CO2点阵激光治疗皮肤光老化的临床随机对照试验（四川省成都市第二人民医院四川成都 610017）【摘要】目的：观察co2点阵激光治疗面部皮肤光老化的临床效果，并对比外用维a酸的效果，分析co2点阵激光的治疗优势与不足。
方法：选取2009年8月至2011年3月期间在成都市第二人民医院？皮肤科门诊就诊的皮肤光老化患者120例，采用计算机生成的随机数字表将他们随机分为治疗组60例和对照组60例。
治疗组使用co2点阵激光进行治疗，对照组使用外用维a酸进行治疗。
比较治疗前后，患者面部毛细血管扩张、色素沉着等的改善情况。
评价和对比两种方法的有效率及患者的满意程度。
结果：co2点阵激光及外用维a酸处理毛细血管扩张的有效率分别为85%和43.33%，同时，处理额部和眼周部皱纹的总体有效率为70%和58.33%，接受co2点阵激光治疗的患者满意程度高于接受维a酸药物治疗的患者。
co2点阵激光发生不良反应为10%左右，通过冷敷处理可完全恢复正常。
结论：co2点阵激光能安全有效处理面部毛细血管扩张，改善皮肤干纹和松弛，优于外用维a酸治疗。
【关键词】co2点阵激光；光老化；随机对照试验【中图分类号】r75 【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）06-0034-021 背景皮肤光老化是优于皮肤反复暴露于紫外线下而引气的结构和功能特征性改变的一种疾病，临床表现为皮肤皱纹、松弛、粗糙、萎缩、色素沉着、毛细血管扩张、紫癜等［1］。
目前，使用强脉冲光作为代表的各种嫩肤技术由于治疗效果好及副作用少而在临床广泛运用，在面部美容领域得到迅速发展［2］。
然而，co2点阵激光技术运用于皮肤光老化的临床研究非常缺乏，不能充分证明此类技术的有效性和安全性，基于此，本试验预通过对比co2点阵激光技术和治疗皮肤光老化的常用阳性药物维a酸的临床疗效，为co2点阵激光技术的运用提供相应的循证医学证据。
2 方法2.1 研究对象2.1.1 病例来源:本文所选120例患者均为2009年8月至2011年3月期间在成都市第二人民医院？皮肤科门诊就诊的患者，均符合皮肤光老化的诊断标准及分型标准。
使用spss16.0生成随机数字表，将入选患者随机分为2组，治疗组60例和对照组60例。
使用不透光的密闭信封将生成的随机序列隐藏。
两组患者在性别，年龄，病程，病情等方面，无统计学差异（p>0.05），具有可比性。
2.1.2 诊断及纳入排除标准:诊断标准：皮肤粗糙，皱纹，面色萎黄，毛细血管扩张或面部红斑，色素斑或不规则色素沉着等色素改变，毛孔粗大以及脂溢性或日光性角化等。
纳入标准：（1）符合皮肤光老化诊断，采用glogau分型法进行分型评价［3］，属于ii 和iii型的患者；（2）患者年龄在18岁到60岁之间。
排除标准：（1）1年内接受过整形手术治疗、注射治疗或磨削等美容治疗的患者；（2）1年内接受过相关的强脉冲光或其他激光治疗的患者；（3）怀孕或者哺乳期患者；（4）瘢痕体质患者或者有清晰的瘢痕体质家族史；（5）伴有其他系统的重大疾患；（6）精神异常患者。
2.2 干预措施2.2.1 治疗组（1）选用的仪器。
使用超脉冲co2点阵激光（ultra pulse encore fractional co2 laser system, active fx, 美国科医人公司）进行治疗。
（2）参数选择。
参数选择根据患者的fitzpatrick生物光分型、肤色、皮肤光老化严重程度、耐受治疗的程度、皮肤的厚度、解剖的具体位置等诸多因素综合考虑进行选择。
光斑大小选择1.3mm，光斑形状设为3，扫描矩阵大小定为5～9，重复的频率设为1.0ms。
除眼周外，能量设定为90至150焦耳，密度定为5到9。
在眼周部位，皮肤比较薄，因此能量设为75到90焦耳，密度设为2～3。
治疗次数为扫描1次，不重复进行治疗。
整个治疗过程耗时约为10到20分钟。
治疗前，嘱咐患者清洁个人面部皮肤，之后在治疗区域敷上表面麻醉药物（复方利多卡因乳膏，由北京清华紫光制药厂生产），治疗结束后立即采用冰袋冷敷治疗局部约30分钟左右。
手术治疗完成后，嘱咐患者于治疗后第2天起，每日清洁皮肤，涂抹修复霜至少3次，一直到痂皮完全脱落为止（约为5～7天）。
同时建议患者使用防晒霜。
2.2.2 对照组（1）药物选择。
选用维a酸胶囊（维a酸国药准字h20034025 重庆华邦胜凯制药有限公司生产）进行治疗。
（2）使用方法。
采用口服用药，初始计量为20mg/天，10mg/次，2次/日。
根据症状改善情况，酌情递减为10mg/天或者隔天服用10mg。
一个月为一个疗程，共治疗三个疗程。
2.3 疗效评价标准: 治疗前及随访评价时，使用数码相机拍摄正位、侧位45度的照片用于评估。
在各评价时间点上，根据数码摄像图片的对比以及患者及医生的评价来判定临床疗效。
