母婴保健技术服务执业许可申请表登记书

母婴保健技术服务申请书范文尊敬的[受理部门]：您好！我叫[申请人姓名]，我想跟您唠唠我申请母婴保健技术服务这件事儿。

一、申请人基本情况。

我呢，从事医疗相关工作已经有[X]年啦。

在这期间，我就像一个医疗小战士，在各个医疗岗位上摸爬滚打。

我学的专业就是跟母婴保健特别相关的[专业名称]，在学校里就像一块海绵一样，拼命吸收各种母婴保健知识，什么孕期护理、产后康复、新生儿护理之类的知识，我都学得特别带劲。

我现在就职于[单位名称]，我们单位就像一个温暖的大家庭，大家都特别支持我来申请这个母婴保健技术服务。

我们单位的设备也很齐全，就像一个装满宝藏的小宝库，有各种先进的检查仪器，能给准妈妈和宝宝们提供很好的检查环境。

二、申请的理由。

我为啥想申请这个母婴保健技术服务呢？您听我慢慢说。

首先啊，每次我看到那些准妈妈们，就像看到了一群可爱的天使守护者。

她们怀着小宝贝，充满了期待，但同时又有很多的担心和疑惑。

我就特别想凭借自己的本事，给她们提供最专业的保健服务，像个贴心的小管家一样，从她们怀孕初期就开始照顾，一直到产后。

我想告诉她们，“别担心，有我在呢！”其次呢，我觉得母婴保健这个事儿太重要啦。

小宝宝们就像娇嫩的小花朵，需要特别精心的呵护。

而妈妈们在这个特殊时期，身体和心理也都很脆弱。

我要是能做这个母婴保健技术服务，就像是给她们打造了一个超级护盾，保护她们不受伤害。

三、具备的条件。

说到我具备的条件，那可不少呢。

我有专业的知识储备，就像肚子里装了一本母婴保健的百科全书。

不管是遇到复杂的孕期并发症，还是新生儿的小问题，我都能从我的知识库里找到解决办法。

而且我还经常参加各种母婴保健的培训和研讨会，就像一个爱学习的小蜜蜂，不断地给自己充电，学习最新的技术和理念。

我的实践经验也很丰富哦。

在过去的工作中，我已经接触过不少准妈妈和新生儿了。

我能熟练地给准妈妈们做孕期检查，像量血压、测胎心这些基本操作，我闭着眼睛都能做准确。

对于新生儿的护理，我也有自己的一套小技巧，比如怎么给宝宝洗澡最舒服，怎么让宝宝睡得安稳。

母婴保健技术服务申请书范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我是[申请人姓名]，怀着无比的热情和对母婴健康事业满满的爱，来向您递交这份母婴保健技术服务的申请书。

一、申请人基本情况。

我在[具体从事医疗相关工作的年限]里，就像一个医疗领域的“小蜜蜂”，一直在健康服务的花丛中忙忙碌碌。

我毕业于[毕业院校名称]，在那里就像一块海绵一样，拼命吸收着医学知识的水分。

从那时候起，我就对母婴保健这个充满爱的领域特别感兴趣，感觉每一个小生命的诞生就像一颗星星在宇宙中闪亮登场，而我们医护人员就是守护星星的使者。

二、申请服务内容。

我希望能够开展一系列的母婴保健技术服务。

比如说，孕期的保健指导，就像给准妈妈们一本贴心的“孕期生活指南”。

从她们刚知道自己肚子里有个小宝贝开始，我就想告诉她们怎么吃才健康，不是那种像机器人一样只说“多吃蔬菜水果”，而是像朋友聊天一样，告诉她们“今天你可以吃点红红的小番茄，就像给宝宝吃一颗颗甜蜜的小糖果，但可别吃太多甜的蛋糕啦，不然宝宝可能会在肚子里‘抗议’哦。

”还有产前检查这一块，我想成为那个能给准妈妈们安心的人。

每次检查就像一场和小宝贝的神秘约会，我会用我学到的那些专业技能，像侦探一样仔细查看宝宝的发育情况，看看是不是在肚子里健康茁壮地成长。

产后康复也是我特别想做的服务内容。

刚生完宝宝的妈妈们就像经历了一场大战的女英雄，我想帮她们尽快恢复身体，让她们重新活力满满。

不管是身体上的护理，还是心理上的安抚，我都想做得妥妥当当。

就像给她们打造一个温暖的“康复小港湾”，在这个港湾里，她们可以放松心情，安心地让自己的身体变得更好。

三、人员和设备情况。

说到人员，我身边可是有一群志同道合的小伙伴。

他们就像超级英雄团队一样，每个人都有自己的专长。

有的擅长妇产科的专业知识，就像一本行走的“妇产科学”；有的对新生儿护理特别有经验，看一眼小宝贝就能知道他舒不舒服。

我们经常在一起交流学习，互相分享那些有趣的病例或者感人的母婴故事。

申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
申请单位（公章）
填表日期年月日
1
填写说明
1.本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；
2.本申请表可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5.“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫计委直属医疗保健机构此栏可不填写）；
6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7.本表一式一份，下载时双面打印。

