下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表
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下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
患者＿＿＿＿＿，性别＿＿，年龄＿＿，住院号＿＿＿＿，入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估：
1、外伤或骨折部位是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2、骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤□、脊髓损伤□。
3、是否需手术治疗，是□、否□； 手术时间：半小时以内□、半小时以上□。
4、年龄，小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□。
5、既往有无DVT或肺栓塞病史，是□、否□。
6、肢体是否需要制动，是□、否□。 卧床，是□、否□。
7、既往有无恶性肿瘤病史，有□、否□。
8、既往有无血液系统疾病史，有□、否□。
9、术中应用止血带，是□、否□。
10、全麻，是□、否□。
11、肥胖，是□、否□。
12、既往有无下肢静脉系统疾病史，有□、否□。
13、既往有无服用避孕药史，有□、否□。
14、既往有无糖尿病病史，有□、否□。
15、既往有无吸烟史， 有□、否□。
16、既往有无肾病综合症，有□、否□。
手术患者危险分度：
低度危险 手术时间<30分钟 无危险因素 <40岁
中度危险 手术时间<30分钟 无危险因素 40~60岁
手术时间>30分钟 无危险因素
<40岁
高度危险 手术时间<30分钟 有危险因素 >60岁
手术时间>30分钟 有危险因素 40~60岁
极高度危险 骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤
手术时间>30分钟 有多项危险因素 >40岁
非手术患者危险分度：
低度危险 无危险因素 <60岁
中度危险 无危险因素 >60岁
有危险因素 <60岁
高度危险 有多项危险因素 >60岁
极高度危险 重度创伤、卧床、有多项危险因素 >60岁
根据上述危险分度，您的风险为：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□
预防措施：
1、基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 都能做到□ 部分能做到□ 不能做到□
2、物理措施：间歇充气加压装置，使用□ 拒绝使用□。 穿弹力袜，使用□ 拒绝使用□
3、药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□
患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿
年 月 日
