完整病历

完整住院病历(一)姓名：黄继秋籍贯：湖南省郴州市性别：男民族：汉族年龄：42岁职业：农民婚配：已婚住址：郴州市北湖区永春乡联系电话：无电子邮件：无入院时间：2012年2月1日记录时间：2012年2月1日病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：跌伤胸部疼痛3天现病史：患者自述2012年1月29日不慎从高处跌下，跌伤胸部，即感伤处疼痛，胸闷，未昏迷，无呕吐及抽搐症状。

当时未予重视，未做特殊处理。

在当地卫生院输液治疗后疼痛无缓解。

遂来我院就诊，外科门诊查CT及X片后以“左第9肋骨骨折并胸腔积液”收住我科住院治疗。

患者受伤以来精神、食欲差，未解大小便。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病及其接触史，无外伤手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

系统查询：1.呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰史，无发热、胸痛、咯血、盗汗史。

2.循环系统：既往无胸闷、气促、心悸，无胸痛，无头痛、头昏史，无晕厥史。

3.消化系统：无腹胀、腹痛，无反酸、嗳气，无吞咽困难、腹泻、呕血、黑便史。

4.泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、腰痛史。

5.血液系统：无头晕、眼花、双下肢乏力史，无耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、肝脾大、骨骼疼痛史。

6.代谢、内分泌系统：无多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7.神经系统：无头痛、头晕，无眼花、四肢麻木、乏力，无意识障碍、晕厥、记忆力改变、视物障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

完整住院病历(二)8.关节及运动系统：无关节疼痛史，无运动障碍。

个人史：出生于原籍，未到外地久居。

无血吸虫及其疫水接触史，无毒物及其接触史，平时生活起居规律，无喝酒、吸烟等不良嗜好，无重大精神创伤史。

婚育史：27岁结婚，育有1子1女，爱人及儿女均体健。

家族史：家族中无明显遗传病史可询。

体格检查T:36.4℃P:68次/ 分R:21次/分BP:130/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦病容，仰卧体位，体查合作。

一份完整病历范文病历是医生在治疗过程中所做的记录，是医疗服务质量的主要依据之一。

当病人去看医生时，医生会对病人进行详细的询问和诊断，最终会形成一份完整的病历。

病历中包含病人的个人信息、病症状、诊断结果、治疗方案等内容。

下面，我们来看一份完整的病历范文。

一、患者信息姓名：李某，性别：女，年龄：56岁，职业：家庭主妇。

二、主诉患者来诊时主要是因为患有一年的咳嗽、胸闷、气促等症状。

三、现病史患者于一年前开始出现咳嗽、胸闷、气促等症状，无明显的诱因。

在当地县级医院诊断为慢性支气管炎，给予口服药物治疗，效果不佳。

随后到市级医院再次就诊，经多次治疗后症状略有改善。

四、既往史患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无过敏史。

五、个人史患者有吸烟史，每天吸烟10支左右，吸烟史长达30年。

饮食习惯偏好辛辣、油腻食物，体重稍有超标。

六、查体结果患者面容憔悴，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺呼吸音粗，杂音无。

心率110次/分，有心动过速。

七、辅助检查1.动态心电图显示：心电节律不齐，T波低平。

2.肺功能检测：FEV1/FVC比例为65%，FEV1值为1.6L，空气流量峰值为200L/min。

3.血气分析：PaO2 65 mmHg，PaCO2 55 mmHg，pH 7.27。

八、临床诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，高血压。

九、治疗方案1.药物治疗：给予口服类固醇、β-受体激动剂等药物治疗，并静脉使用氨茶碱等支气管扩张剂。

2.辅助治疗：给予吸氧、雾化、吸痰等辅助治疗。

3.卧床休息、减轻劳动强度。

4.戒烟、改变饮食习惯。

十、随访患者在治疗后症状有所缓解，第三天出院。

随访1周后，患者症状稳定。

建议定期随访，并持续进行药物治疗和宣教。

以上就是一份完整病历范文，通过这份病历，我们可以了解患者的病情、并制定相应的治疗方案。

作为患者，我们也应该主动向医生提供准确、详尽的信息，让医生更好地制定治疗方案，提高治疗效果。

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。

二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐；并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦怠感。

患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。

三、过敏史患者无过敏史。

四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。

余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓解。

五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。

六、月经史患者月经连续，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。

七、体格检查视诊：患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛；颈部淋巴结未触及；眼底双侧未见明显异常。