2
医疗保健机构简况
3
人员情况
4
母婴保健技术服务仪器设备情况
5
注：栏目不够请增行填写。

6
7
8
核准登记事项
9。

母婴保健技术服务执业许可申请书尊敬的有关部门：
我是某某某（申请人姓名），现就母婴保健技术服务执业许可申请书向贵部门提出申请，希望能够获得相关的执业许可，以便我能够在母婴保健领域开展相关的服务工作。

首先，我想提出我申请的理由。

母婴保健技术服务对于社会的健康发展具有重要意义，而我作为一名具备相关专业知识和技能的从业人员，希望能够通过合法的执业许可，为更多的母婴提供专业的保健服务，促进母婴健康水平的提升，对于社会的稳定和发展都具有积极的意义。

其次，我想说明我具备相关的资质和能力。

我拥有母婴保健相关的专业学历背景和丰富的实践经验，通过多年的学习和工作，我积累了丰富的专业知识和技能，能够胜任母婴保健技术服务工作。

同时，我也已经取得了相关的职业资格证书，并且通过了相关的专业考核，具备了从事母婴保健技术服务工作的基本条件。

最后，我承诺将依法依规开展母婴保健技术服务工作，遵守相
关的法律法规和职业道德准则，保障服务的质量和安全，维护消费者的合法权益，努力为母婴提供更加优质的保健服务。

希望贵部门能够审慎考虑我的申请，给予我执业许可，我将以更加积极的态度投入到母婴保健技术服务工作中，为社会健康事业贡献自己的力量。

谢谢！。

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本申请登记书尊敬的相关部门：您好！本公司/机构拟申请母婴保健技术服务执业许可，特提交以下申请材料，敬请审查。

一、申请人基本情况1. 申请单位名称：[填写申请单位名称]2. 法定代表人（负责人）姓名：[填写法定代表人（负责人）姓名]3. 申请单位住所地址：[填写申请单位住所地址]4. 联系人及联系电话：[填写申请单位联系人姓名及联系电话]5. 申请单位成立时间和经营范围：[填写申请单位成立时间及经营范围]二、项目背景1. 申请项目名称：[填写申请项目名称]2. 项目简介：[概括性介绍申请项目的背景、目的和重要性]三、技术实力与设备条件1. 技术人员情况：[详细介绍公司现有的技术人员数量、学历、资质等情况]2. 设备条件：[详细介绍公司现有的设备仪器状况，包括设备名称、数量、型号等信息]四、服务流程及质量管理1. 服务流程：[详细描述公司所提供的母婴保健技术服务的流程和步骤]2. 质量管理：[说明公司如何进行质量管理，包括质量控制、质量评估等方面的措施]五、安全与保密措施1. 安全措施：[详细介绍公司在服务过程中所采取的安全保障措施]2. 保密措施：[说明公司如何保护用户的个人隐私信息，并防止信息泄露的措施]六、经济效益及社会影响1. 经济效益：[介绍公司在提供母婴保健技术服务方面的经济效益情况]2. 社会影响：[描述公司所提供的母婴保健技术服务对社会的影响和贡献]七、其他材料1. 附件1：申请单位工商营业执照副本复印件；2. 附件2：法定代表人（负责人）身份证复印件；3. 附件3：申请单位职工名册；4. 其他相关材料。

八、承诺本公司/机构郑重承诺所提供的申报材料及相关资料真实、准确、完整。

如有不实，本公司/机构愿意承担一切由此引发的法律责任和后果。

特此申请！申请单位（盖章）：日期：年月日申请人签名：日期：年月日。

母婴保健技术服务申请书范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[申请人姓名]，我想跟您唠唠我申请母婴保健技术服务这件事儿。

