深圳市施工安全系统监督站建筑起重机械的用表2018

附件A：建筑起重机械安装（拆卸）、使用管理相关用表及范本目录附表1 《建筑起重机械安全技术档案报审表》附表2 《建筑起重机械安（拆）资料审核表》附表3 《建筑起重机械安（拆）专项施工方案审核表》附表4 《建筑起重机械安（拆）施工交底记录表》附表5 《塔式起重机（施工升降机）基础验收表》附表6《塔式起重机安装自检表》附表7 《施工升降机安装自检表》附表8 《塔式起重机安装验收记录表》附表9 《施工升降机安装验收表》附表10 《塔式起重机（施工升降机）交接班记录表》附表11 《塔式起重机（施工升降机）每日使用前检查表》附表12 《塔式起重机每月（周期）检查表》附表13 《施工升降机每月（周期）检查表》附表14《建筑起重机械安装（拆卸、使用）人员变更申请表》《建筑起重机械租赁、安装、拆卸和使用安全协议书（范本）》建筑起重机械安全技术档案报审表工程名称：监督编号：建筑起重机械安（拆）资料审核表建筑起重机械安（拆）专项施工方案审核表建筑起重机械安（拆）施工交底记录表塔式起重机（施工升降机）基础验收表附表6：塔式起重机安装自检表续附表6注：1 表中项目打*的为保证项目，其他为一般项目；2 表中打“—”的表示该处不必填写，而只需在相应“备注”中说明即可；3 对于不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对于要求量化的参数应按规定量化在备注栏内；4 表中d表示钢丝绳公称直径；5 钢丝绳磨损量=【（公称直径—实测直径）/公称直径】x100%。

施工升降机安装自检表注:对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值塔式起重机安装验收记录表施工升降机安装验收表注：1、新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少每3个月进行一次额定载重量的坠落试验；新安装及大修后的施工升降机应作125%额定载重量试运行；2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

塔式起重机（施工升降机）交接班记录表塔式起重机（施工升降机）每日使用前检查表塔式起重机每月（周期）检查表施工升降机每月（周期）检查表注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

关于进一步加强随州市建筑施工起重机械设备备案、安装（拆卸）告知和使用登记有关要求的通知各建筑施工企业、监理单位：为认真贯彻执行《关于贯彻落实〈建筑起重机械安全监督管理规定〉的意见》（鄂建文[2008]135号），规范我市建筑起重机械设备使用管理，对建筑起重机械的备案、安装（拆卸）告知、使用登记及注销等方面，提出以下具体操作要求：一、产权登记申请：依据《建筑起重机械备案登记办法》（建质[2008]76号）第六条之规定，结合我市实际情况产权单位（个人）应提交以下文件资料:1、建筑起重机械初始产权备案申请表；2、建筑起重机械特种设备制造许可证；3、建筑起重机械特种设备安装改造维修许可证；4、建筑起重机械特种设备制造许可明细表；5、产品合格证和安装使用说明书（原件当场查验后退回）；6、建筑起重机械制造监督检验证明（原件当场查验后退回）；7、建筑起重机械设备型式试验报告及报告合格证；（塔机必须出具超重量、力矩、回转、行走、变幅、超高限位、小车断绳断轴保护等型式试验报告及报告合格证）；8、物料提升机必须出具防坠器产品合格证、型式试验报告及报告合格证；9、产权证明文件、市级代理证明文件及备案机关要求的其他证明文件。

二、安装（拆卸）申请：依据《建筑起重机械备案登记办法》（建质[2008]76号）第十一条、第十三条之规定，结合我市实际情况安装单位应提交以下资料：1、《随州市建筑施工起重机械设备安装（拆卸）申请表》（附表二）一式二份；2、安装单位资质证书、安全生产许可证副本；3、安装单位特种作业人员证书；4、建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案；5、安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书；6、产权登记证、上次使用注销表、安装合同、租赁合同等复印件。

7、建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案；8、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书；9、施工总承包单位、监理单位要求的其他资料；10、安全监督管理机关要求的其它文件。

