扶贫调查表

18170679478 扬眉镇华芦村斧头寨组 15083939796 15216164609 南康区横寨乡寨坑村 扬眉镇阳春村老屋组
13590484258 扬眉镇中坑口村庙下组 15216164543 扬眉镇华坪村坝孜组
15297842182 扬眉镇华芦村猪足背组 13684804843 3836157 18214999016 15970919133 13133748023 13763992455 扬眉镇华坪村石湾组 扬眉镇华芦村刘屋组 扬眉镇扬眉寺村大板桥 组 扬眉镇南石村石背组 扬眉镇小姑村樟里组 扬眉镇南石村寨下组
学校
学生姓 名
年级
班级家Leabharlann 姓 名联系电话家庭详细地址
备注
扬眉中学 肖春霞 七年级 （1） 肖厚淳 扬眉中学 周桃花 七年级 （1） 周德亿 扬眉中学 刘佳雪 七年级 （1） 刘焕瑾 扬眉中学 叶华英 七年级 （1） 叶承华 扬眉中学 胡文君 七年级 （1） 胡辅音 扬眉中学 黄泽辉 七年级 （2） 黄昌佳 扬眉中学 张雨霞 七年级 （2） 陈昌莲 扬眉中学 赵本科 七年级 （2） 赵来柏 扬眉中学 彭金花 七年级 （2） 彭延长 扬眉中学 康海燕 七年级 （2） 康忠财 扬眉中学 郭春萍 八年级 （1） 郭起椿 扬眉中学 肖淑琼 八年级 （1） 陈冬红
2016年全市建档立卡贫困学生调查表（中学）
学校（盖章）
系统外(有户主 系统内在外 是否住校 系统内（填 无学生姓名) 乡就读（填 家庭贫困情况 （填“是” “是”或“ （填“是”或 “是”或“ 或“否”） 否”） “否”） 否”） 单亲家庭 母亲久病 特困 劳动力少 劳动力少 单亲家庭 单亲家庭 扶贫低保户 父亲残疾 家人久病 家人久病 单亲家庭 是 否 否 是 否 否 否 否 否 否 否 否 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否

扶优补困记录表
1. 基本信息，记录被扶助人的基本信息，如姓名、年龄、性别、身份证号码等。

这些信息有助于确保记录的准确性和可追溯性。

2. 家庭背景，记录被扶助人的家庭背景，包括家庭成员人数、
家庭收入情况、家庭成员的职业状况等。

这些信息有助于评估被扶
助人的贫困程度和确定扶助方案。

3. 扶贫需求，记录被扶助人的具体扶贫需求，包括生活补贴、
医疗救助、教育支持等。

这些需求是根据被扶助人的实际情况和困
难而确定的，有助于制定有针对性的扶贫计划。

4. 扶贫措施，记录实施的扶贫措施，包括资金援助、物资支持、技能培训等。

这些措施是根据被扶助人的需求和实际情况而确定的，有助于提供实质性的帮助和支持。

5. 效果评估，记录扶贫和救助工作的效果评估，包括被扶助人
的生活改善情况、收入增加情况、就业状况等。

这些评估有助于了
解扶贫工作的成效和改进措施。

6. 跟进记录，记录扶贫和救助工作的跟进情况，包括定期走访、电话沟通、问题解决等。

这些记录有助于保持与被扶助人的良好沟
通和及时解决问题。

7. 签字确认，被扶助人和扶贫工作人员在记录表上签字确认，
以确保信息的真实性和可靠性。

扶优补困记录表的使用有助于对扶贫和救助工作进行规范化管
理和监督，确保扶贫资源的有效利用和扶贫工作的公正性和透明度。

4分 是〇 否〇
分
18
自筹了多少钱？
4分 是〇 否〇
分
19 20
道路方面
村村通水泥路修通了吗？ 哪年修的？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
21 网络电视方面 有有线或电视信号接收器没？是否通
2分 是〇 否〇
分
享受了哪些帮扶措施，如易地搬迁、产
22
帮扶措施方面
业扶持、医疗救助、最低生活保障、生 态补偿（保洁员、护林员、公共设施管
贫困户精准扶贫有关情况调查问卷评分表
大六号镇羊盘洼村委会
自然村
贫困户姓名：
得分：
共12个方面30个问题，总分100分，得分80分以上者有奖励。
序号 问题类别
具体问题
相应分值 清楚与否 得分情况
1
您家户籍人口多少人？
2分 是〇 否〇
分
2 基本情况 都多大岁数？
2分 是〇 否〇
分
3
是否健康？
2分 是〇 否〇
4分 是〇 否〇
分
11 吃穿方面 缺吃穿吗？
2分 是〇 否〇
分
12 13
用水方面
吃的什么水（自来水、筒井水）？ 水质好吗？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
14
住的什么房？多大平米？
4分 是〇 否〇
分
15
哪年盖的？哪年入住？
4分 是〇 否〇
分
16 住房方面 房子质量合格吗？
2分 是〇 否〇
分
17
是不是易地搬迁？
分
4
哪一年被评为贫困户？
4分 是〇 否〇
分
5
识别方面