一、申请的初衷。

您知道吗？我一直对母婴保健这个领域充满了热爱。

每次看到新生命的诞生，就像看到了世界上最神奇的魔法在施展。

那些小小的婴儿，就像宇宙里最纯净的星星，而妈妈们呢，在这个过程中就像超级英雄。

我就特别想参与到这个守护母婴健康的伟大事业当中，成为这个美好过程中的一部分。

二、我的准备。

1. 人员方面。

我可找了一群超棒的小伙伴。

我们这里有专业的妇产科医生，她就像一个母婴健康的守护神，经验丰富得不得了，处理过各种各样的情况。

还有温柔细心的护士姐姐们，她们照顾起产妇和宝宝来，那细致程度就像对待稀世珍宝一样。

我们都参加了好多母婴保健相关的培训课程呢，从孕期保健到产后护理，那知识储备得满满的，就像装满了宝贝的魔法口袋。

2. 设备设施。

我们的场地那也是精心准备的。

有超级舒适的产房，就像一个温馨的小窝，让妈妈们在生产的时候能感受到家的温暖。

还有各种先进的设备，像婴儿暖箱，就像一个小小的温暖星球，为那些需要特殊照顾的小宝贝提供最适宜的环境；还有专门的产后康复仪器，就像魔法棒一样，帮助妈妈们更快地恢复身体。

三、服务内容设想。

如果我们的申请通过了，我们打算提供全方位的母婴保健技术服务。

1. 孕期保健。

从妈妈们刚知道自己怀孕开始，我们就像贴心的小管家一样。

给她们提供营养咨询，告诉她们吃啥能让宝宝长得又健康又聪明，可不能让宝宝在肚子里就“营养不良”呀。

还会定期给妈妈们做产检，用我们专业的设备和技术，像侦探一样，把任何可能存在的问题都提前找出来，确保妈妈和宝宝平平安安的。

2. 分娩服务。

在分娩的时候，我们的医生和护士就会像一个超级战队。

医生会用她精湛的技术引导妈妈顺利地迎接宝宝的到来，护士们则在旁边加油打气，给妈妈们力量。

我们会尽量让整个分娩过程变得安全又温馨，就像一场充满爱的旅程。

3. 产后护理。

宝宝出生后，我们也不会放松。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（范本）申请单位保山市妇幼保健院（章）法定代表人李×（章）记号登申请日期2009年3 月1日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请书封面“申请单位”加盖公章。

3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

6、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

7、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

8、务对象填写要求同4。

8、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

10、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。

12、在每项空格中填写相应项目的人数。

13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

14、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。

申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。

16、登记书一式二份。

其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

17、申请表除审批表和核准事项登记由受理机关填写外其余均由申请人填写。

母婴保健技术服务执业许可校验申请书(格式)
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。

2、第3页医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、第3页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、第3页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、第3页服务对象填写要求同4。

6、第3页法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、第4页在每项空格中填写相应的人数。

8、第4页人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

9、第5页设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数
备注
人员情况
母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页。

江苏省卫生计生行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于医疗保健机构申请江苏省母婴保健技术服务执业许可。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

五、填表具体要求1、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

2、医疗保健机构简况①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

③服务对象：填写要求同上。

④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

3、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

4、人员情况①在每项空格中填写相应项目的人数。

②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

5、母婴保健技术服务仪器设备情况医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省政府政务服务中心。

母婴保健技术服务执业许可申请医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况请在□中划“√”人员情况母婴保健技术服务人员一览表申请项目：注：本表可复制，每个申请项目单独填一份，其中产前诊断和遗传病诊断算一项；栏目不够请另附页。

表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号申请单位（章）中华人民共和国卫生部制表2-1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8肘属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2-3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-4母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日签字：年月日审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日签字：年月日表2-8核准登记事项核准技术服务许可项目11 / 12表2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件证件和资料归档情况档案管理人员签字:医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人员签字:12 / 12填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码，按照卫统发（1991 ）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。

6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。

10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注□01.□01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07 □02.□02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03.□03.01 □03.02 □04.□04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05.妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科□05.0l□05.02□05.03□05.04□05.05□05.06新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病代码诊疗科目备注□05.07□05.08□05.09□05.10□05.11□05.12□05.13□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15..□15.01□15.02□15.03□15.04小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其它内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫□15.05 □15.06 □16.□17.□17..01 □17.02 □17.03 □17.04 □17.05 □17.06 □18.□19.遗传检验：细胞检验、分子检验其它病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其它中医科其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页。

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母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用。

2、表1 医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1 服务对象填写要求同4。

6、表1 法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人的姓名。

7、表2 在每项空格中填写相应的人数。

8、表2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、表3 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表1 医疗保健机构简况
表2 人员情况
表3 母婴保健技术服务仪器设备情况
普
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

