中风病脑梗死恢复期诊疗常规
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中风病（脑梗死）恢复期诊疗常规
一、诊 断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（1996年）。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2、西医诊断标准：参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国脑血管病指南2010》。
（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）
症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI显示有责任梗死病灶。 （二）疾病分期
临床分期（参照国家中医药管理局1986年制定的《中风病中医诊断、疗效评定标准》）
1、急性期：发病2周以内，中脏腑最长至1个月。
2、恢复期：发病2周至6个月。
3、后遗症期：发病6个月以后。
（三）证候诊断
1、风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
2、痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
3、肝肾阴虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，头晕耳鸣，手足心热，舌质红，少苔或无苔，脉细数。
4、气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏。舌质淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩或细弱。
（四）鉴别诊断
中医鉴别诊断
1、中风与口僻
口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪人脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。
2、中风与厥证
厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼喁斜，言语不利等表现。
3、中风与痿证
痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，可址肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫焕，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。
4、中风与痫证
痫证以起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似，但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地寸常门中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；而中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。且中风多伴有半身不遂、口眼喎斜等症，亦与痫证不同。
西医鉴别诊断：本病应与脑出血、蛛网膜下腔出血等相鉴别。
二、治疗方案
（一）辩证使用口服中药汤剂
中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。
1、风火上扰证
治法：清热平肝，潜阳息风。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、杜仲、桑寄生、茯神、山栀、益母草、夜交藤等。
2、痰瘀阻络证
治法：化痰祛瘀通络。
方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、熟地、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎等。
3、肝肾阴虚证
治法：滋养肝肾。
方药：六味地黄汤加减。熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻等
4、气虚血瘀证
治法：益气活血. 方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等。
（二）辨证使用中成药
华佗再造丸：适用于痰瘀阻络型。
六味地黄丸：适用于肝肾阴虚型。
脑心通胶囊、银丹心脑通软胶囊：适用于气虚血瘀型。
（三）辨证使用中药注射液
具有活血化瘀作用的中药注射液有丹红注射液、血塞通注射液等，补气药有黄芪注射液，益气养阴有生脉注射液等，临床可辨证使用。
（四）特色治疗
1、针灸治疗
取穴：百会、曲池、外关、合谷；足三里、三阴交、太冲、太溪。
2、穴位注射
用药：丹红注射液或黄芪注射液。
取穴：主穴上肢取曲池、手三里，下肢取三阴交、足三里。
治疗方法：每日选择用2-4个穴位，主穴交替选用，黄芪或丹红注射液0.5-1毫升穴位注射，10天为一个疗程。
3、推拿治疗：依据辨证论治原则，进行中医按摩循经治疗，以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。
4、康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。康复训练内容包括良肢位摆放、被动关节活动度维持训练、主动运动训练、体位变化适应性训练、平衡训练、抑制痉挛训练、行走训练、语言训练、肢体运动功能训练等康复治疗。
（五）内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。参照《临床诊疗指南——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）给予内科常规治疗。
(八)辨证施护。内容包括口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、并发症的预防等基础护理。
三、难点分析及解难措施
难点分析：中风患者肢体功能障碍者表现为瘫、麻、痛、强。临证时有些患者虽然肢体功能障碍恢复了，但仍自觉患肢有麻木感、蚁行感，影响患者情绪及肢体功能恢复。所以如何治疗改善患者肢体麻木感、蚁行感是我们临床治疗的难点。
解难措施：我们根据中医基础理论认为麻木蚁行感皆为风痰走窜经络所致，可给患者在常规治疗的同时，配合中药熏洗。具体药物有防风15g、丝瓜络15g、椒目15g、红花10g、焦艾叶10g。 四、疗效评价
评价标准：
1、中医症候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医症候的改变。
2、疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度。如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。
3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