建档立卡脱贫户问卷老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。

我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。

现在需要了解您家的基本情况。

作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。

我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！A.基本信息1、所在地区：2、是否本人？（）是（）否3、联系电话（若没有，填写0）4、行政村是否属于贫困村（）是（）否B.户主基本情况1、户主姓名2、户主性别（）男（）女3、户主民族4、户主文化程度（）小学及以下（）初中（）高中（）职校、中专（）大专及以上5、户主身份证号码6、联系方式（如没有，填写0）C.农户家庭基本情况1、常住人口数为人2、60周岁及以上人数为人3、您家哪一年被确定为建档立卡户？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年4、建档立卡人口数为人5、是哪一年脱贫的？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年6、2018年您家领低保了吗？（）领了（）没领D.两不愁情况1、现在家里是否能吃得饱？（）是（）否2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（）想吃随时能吃（）隔三差五吃（一周不少于1次）（）有时吃（一个月不少于1次）（）仅逢年过节吃（）因吃不起从来不吃（）因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（）是（）否E.三保障情况1、您家有没有自住房？（）有（）没有2、2014年以来是否享受过住房改造政策？（）是（）否3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为人4、正在接受义务教育的学生数为人5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15周岁）6、如有辍学，辍学主要原因是什么？（）负担不起（）不想上学（）身体原因（）上学不便（）其他7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？（可多选）（）免费营养餐（）寄宿补贴（）免学杂费（）免书本费（）其他8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险？（）是（）否（）不知道9、家里有多少人患慢性病？10、2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（）是（）否（）不知道11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？（）是（）否（）不知道12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（）都去了（）部分去了（）都没去14、2018年家里是否有人生病住院？（）是（）否15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（）非常明显（）比较明显（）不明显16、家里有没有残疾人（含精神病人）？（）有（）没有17、60岁以上的老年人是否都有养老金？（）都有（）部分有（）都没有F.三有情况1、家庭应用水来源（可多选）（）自来水厂供水（）村组蓄水池集中供应的山泉水（）井水（）沟塘河等地表水（）其他2、水质情况（）水质常年安全（）全年水质不安全时间不超过1个月（）全年水质不安全时间超过1个月（）不知道3、缺水程度情况？（）常年均有水喝（）又缺水的时候，但连续时间不到30天（）一年连续30天以上时间缺水4、取水便利程度（）自来水（）非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内（）单次取水往返时间超过20分钟5、是否通电？（）是（）否6、是否能接受到广播电视信号？（）是（）否G.产业扶贫政策1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？（）是（）否2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（）是（）否3、是否加入了合作社（成为社员）？（）是（）否4、您是否知道产业扶持基金？（）否5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？（）有帮助（）没有帮助H.就业创业扶贫政策1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？（）有（）没有2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等）5、知不知道有扶贫车间？（）知道（）不知道6、您家是否有自主创业？（）是（）否7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？（）有帮助（）没有帮助I.扶贫小额信贷政策1、您是否知道扶贫小额信贷？（）否K.2018年家庭收入登记与核实1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——登记收入2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——核实收入3、务工、上班等工资性收入（元）——登记收入4、务工、上班等工资性收入（元）——核实收入5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——登记收入6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——核实收入7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——登记收入8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——核实收入9、其中，各类政府补贴——登记收入10、其中，各类政府补贴——核实收入11、家庭纯收入合计（元）——登记收入12、家庭纯收入合计（元）——核实收入13、家庭人均纯收入（元）——登记收入14、家庭人均纯收入（元）——核实收入M.家庭增收来源1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（）是（）否N.驻村帮扶1、村里是否有驻村工作队？（）是（）否（）不知道2、村两委班子做事是否公道？（）是（）否（）不知道3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？（）是（）否（）不知道4、您家是否有帮扶责任人？（）是（）否5、哪些领导到过您家？（可多选）（）市（州）委书记（）县（市、区）委书记（）乡镇党委书记（）村党支部书记（）以上都没哟O.“五个一”帮扶1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次？2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决贫困户的困难和问题？（）是（）否P.脱贫退出满意度1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（）明显改善（）有所改善（）没有改善（）变差了2、2014年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化？（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——交通出行条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——电力设施（）以前有问题，现在变好了（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题5、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——通讯设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题6、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——饮水及农田水利设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题7、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——儿童上学条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题8、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——就医看病条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题9、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——卫生环境（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在出现问题10、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——文体设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的书面签字）？（）是（）否（）不知道12、您（家）对脱贫退出是否满意？（）是（）否13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户？（）疑似返贫（）正常已拍照片：录音欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