评价内容包括：面部血管可见度、面部色素沉着、眼周皱纹情况、面部皮肤紧致程度、毛孔大小等疗效指标进行评价。
将上述评价内容概括成为四个等级，分别是：（1）治愈：病损基本或全部（≥90%）；（2）显效：病损消退范围≥70%，但≤90%；（3）有效：病损消退范围在30%和69%之间；（4）无效：病损消失范围≤30%。
有效率＝（治愈人数+显效人数+有效人数）/总人数×100%。
此外，我们还评价患者对治疗措施的满意程度。
满意程度分为a、b、c和d四个等级，其中a为满意度最高、d为满意度最低，b和c的满意程度介于二者之间，且b高于c。
疗效评价由不知道患者分组治疗情况的医生进行评价，以防出现测量偏倚。
2.4 统计学处理：连续变量资料描述为均数±标准差，分类资料用列联表形式进行描述。
连续变量资料在符合正态分布时，治疗前后比较使用配对t检验，组间比较采用成组t检验。
连续变量资料不符合正态分布者，采用非参数检验。
分类资料采用卡方检验或ridit分析。
统计分析数据集采用itt集（意向性分析集）进行分析，治疗过程中或随访时脱失者，其数据处理按照结转（last observation carried forward, locf）进行处理。
3 结果治疗当中，对照组有2人未能完成治疗，而实验组60例患者全部完成规定的治疗疗程。
采用locf方法进行脱失数据处理后，两组治疗效果对比结果是试验组在缓解毛细血管扩张、减少额部及眼周皱纹、缓解皮肤松弛方面优于对照组（p0.05）。
结果显示，co2点阵激光对毛细血管扩张的疗效最佳，有效率可达85%；而对毛孔粗大的有效率最差，仅为31.67%。
详细结果请见表1。
患者满意程度评价结果显示，对试验组的治疗满意程度要高于对照组（p>0.05）。
详细结果见表2。
co2点阵激光治疗后有皮肤有红斑反应的5例，小水疱1例，可能与治疗时局部温度过高所致。
给予冰敷镇静治疗后，均于1个星期内恢复正常，无色素沉着、黄褐斑加深等不良反应出现。
对照组无明显不良反应出现，仅有2例患者报告服药后胃肠不适，呈饱胀不适感，给予对症处理后均出现好转。
表1 患者面部病损消退情况**表示p<0.01。
表2 患者满意程度评价4 讨论光老化是因长期的日光照射累积所引发的皮肤老化改变的一种皮肤疾患［4］。
其临床主要表现为：第一，皮肤质地不同程度的改变，比如皮肤出现干燥、起屑、松弛；出现细小皱纹、粗糙甚而毛孔粗大等等表现。
第二，皮肤血管性改变也是光老化的特征性改变之一，其主要表现为表皮的血管扩张等。
第三，皮肤色素的改变，比如色素增加甚而出现沉着性改变，或者相反出现色素脱失的症状。
以上三点均是皮肤光老化的特征性改变［4, 5］。
对于皮肤光老化的预防和治疗措施包括以下几个方面。
第一，主要是预防为主，在光老化发生之前，减少接触危险因素的几率，如减少光暴露，包括撑遮阳伞、涂抹广谱防晒霜［6］，尤其注意在上午10点至下午4点之间紫外线高峰期采取保护措施。
目前用于预防和治疗皮肤光老化的药物包括维甲酸类药物、抗氧化剂、雌激素类药物等等［7, 8］。
其中，维甲酸类药物是目前局部预防和治疗光老化的药物，临床试验证实维甲酸能全面改善光老化的临床表现。
目前认为，维甲酸预防和治疗光老化是通过阻止胶原纤维分解，并增加其合成来达到目的的。
因此，在本试验当中，我们使用维甲酸类药物作为阳性对照药物。
近10年来，co2点阵激光被公认为是治疗面部皮肤光老化的“金标准”措施［9］。
目前，该点阵激光分为了剥脱性和非剥脱性两大类治疗手段［10］。
非剥脱性点阵激光具有安全、恢复周期短等有点，但是也存在效果有限、对改善色素斑作用有限、治疗次数偏多等诸多缺点。
因此，对于皮肤光老化治疗的co2点阵激光运用，剥脱性点阵激光，特变是以热效应为特点的超脉冲co2更常用且更受医务人员的青睐。
剥脱性点阵激光只需1～3次治疗，就可以明显改善面部的粗大皱纹。
点阵激光治疗皮肤光老化的作用原理目前存在几种假说，其中，激光热作用假说得到更为广泛的认可。
该假说认为，由于激光束对周围组织的热作用，真皮中的胶原出现即刻收缩效应，随之出现i型胶原蛋白变性，发生螺旋式卷曲改变，从而使得胶原纤维缩短了近30%。
随后变性的胶原蛋白便成为新的胶原蛋白的基质，并重启胶原新生和胶原重排的修复过程［11］。
此外，另有假说认为，被点阵激光剥脱掉的真表皮坏死组织构成的结痂碎屑，可作为载体把周围的黑色素运走，从而改善面部色素斑和面部萎黄的皮肤光老化症状。
在本研究当中，我们的试验结果支持上述假说之一，co2点阵激光对皮肤和眼周部皱纹有明显的改善作用。
然而，我们的试验结果也与现有假说有不同之处，co2点阵激光对色素沉着的治疗效果不佳，与药物相比，没有显著性差异。
因此，要完全回答和解释清楚co2点阵激光对皮肤光老化的作用机制，还需要进一步的探索研究。
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