表4 审查、主管领导意见、局长核批
表5 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：。

母婴保健技术服务执业许可申请表登记书
申请单位东光县医院〔章〕
法定代表人刘清浩
〔章〕
登记号
□0□4□5□5□7□1□1□3□0□9□2□3□4□1□0□1□5□1
机构性质全民
申请日期2011 年9 月26 日
批准文号字〔〕第号
中华人民共和国卫生部
附表2 医疗保健机构简况
登记号〔医疗机构号码〕□4□0□4□4□9□3□4□6□—□2□□□□□□□□所有制形式〔1〕全民〔2〕集体〔3〕私人〔4〕中外合资合作〔5〕
主管单位名称东光县卫生局
服务对象〔1〕社会〔2〕内部〔3〕境外人员〔4〕社会+境外人员〔 1 〕机构地址东光县府前街191号
服务方式社区母婴保健□√门诊□√住院□√家庭病床□√巡诊□√其他□
床位数280
备注
附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
附表4 人员情况
附表5 母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页
附表6 提交文件、证件和上级主管部门意见
附表7 审查、主管领导意见、局长核批
附表8 核准登记事项
登记号〔医疗机构〕：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
地址: : □□□□□□
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:。

母婴保健技术服务执业许可变更申请表医疗机构名称: （章）母婴保健技术服务执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□填报日期: 年月日填表说明1、本表适用于德阳市卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。

未按申报要求申报的，将不予受理。

3、各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用规格纸打印，加盖公章。

4、申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。

5、本表需一式二份，申请表及申报须知可从德阳市卫生监督网( )下载。

下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改，纸打印。

（一）申请变更登记事项医疗机构名称地址许可项目许可证有效期联系人邮编电话传真申请变更项目□医疗机构名称□医疗机构地址名称□法定代表人□所有制形式□医疗机构类别□注册资金、服务对象□其他：变更理由及变更具体内容：申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位（盖章）法定代表人签字：年月日上级主管部门签署意见负责人：年月日（二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：医疗机构类别:服务对象：注册资金（资本单位：万元）：许可项目：备注:。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本×××市卫生健康委员会母婴保健技术服务执业许可申请登记书尊敬的×××市卫生健康委员会：我单位计划开展母婴保健技术服务，并遵循《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规。

依据××市卫生健康委员会发布的《母婴保健技术服务执业许可办法》，我单位特向贵委员会申请办理母婴保健技术服务执业许可登记。

一、申请单位基本情况1. 单位名称：×××有限公司2. 单位类型：企业3. 单位地址：××市××区××街道××号4. 法定代表人：×××5. 负责人：×××6. 联系电话：×××7. 电子邮箱：×××二、申请技术服务范围及条件我单位申请开展以下母婴保健技术服务，并保证满足相应的条件和要求：1. 孕前保健服务：通过提供妇女孕前身体检查、咨询、营养指导等服务，帮助妇女保持良好的孕前健康状态，减少孕期并发症的发生。

2. 孕产期保健服务：提供孕妇产前检查、分娩方式选择指导、分娩过程陪护等服务，确保母婴的安全健康。

3. 产后保健服务：为产妇提供产后身体恢复评估、乳房护理、产后抑郁筛查等服务，帮助产妇顺利度过产后期。

4. 新生儿保健服务：提供新生儿体格检查、喂养指导、体温调节等服务，促进新生儿健康成长。

5. 婴幼儿保健服务：提供婴幼儿生长发育评估、疫苗接种指导、常见病预防等服务，保障婴幼儿身体健康。

三、申请材料清单请贵委员会审核以下申请材料，并提供办理执业许可所需的其他材料指南：1. 申请单位法定代表人身份证明复印件；2. 申请单位负责人身份证明复印件；3. 申请单位营业执照副本复印件；4. 申请单位组织机构代码证复印件；5. 申请单位母婴保健技术服务人员资格证书复印件；6. 申请单位业务场所租赁合同或产权证明复印件；7. 申请单位《母婴保健技术服务管理规定》相关责任人承诺书；8. 其他相关申请材料。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（婚前保健服务）申请单位（章）法定代表人（章）（要紧负责人）登记号（医疗保健机构代码）□□□□□□□□□□□□□□机构性质受理日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(打算生育技术服务)时专用。

2．医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。

3．表(一)隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

4．表(一)所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

5．表(一)服务对象：填写要求同4。

6．表(一)法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7．表(二)：在科室设置情形表的口内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目。

8．表(三)：在科室设置情形表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。

9．表(四)：在每项空格中填写相应的人数。

10．表(五)：此表只填写从事婚前保健服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

11．表(六)：医疗保健机构按照《北京市婚前保健工作规范》规定的装备标准，逐项填写。

（一）医疗保健机构简况（三）开展婚前保健服务科室设置情形（四）人员情形（五）从事婚前保健服务专业技术人员情形（六）婚前保健服务差不多装备情形（七）提交文件、证件和上级主管部门意见（八）审查、主管领导意见、局长核批(九)核准登记事项（十）核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情形。