表一白银市精准扶贫贫困户可支配收入调查表县（区) 乡（镇） 村 20 年 第 季度 单位：人、元行政区划代码:□□□□□□□□□□□□ 户编码：□□□指标解释可支配收入 指调查户可用于最终消费支出和储蓄的总和，即调查户可以用来自由支配的收入。

既包括现金，也包括实物收入。

按照收入来源包含5项，分别为：工资性收入、经营净收入、财产净收入、转移净收入和自有住房折算净租金。

计算公式为：可支配收入=工资性收入+经营净收入+财产净收入+转移净收入+自有住房折算净租金其中：经营净收入=经营收入-经营费用-生产性固定资产折旧-生产税净额（生产税-生产补贴）财产性净收入=财产性收入-财产性支出转移净收入=转移性收入-转移性支出工资性收入 指调查户成员通过各种途径得到的全部劳动报酬和各种福利，包括受雇于单位或个人、从事各种职业、兼职和零星劳动得到的全部劳动报酬和福利。

家庭经营净收入 指调查户成员从事生产经营活动所获得的净收入，是全部经营收入中扣除经营费用、生产性固定资产折旧和生产税净额(生产税减支生产补贴)之后得到的净收入。

转移性总收入 指国家、单位、社会团体对住户的各种经常性转移支付和住户之间的经常性收入转移。

养老金 指根据国家有关文件规定或合同约定，在劳动者年老或丧失劳动能力后，根据他们对社会、单位所作的贡献和所具备的享受养老保险资格或退休条件，按月以货币形式或实物产品及服务给予的待遇，主要用于保障因年老或疾病丧失劳动能力的劳动者的基本生活需要。

包括农民享有的新型农村养老保险金。

社会救济和补助 指国家、机关企事业单位、社会团体和个人对各类特殊家庭、人员提供的特别津贴。

包括国家对农村五保户发放的五保救助金、国家和社会及机构单位对特殊困难家庭给予的困难补助、扶贫款、救灾款、国家或机构单位向由于失去工作能力或意外死亡等原因而失去工作的职工或其遗属定期发放的抚恤金等。

报销医疗费 指参加新型农村合作医疗的调查户在购买药品、进行门诊治疗或住院治疗之后，从社保基金报销的医疗费。

准，不用进行测量）
6
住房保障 情况
住房结构及住房安全等级：土坯；砖瓦；砖混；钢混；木结 构；A/B级；C/D级（安全等级若未鉴定的则根据目测填写）。
若属2018年（含）前危改户、加（扩）建户、易地搬迁户是否实际入 住：是 否
人均住房面积：
㎡；是否达人均13平方米：是 否
是否发展有以奖代补产业
有没有不了解
产业名称：
、
、
；自主发展；委托经营
7
产业发展 若是委托经营，是否有产业协议 情况 或分红协议
是否属于县“5+2”产业（优质水 稻、养猪、养鸡、柑橘类、叶菜 类+养鹅、养牛）或本村“3+1” 产业
是 否 是 否
8
有安全饮 水情况
饮水来源：打井；建水柜；引用山泉水；自来水；其他
情况
其中，若有辍学学生，是否落实 送教上门政策或落实免学政策等 。
是 否； 是 否
当前的住房属性：自建住房；易地搬迁户；危房改造户（含2018年
前危改户、加扩建户）；2019年危改计划户；无房户或危房但承诺
在攻坚期内不建房长期租（借）住他人房屋户；其他。
住房面积：
平方米。（若明显达标则以手册登记和贫困户口述为
2
家庭劳动 力情况
其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。Leabharlann 人，有劳动能力的在校生或服
家中劳动力是否均不务工或务农
是 否
2018年家庭是否有患病住院人口
是否
2018年患病住院家庭人口姓名 有基本医 3 疗保障情 家庭是否有患特殊慢性病人口
况 患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗 卡
调查工作组人员签名（帮扶联系人， 村支书、主任或管片村干部，贫困户）：