施工现场塔式起重机相关用表（安装、拆卸、运行、检验、记录、报审、检查评分、起重吊装）1、施工现场施工起重机械安装/拆卸报审表（表SA-B2-2）；2、施工现场施工起重机械验收核查表（表SA-B2-3）；3、施工现场塔吊检查评分表（表SA-C1-15）；4、施工现场起重吊装安全检查（表SA-C1-16））；5、施工现场塔式起重机安装/拆卸任务书（表SA-C8-1）；6、施工现场塔式起重机安装/拆卸安全和技术交底（表SA-C8-2）；7、施工现场塔式起重机基础验收记录（表SA-C8-3）；8、施工现场塔式起重机轨道验收记录（表SA-C8-4）；9、施工现场塔式起重机安装/拆卸过程记录表（SA-C8-5）；10、施工现场塔式起重机附着检查记录表（表SA-C8-6）；11、施工现场塔式起重机顶升检验记录表（SA-C8-7）；12、施工现场塔式起重机安装验收记录表（SA-C8-8）；13、施工现场塔式起重机安装垂直度测量记录表（SA-C8-9）；14、施工现场塔式起重机运行记录（表SA-C8-10）；15、施工现场塔式起重机维修保养记录表（SA-C8-11）；16、施工现场塔式起重机检查记录表（表SA-C8-12）。

施工现场施工起重机械安装/拆卸报审表表SA-B2-2工程名称：施工单位：编号：注：本表由施工单位填写，由（总）监理工程师复核签字，监理单位、施工单位、租赁单位、安装/拆卸单位各存一份。

施工现场施工起重机械验收核查表表SA-B2-3工程名称：施工单位：编号：安装/拆卸单位各存一份。

施工现场塔吊检查评分表表SA-C1-15工程名称：施工单位：检查员签字：年月日施工现场起重吊装安全检查评分表表SA-C1-16工程名称：施工单位：续表SA-C1-16检查员签字：年月日施工现场塔式起重机安装/拆卸任务书表SA-C8-1工程名称：施工单位：编号：注：本表由安装/拆卸单位填写，施工单位、租赁单位和安装/拆卸单位各保存一份。

起重机械施工监督检验申报单及反馈表
起重机械施工监督检验申报单
注：申报单可根据情况附页填写。

填写注意事项
1、“编号”由检验机构进行填写，申报单位不需填写。

2、“□”属于选择，在其上“√”进行填写注明。

3、“设备使用登记证编号”对于新安装的起重机械，其由于尚未办理使用登记证不需填写，用“/”注明即可。

4、“使用单位统一信用代码”如使用方非单位，属于个人，填写所有权人的身份证。

附表
起重机械安装改造重大修理监督检验申请反馈单
编号：
：
经审查，你单位起重机械安装改造重大修理监督检验申请（申请表编号：）
□接受申请，我单位将在5个工作日内派出检验人员实施监督检验。

□检验一部：85807289 □检验二部：85806260 □检验三部：85806287
□检验四部：85807218、84745011 □检验五部：85807756
□不接受申请，理由如下：
□1、缺特种设备制造许可证
□2、缺特种设备安装改造维修许可证或者许可受理决定书
□3、缺安全保护装置（□制动器、□起重量限制器、□起重力矩限制器、□起升高度限制器、□防坠安全器等）和（□电动葫芦）型式试验备案证明□4、缺整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单
□5、缺特种设备安装改造修理告知书
□6、缺施工合同
□7、缺施工方案
□8、缺注册登记表
□9、其他原因
请完善以上框选的资料或要求，再进行申请。

（检验机构检验专用章）检验机构联系人：日期：年月日
申请单位联系人：日期：年月日注：本反馈单一式两份，检验机构和申请单位各执一份。

序号1 2 3 4
安5-18（表二）起重机械验收试吊记录表
施工单位：工程名称：起重机型号：验收项目技术要求验收结果
试吊环境试吊试在晴朗天气进行，风速应小于五级，场地应平整、坚实，倾斜度不得大于5/1000，在起重臂（杆）起落及回转半径内无障碍物
空载试验下列各试验动作须重复进行不少于3次：吊臂、吊钩要作起落、升降到规定的极限位置：回转机构向左右各回转360度：前进、后退，在原地向左、右各90度转弯；各仪表、信号应显示正常，安全控制装置应灵敏有效，运转部位应无异响、过热现象
满载试验力矩限制器自检功能必须灵敏有效，额定载荷试验以最低和最高速度进行提升、制动、变幅、回转、行走试验，重复次数不得少于2次；试验过程中各项动作应连续进行
超载试验以起重机额定起重量的110%进行超载动态试验，试验程度参照满载试验要求。

动态试验后将起重量增加到125%，提升到离地20厘米高度处，重物在空中停留时间不得少于10分钟，重物与地面距离应保持不变
验
收 结 论 意 见
验
收
人
员
监理单位意见：
方案编制人：验收日期：年 月 日
四川省建设工程质量安全与监理协会 编制
四川省建设工程质量安全总站 监制。