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贫困户调查问卷
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
精准扶贫调查问卷
乡（镇）村被调查者姓名：
□ 2017预脱贫户□ 2016年已脱贫户□其它贫困户
一、家庭基本情况
1、您家几口人
□1人□2人□3人□ 4人□ 5人
2、您家有亩土地，现耕种亩。
3、您家是2016年脱贫对象吗□是□不是。
4、您家有人参加了养老保险。
5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受了医疗救助，医保一年大约能报元。
二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况
6、您家的口粮够吃吗□够吃□基本够吃□不够吃。
7、您家的房子面积平米。
住房是否安全□是□否；是否有修建或改造计划□是□否。
补助资金万元。
8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
9、您家的孩子都上学吗
□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是：
10、您家是否有安全饮水□有□无。
11、您家是否通电□通□不通。
12、您家是否有电话吗□有□无。
信号是否稳定□稳定□不稳定。
13、您家是否安装宽带□有□无。
14、您家能收看到电视吗□能□不能。
三、帮扶措施
15、2016年您家享受了哪些帮扶项目，折合资金元。
16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力□有□无。
精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。
在外务工人，在省市（企业）务工。
2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。
（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。
新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。
3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。
三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。
2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。
2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。
3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。
2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。
附件 1入户检盘问卷——贫穷户、脱贫户1.家庭成员基本状况序姓名与户主身份证号码年目前教目前健号关系龄育状况康状况户主目前教育状况选项：①学前教育 ;②小学及初中教育 ;③高中教育 ;④职业教育 ;⑤大专及以上教育 ;⑥无。
目前健康状况选项（可多项选择）：①健康；②患重病；③患慢性病；④级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原由（可多项选择）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资本；?交通条件落伍； ?自己动力不足。
3.调研户辨别退出程序能否规范？①是；②否。
际？4.核查调研户档卡登记收入，确立调研户动向调整时认定的收入达标状况能否切合实①是；②否。
能否切合政策要求？①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原由是。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原由是。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原由是。
8.你家有没有自己的房子？①有；②没有。
（ 1）如“有”且住宅条件较好，直接判断住宅安全；如住宅条件差，存在哪些问题：。
（2）如“没有”，此刻居住的房子是谁的？。
①儿女的；②亲戚朋友的；③敬（养 )老院的；④租他人的；⑤其余。
如是“租他人的”，能不可以负担的起房租？①能；②不可以；③不用付房租。
联合现场查察或住建部门判定结果判断房子能否安全？①是；②否。
9.如家里有义务教育阶段学生，咨询以下问题：（1）2017 年以来孩子享受过哪些扶助政策？（可多项选择）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其余。
（2）孩子上学有困难吗？①有；②没有。
如“有” ，请说明是什么困难？（3）如孩子辍学，原由是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不同意；④其余：。
10.如家里有其余在校学生，咨询以下问题：2017 年以来享受过哪些政策？（可多项选择）①助学贷款；②补贴或补贴；③免除高中生学杂费；④其余：。
11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救援活动？（可多项选择）①新农合；②重病保险；③重病医疗救援；④家庭签约服务；⑤其余：。
建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。
如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。
搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。
附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。
当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。
3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。
4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？①是；②否。
是否符合政策要求？①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是_____________________ 。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原因是______________________ 。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原因是_________________________ 。
8•你家有没有自己的房子？①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： _______________ 。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_______ 。
①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？______ ①能；②不能；③不用付房租。
结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？①是；②否。
9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。
（2）孩子上学有困难吗？_____ ①有；②没有。
如“有”，请说明是什么困难？—（3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： ______________ 。
脱贫户入户调查模拟问卷一、户主基本情况1、户主姓名：2、户主性别：( )3、户主民族：( )4、户主文化程度：( )二、农户家庭基本情况2018年家庭人口情况1、建档立卡人口数 ( )人2、60周岁及以上人数( )人3、16周岁到60周岁人数( )人4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人。
其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。
常年（指半年以上）在家务农人口数( )人5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。
正在接受义务教育的学生数( )7、患大病人数( )8、残疾（含精神病）人数( )9、患慢性病人数( )10、常住人口数( )建档立卡与脱贫情况1、您家哪一年被确定为建档立卡户? ( 年)。
贫困户属性？（）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。
全家2018年领取的低保金是多少？( )。
低保是按季度打卡。
3、是哪一年脱贫的？( )三、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。
）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。
水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。
缺水程度情况？（不缺水）。
吃水方不方便？（方便，都是自来水）。
如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。
四、“三保障”情况住房：1、您家有几处自有住房？（）1处或2处2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。
3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（）1、A级 2、B级 3、C级危房4、D级危房4、如果是无自有住房。
目前居住何处？（）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）危房改造：7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（）是或否。
贫困户入户调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）填报日期：年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。
因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间：__________________地点：__________________参会人数：__________________主持人：__________________记录人:_____________________内容：_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字：______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。
《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。
感谢您认真协助完成这份问卷。
本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
谢谢。
农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。
①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。
①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。
（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。
附件4入户调查问卷（参考）（一）征求意见情况1.由入户调查人员向评估对象说明来意，介绍本问卷涉及的主要内容，并询问是否愿意接受本次评估调查。
□愿意□不愿意（二）基本情况2.根据名单登记是否有劳动力户：（单选）□是□否提示：户属性，主要分有劳动能力户和无劳动能力户。
有劳动能力指家庭成员中有16岁及以上60岁及以下身体健康人员；无劳动能力指家庭成员中没有16岁及以上60岁及以下身体健康人员。
3.有否共同生活的家庭成员不在名单里？提示：如名单登记3人，实际共同生活5人，户主配偶、子女等因没户口不能享受相关政策，不在脱贫名单中□没有□有（在下表填写姓名，与户主关系及原因）4.名单上的人现在都在一起共同生活吗？（单选）提示：如名单登记5人，实际共同生活4人，有一人因出嫁、死亡、非直系亲属等属于不符合条件，还在名单中。
□都在一起共同生活□有人不在一起共同生活（在下表填写姓名，与户主关系及原因，如户主二女李XX已外嫁还在名单）（三）脱贫成效情况5.房屋是否安全：（拍照）（单选）□安全□不安全，房屋整体结构不稳，有倒塌危险□不安全，房屋不会倒塌，但存在局部危险，如严重跑风漏雨、墙体明显开裂（小裂缝不算问题）6.饮用水是否安全□达标（使用自来水或使用井水且有检测合格单，检测单合格时间为2019-2021年都可以。
）□不达标（使用井水且没有检测合格单），记录具体情况：（）提示：如该户自行挑公共井水用。
7.家里有没有电视信号、网络信号，有没有电等方面是否达标：（单选）□达标□不达标，记录具体情况：（）提示：打开手机显示有信号就算有网络信号，该村有任何一户有电视信号都算达标。
（四）“三保障”情况8.家里有没有人患慢性病、长期病？（单选）□有（什么病？如糖尿病）□没有提示：慢性病、长期病指糖尿病、精神障碍等需要长期服药的疾病。
9.家里2021年在医药费方面要花多少钱（包括大病以及普通的感冒发烧等，报销之后自己出的钱）？记录：（元）10.查看2021年的医疗报销汇总表是否有该户？（单选）□有□没有（跳转至12题）11.与抽样对象核实医疗报销汇总表的报销信息是否属实？（单选）□属实□不属实，记录具体情况：（如汇总表登记5000元，实际报销2000元）。