家庭贫困学生情况摸底统计
为全面掌握学校贫困家庭学生情况，现就做好贫困家庭学生调查摸底匸作有关事项通知如下：
一、调查范围
全体在校在籍学生
二、确认条件
A、持有“建档立卡贫困户信息卡”的家庭的学生。

B、持有当地扶贫办发放的“扶贫手册”的家庭的学生。

C、持有经济困难残疾证的学生（仅指学生本人）。

D、家庭持有农村低保证的学生。

E、农村特困救助供养的学生（含农村五保供养或当地民政部门出具的救助证
明）。

F、父母持有残疾证的家庭。

三、情况上报
请符合以上条件的学生认真填写下表，并请家长将家庭所持有的贫
困证件复印2份、身份证和户口本复印件、邮政储蓄卡复印件
（需注明开户人姓名）让孩子返校当天晚一交班主任。

注意：为了保证信息无误，请家长签名（符合确认条件的）
家长已熟知此项摸底情况统计，家庭情况属实，证件资料无虚假！!
家长签名:。

《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。

感谢您认真协助完成这份问卷。

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢。

农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。

①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。

①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。

（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。

3
收入
你是低保户吗？知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元？你是五保户吗知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元。残疾户：残疾补助是多少？（）元。你的低保卡在你手里吗
4
每月都给你发孝善养老金吗？发（）不发（）发元钱。是谁交的钱发的？自己（）、子女（）子女一年里还孝敬你或者给你零花钱、生活费元。
5
你有（）亩耕地？一年收益（）元，小麦直补领取多少钱？（）元；或者是承包出去了，一年承包费收入（）元。注：地给子女耕种了（）自己种地的（）种植大蒜（）没有种大蒜（）
清风镇纪委督导精准扶贫入户调查表
村名：贫困户姓名：年龄：岁；人口：人查日期：年月日
序号
项目
调查内容以及调查情况
存在的问题
备注
1
官兵相识
你知道你是贫困户吗？知道（）不知道（）你知道现在脱贫了吗？知道（）不知道（）
2
有没有机关干部到你家走访？有（）没有（）；知道名字吗？知道（）不知道（）；是哪个单位的知道（）不知道（）；有没有发放走访物品？有（）没有（）。
6
你村有扶贫项目吗？有（）没有（）；你享受扶贫项目收益资金（）元?未享受（）
项目名称：产业项目种植（）、光伏（）、致富带头人贷（）、致富带头人贷（）
7
除了刚才问你的低保、子女给钱、种地、国家给钱等，你还有很多地方花钱，你是从哪里弄钱花销的？
打工（），一个月（）元。以上收入合计预估（）元，达到脱贫线（）不大脱贫线（）
8
危房
查看房子情况，是否危房。危房（），在存在的问题内注明现状。危房以改造的注明：危房已改（），
未改造的注明：已经搬迁（），搬迁方式：子女家住（吗？满意（）不满意（）
0
你对扶贫工作有什么意见吗？
调查人签名：

√ √ √ √
√ √
股骨头坏死行全髋关节置换术 髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位 行全髋关节置换术 髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节
3
√ √ √
45 个重点病种一级代码、名称 一级代码 一级疾病名称 二级代码
45 个重点病种二级代码、名称 二级疾病名称 置换术 1804 1805 1806 1807 重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术 股骨颈骨折行髋关节置换术 膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术 膝关节骨关节炎行关节镜下清理术
疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表 即三个一批 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障
√ √ √ √ √
19
强制性脊柱炎 2001 2002 2003 儿童急性淋巴细胞白血病 儿童急性早幼粒细胞白血病 成人 Ph+急性淋巴细胞白血病 成人 Ph-急性淋巴细胞白血病 成人急性早幼粒细胞白血病 急性髓性白血病 慢性髓性白血病 慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者 √ √ √ √ √ √ √ √
45 个重点病种二级代码、名称 二级疾病名称 风湿性二尖瓣狭窄 肥厚性梗阻型心肌病 肝硬化腹水 肝硬化并发肝性脑病 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血 失代偿肝硬化 Goodpasture 综合征 急性间质性肾炎 急性肾小球肾炎 新月体肾炎（急进性肾炎综合征） 慢性肾炎综合征 IgA 肾病 抗肾小球基底膜病
20
诊 救治种类 信 息 属地
医院级别
即三个一批。请参照相关文件。
21 22
23
医院类别
4 民族医院 5 专科医院 （包括： 专科疾病防治院、 妇幼保健院和疗养院） 6 护理院
参照卫生统计年鉴
序号
24 25 26 27
项目名称

