘙痒,于今日来我院就诊;病程中,二便正常;19、脑梗塞主诉：反复头昏头晕1月余加重伴肢体无力1周现病史：患者1月前在无明显诱因下出现头晕头昏,无视物旋转,无恶心呕吐,去当地卫生室就诊,给予药物治疗,症状稍有好转,1周前加重伴肢体无力,来我院就诊;20、皮肤感染主诉：右手被划伤后红肿4天;现病史：患者有“慢支”史10余年,每年季节变化时发作;近3天咳嗽、咳痰明显增多,痰量增多为患者4天前,患者干活时不慎右手第四指被划伤后红肿,自行未作处理21、急性支气管炎主诉：间断咳嗽1周;现病史：1周前患者因受凉后开始出现咳嗽间断发作,咯少量白痰,伴气短,口干渴,无发热恶寒,无胸闷胸痛,纳食欠佳,睡眠可,二便尚调,自行口服药物治疗,症状无明显缓解,今日就近来诊;。

口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。

X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。

3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。

好转后作根管治疗。

充填后做保护冠修复。

20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

门诊病历管理规定一、前言为确保门诊病历的完整性、连续性和准确性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定旨在规范门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作，保障患者和医务人员的合法权益。

二、病历保存管理1. 门诊病历由医务人员负责保存，患者就诊结束后，应立即将病历放入指定地点，确保病历安全、整洁、有序。

2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

如遇特殊情况，需延长保存期限的，应报请院领导批准。

3. 门诊病历保存场所应具备以下条件：（1）防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）保持室内清洁、干燥、通风；（3）设立专门的病历柜或病历架，分类存放，便于查找；（4）指定专人负责管理，确保病历安全。

4. 门诊病历保存过程中，禁止以下行为：（1）随意更改、涂抹、撕毁病历；（2）将病历借给他人使用；（3）私自将病历带出保存场所；（4）其他可能损害病历完整性和真实性的行为。

5. 门诊病历管理人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时报告并处理。

同时，应做好病历保存环境的维护，确保病历质量。

6. 门诊病历的销毁应按照相关规定进行，经院领导批准后，由专人负责监督实施。

销毁过程应有详细记录，并存档备查。

遵循本规定，切实加强门诊病历的保存管理工作，有利于提高医疗服务质量，保障患者权益，为构建和谐医患关系奠定基础。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历内容应规范、清晰，不得随意涂改、撕毁；（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔；（4）病历书写过程中，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（2）主诉：患者就诊时的主要症状和伴随症状；（3）现病史：患者本次发病的症状、体征、病程、治疗经过等；（4）既往史：患者既往重大疾病、手术、过敏史等；（5）家族史：家族中遗传性疾病、恶性肿瘤等；（6）体格检查：全身各系统检查结果；（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等；（8）诊断：初步诊断和最终诊断；（9）治疗：治疗方案、药物使用、治疗经过等；（10）医嘱：对患者治疗、护理、复查等方面的指示。

门诊病历的书写模式门诊病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要文书记录，其书写模式常采用诊疗记录方法SOAP，即主观（Subjective）、客观（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）。

下面将详细介绍SOAP的书写模式，便于医生系统地记录患者的病情和治疗过程。

1. 主观（Subjective）主观部分是患者主述的病情，包括患者主诉、现病史、既往史、个人史等。

医生应详细记录患者的症状、疼痛部位、发生的频率和持续时间等。

例如，患者主诉“头痛已经持续一周，伴有恶心和眼花，晚上睡觉时疼痛加重”。

2. 客观（Objective）客观部分是医生通过体格检查和实验室检查等客观手段得出的医疗数据。

医生应详细记录患者的体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征，还应记录肢体活动度、皮肤黏膜的颜色、水肿情况等。

例如，医生记录：“患者体温正常，血压140/90 mmHg，脉搏80次/分，肢体活动度良好，无皮肤水肿”。

3. 评估（Assessment）评估部分是医生对患者病情的分析和判断，基于主观和客观的信息进行综合评估。

医生应根据患者的症状和体征对疾病进行初步定位和初步诊断，也可以对已有诊断进行进一步评估和调整。

例如，医生评估：“根据患者的头痛症状、恶心和眼花，初步怀疑可能是偏头痛，但还需要进一步的检查确认”。

4. 计划（Plan）计划部分是医生为患者制定的治疗和管理方案。

医生应详细记录患者的治疗计划，包括药物治疗方案、手术治疗计划、康复训练项目、进一步检查和复查计划等。

例如，医生计划：“给予患者头痛的疼痛缓解药物，同时建议休息和避免诱发因素，一周后复查病情”。

除了SOAP模式1.准确性：准确记录患者的病情和治疗过程，确保信息的真实可靠；2.完整性：尽可能详尽地记录患者的主诉、体格检查、诊断、治疗计划等信息，以便他人能够全面了解患者的病情；3.规范性：按照一定的格式和标准书写病历，保持统一和规范；4.私密性：严格保护患者的隐私信息，遵守医疗保密的法律和规定。

门诊病历记录要点门诊病历记录是医生在诊断和治疗患者时的重要依据。

为了保证病历记录的准确性和一致性，以下是门诊病历记录的要点和建议事项：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

确保患者信息的准确性和保密性。

2. 就诊日期和时间：标明患者的就诊日期和具体时间，以便回溯病情的变化和确保诊疗时序的准确性。

3. 主诉和现病史：患者的主诉是指患者就诊时主动提出的症状和不适。

记录患者的主诉，以及详细的现病史，包括病情发生的时间、发展情况、病程变化等。

4. 既往史和家族史：记录患者的既往病史和手术史，包括过去的疾病、药物使用、过敏史等。

同时记录患者的家族病史，以便了解遗传病因和家族集体疾病。

5. 体格检查和实验室检查：记录医生对患者进行的体格检查结果和实验室检查结果。

包括测量体温、血压、心率、呼吸率等生理指标，以及实验室化验结果等。

6. 诊断和治疗计划：根据患者的症状、体征和检查结果，医生应做出相应的诊断并制定治疗计划。

记录医生对患者的诊断和治疗建议，包括用药方案、手术计划、康复措施等。

7. 注意事项和医嘱：医生应向患者提供相关的注意事项和医嘱，如遵医嘱用药、定期复诊、生活惯调整等。

记录医生对患者的注意事项和医嘱，以便患者遵从并保证治疗效果。

8. 随访和复诊安排：针对患者的病情和治疗效果，医生应制定随访和复诊的安排。

记录医生对患者的随访和复诊安排，以便及时了解患者的病情发展和治疗效果。

9. 医生签字和日期：对于每份门诊病历记录，医生应在最后签字并标明日期，以确保病历记录的真实性和权威性。

以上是门诊病历记录的要点和建议事项，希望能对医生们在病历记录过程中有所帮助。

请务必保持记录的准确和简洁，确保患者信息的保密和安全。