其余体格检查结果正常。

八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒。

九、诊断1、气血运转障碍；2、阳明血分不足；3、脾胃气血虚弱；4、肝郁血瘀。

十、治疗1、补虚益气：用气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。

2、理气调血：用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。

3、养脾：用枳实开水汤，糯稻米汤，柴胡桂枝丸。

4、理瘀：用蒲公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。

十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。

2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。

3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工、油腻和高糖食物。

4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。

十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。

完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。

三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。

随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。

期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。

四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。

否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有手术、外伤史。

否认有输血史。

否认有食物、药物过敏史。

五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。

生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。

从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。

六、家族史患者家族中无类似疾病患者。

父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。

七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。

3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。

黏膜完整，无溃疡、糜烂等。

4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。

头发分布均匀，色泽正常。

眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。

要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。

患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

患者住院期间的病历，由科室妥善保管。

借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。

其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。

本院人员以胸卡为标识。

住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。

不得交给患者及其家属携带。

病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。

病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。

二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。

患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。

三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。

四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。

五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。

六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。

(完整版)消化系统疾病病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- XXX- 就诊日期：XXX主诉患者主诉XX天前开始出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴随食欲不振、腹胀等不适感。

现病史患者约XX天前出现以上症状，伴随性质XX的大便异常，疼痛部位定位于XX。

患者在此期间未接受任何治疗。

既往史- 高血压病，已患有XX年，控制较好。

- 肝炎病史，曾接受过抗病毒治疗。

- 过敏史，对XX药物过敏。

家族史患者家族中有已知患有胃癌的人，其他家族成员暂无相关胃肠疾病。

体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 皮肤：正常色泽，无黄疸、皮疹等异常- 腹部：腹部上腹可见稍凹下陷，有压痛，肠鸣音正常辅助检查- 血常规：XXX- 肝功能：XXX- 胃镜检查：XXX- 腹部超声：XXX诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，经过综合分析与鉴别诊断，初步诊断为：- 主要诊断：XX疾病- 次要诊断：XX疾病治疗方案根据综合诊断结果，制定以下治疗方案：1. 药物治疗：给予XX药物，剂量为XX，频次为XX。

2. 膳食调整：建议患者遵循XX饮食原则，并避免食用XX食物。

3. 注意休息与调整心态：建议患者适当休息，保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。

随访与复查患者将在XX周后进行随访，并根据需要进行相应的复查。

注意事项1. 遵医嘱服药，按时按量服用药物，避免停药或随意调整剂量。

2. 饮食上遵循医生的建议，避免摄入不良食物或过度饮食。

3. 注意观察异常症状的变化，如有明显恶化或新的不适，请及时就诊。

以上为患者XX的消化系统疾病病历，仅供参考。

具体治疗方案，请遵循医生的建议。

如有任何疑问或需要进一步的解释，请咨询医生。

完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

各科完整病历书写范文
由于本人是一个AI语言模型，不能直接提供真实的病历
范文，但我将给出一个可供参考的病历书写范例，希望可以对写作有所帮助，具体如下：
基本信息：
患者姓名：张三性别：男年龄：30岁
就诊日期：2021年7月10日
主诉：头晕、头痛、恶心、呕吐一周
病史：
既往史：无
家族史：无
过敏史：无
个人史：无饮酒、无吸烟、无药物过敏、无手术史
月经史：无
疾病史：
患者于一周前因突然头晕、头痛、恶心、呕吐至当地医院就诊，诊断为高血压性脑病并行CT检查，排除颅内出血等疾病，已
在当地医院口服降压药和利尿剂治疗。

体格检查：
神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，同轴，对光反射灵敏，颈软无抵抗，血压：135/80mmHg，心率：85次/分，呼吸：20次/分，肺呼吸音清晰，心脏听诊无明显异常。

辅助检查：
头颅MRI示：脑室系统正常，颅内未见异常信号，颅骨和脊柱
未见明显异常。

初步诊断：
高血压性脑病
处理：
继续口服降压药和利尿剂，补液等对症处理。

随访：
对患者进行重点随访，监测血压变化及神经功能恢复情况。

注：请依据实际情况进行具体书写。

以上就是一个简单的病历范例，个别病历书写可能因病情严重与否或检查类型不同，可能会有所差别。

病历书写需要严格执行医疗行业相关规定，如保护患者隐私，不透露患者隐私信息等。

同时，书写应规范、准确，不含生僻字或专业术语错误，方便医生、患者以及医疗人员理解和交流。