遍访贫困户档案编号：日期：__________行政村：自然村：户主姓名：__________户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户?其他未脱贫户□返贫户遍访贫困户问卷（五访五促）一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。

1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。

贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。

2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。

3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。

4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。

5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。

结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。

若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。

二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地；三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。

1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。

如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。

2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式_______________________。

如有多人则依次 填写
家庭是否有残疾贫困人口
是 否
4
残疾贫困 人口情况
残疾贫困人口是否办理残疾证
是，否；残疾证等级：级
未办证的残疾贫困人口姓名及未
办证原因
义务教育阶段适龄儿童少年数
人
义务教育 是否有辍学学生： 5 阶段就读
情况 其中，若有辍学学生，是否落实 送教上门政策或落实免学政策等 。
是 否； 是 否
；自主发展；委托经营 是 否 是 否
8
有安全饮 水情况
饮水来源：打井；建水柜；引用山泉水；自来水；其他
2018年家庭稳定年人均纯收入
元
9 收入情况
收入来源（可多选）：发展产业；外出务工；自主创业；土地流 1.本表为入户遍访转表等，财每产户性均收需入拍；住房通全过景保照障1性张收并入注获明得时稳间定、收地入点（、如户A主/B等类基低本保信等息）；。 2.入户前，要打印贫困户信息表； 3.帮扶联系人入户走访时，镇干部或村干部要有共同走访见证人员，各单位开展走访前 要先和各镇扶贫站沟通，定好时间后再行入户。
其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。
人，有劳动能力的在校生或2018年家庭是否有患病住院人口
2018年患病住院家庭人口姓名
有基本医 3 疗保障情 家庭是否有患特殊慢性病人口
况 患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗 卡
是否 是否 是否
如有多人则依次 填写
当前的住房属性：自建住房；易地搬迁户；危房改造户（含2018年 前危改户、加扩建户）；2019年危改计划户；无房户或危房但承诺 在攻坚期内不建房长期租（借）住他人房屋户；其他。
住房结构及住房安全等级：土坯；砖瓦；砖混；钢混；木结

填表说明A1姓名：以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。

A2性别：填写“男”或“女”。

A3证件号码：公民二代身份号码或残疾证号码(必填)。

A4与户主关系：户主、配偶、之子、之女、之儿媳，之女婿，之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父，之岳母、之公公、之婆婆，之祖父，之祖母、之外祖父，之外祖母，其他。

A5民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。

A6政治面貌：中共党员、共青团员、无党派人士、群众。

A7文化程度：文盲或半文盲、小学、初中、高中、大专及以上。

A8是否校生：非在校生、学前教育、小学、七年级，八年级、九年级、高中一年级、高中二年级、高中三年级、中职一年级、中职二年级、中职三年级、高职一年级、高职二年级、高职三年级、大专及以上。

A9健康状况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾。

若填写为“残疾”，A3须填写残疾证号码。

A10劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力。

普通劳动力是指16周岁及以上60周岁以下具有劳动能力，但没有取得职业资格证书的人员。

技能劳动力指经过技术等级考试合格后，获得人社部统一颁发的相应等级的职业资格证书的具有劳动能力的人。

丧失劳动力是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力的人。

无劳动力是指16岁以下未成年人和60周岁以上已经无劳动能力的人。

A11务工状况：镇内务工、镇外县内务工、县外省内务工、省外务工、其他(包括在家务农、学生、军人等情况)。

A12务工时间：3个月以下、3个月―6个月、6个月－12个月、1年以上，无(在家务农、学生、军人等其它务工状况选此项)。

A13是否现役军人：填写“是”或“否”。

A14是否参加新型农村合作医疗：填写“参加”或“未参加”。

A15是否参加社会养老保险：填写“参加”或“未参加”。

A16主要致贫原因：单选，选择最主要的一项致贫原因。

A17其他致贫原因：可多选，选择除主要致贫原因以外的其它致贫原因。