透析考查热点.ppt

• 处理
– 溶栓、抗凝 – 调整导管位置 – 重新更换导管
长期留置中心静脉置管的常见并 发症
• 出血
– 渗血 – 皮下血肿 – 临时管脱出、出血
中心静脉导管的正确护理
留置中心静脉置管患者应注意的 问题——预防栓塞
• 留置股静脉临时管者应限制留置侧下肢的活动
• 避免导管打折、栓塞的发生
• 睡眠时避免向置管侧躺
血液透析相关知识
透析现状
• 1999年全国透析移
植登记
– 我国CRF估测人数： 33.16/百万人
– 至1999年12月31日 共有41755例透析 患者
– 1999年新进入透析 治疗的CRF患者共 19268例; 年发病率
血液透析定义
•血液透析是将患者血液连续从体内引出，导
入并流经血液透析器（又称人工肾），在这 个过程中，血液和透析液之间经过透析膜， 不断进行物质交换，然后通过透析器的静脉 端输回患者体内。
如何进行中心静脉置管 换药？
• 以导管皮肤出口处为中心
• 从里向外
• 消毒范围：直径10cm
• 消毒次数：2-3次
留置中心静脉置管患者应注意的 问题——防治出血
• 局部渗血或皮下血肿
– 压迫止血 – 冰袋冷敷 – 来院就诊
• 临时管脱出出血
– 压迫止血 – 立即来院就诊
安全且能长期使用的永久性血管 通路——动静脉内瘘
•理想的动静脉内瘘
✓ 不妨碍患者正常活动 ✓ 不影响美观 ✓ 能提供足够的血液量 ✓ 位置表浅易于穿刺 ✓ 并发症少 ✓ 使用寿命长
永久血管通路——动静脉 内瘘
• 手术将动脉与浅部静脉连接
起来
• 手术成功后，浅表静脉里流
的是动静脉混合血——血流 量达到透析的要求

血液透析原理模式图
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透析的原理
溶质清除的原理
扩散
对流 吸附
渗透 水的清除原理 超滤
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溶质清除的原理
扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使 溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动， 逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。 小分子物质主要是通过扩散清除的。
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透析器作用原理
溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运。
UF
R
特点
• 高通量透析器或滤过器 • 对流清除为主 • QB >=250 ml/min • Qi <5000 ml/hr • 不需要透析液
评价
• 极佳的中、大分子量清除 • 良好的透膜生物相容性 • 相对复杂的透析技术 • 费用较昂贵 • 体液失衡等并发症
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PV
SAD
V A
PA
特点
血液透析滤过（HDF） • 高通量透析器
压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中， 渗透脱水作用甚轻。
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膜
水 砂糖水
膜
水
砂糖水
渗透
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透血析液的透模析式（HD）
PV
SAD
V
A
PA
heparin
low-flux低通透析膜
标准 HD
• 弥散清除为主
D
• 膜表面积 1.2～1.5 m2
heater
• QB (200～300) ml/min • QD 500 ml/min
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人工肾脏
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水室 血室
空心纤维透析器
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透析膜结构
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净化过程是在机外的透析器内完成，血透机 仅仅为此过程提供相应的条件

四、血液透析的适应证
急性肾功能衰竭
4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、 血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率 ≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L （60mg/dl）、CO2结合率≤13mmol/L；
5、有尿毒症症状，如恶、呕吐、意识障碍等； 6、误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/L。
四、血液透析的适应证
急性肾功能衰竭
下述透析指征可供参考：
1、急性肺水肿； 2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高
钾）； 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L
（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、 钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；
动脉端
透析液
血液透析原理模式图
三、血液透析系统的组成 血液透析机 ：主要由体外循环系
统、透析液配置供给系统及监控这 两大系统的相关设备组成。
三、血液透析系统的组成
透析器 ：又称“人工肾”，透析过
程中血液与透析液在透析器呈反向 流动，溶质（毒素）和水的跨膜运 转均在透析器中进行，透析膜是透 析器的主要组成部分。
水处理系统
水处理装置及步骤如下：
➢去离子装置：利用氢离子和氢氧离子转换水中
的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴、阳 离子。
➢反渗透装置：反渗透净水法就是利用高压将初
步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生 纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、 有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于 200d的物质均不能通过反渗膜。
血液 膜 透析液
扩
血液 膜 透析液

血液透析相关知识
主要内容
血液透析的定义 血液透析的原理 血液透析的组成部分 血液透析的模式 血液透析适应症及禁忌症 抗凝方案、并发症及处理 血液透析处方制定及调整 血液透析的并发症及处理

血液透析的定义
血液透析是利用弥散、超滤和对流 原理清除血液中有害物质和水分，是 最常用的肾脏替代治疗方法之一。
3、透析治疗时间 依据透析治疗频率，设定透析治 疗时间。建议每周2次透析者为5.0～5.5 小时/次，每周3 次者为4.0～4.5 小时/次，每周透析时间至少10 小时以 上。 4、透析治疗频率 一般建议每周3 次透析；对于残 肾功能较好（Kru2ml/min/1.73m2 以上）、尿量200ml/d 以上且透析间期体重增长不超过3%～5%、心功能较好 者，可每周2 次透析，但不作为常规透析方案。 5、血流速度 每次透析时先予150ml/min 血流速度 治疗15min 左右，如无不适调高血流速度至200400ml/min。要求每次透析时血流速度最低200～ 250ml/min。但存在严重心律失常者，可酌情减慢血流 速度，并密切监测患者治疗中心律。
三、抗凝剂选择原则
根据临床上有无出血性疾病发生风险；血浆 抗凝血酶Ⅲ活性；血小板计数、血浆部分凝血活 酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二 聚体等指标选用抗凝剂。
四、抗凝剂剂量的选择
（一） 普通肝素 血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般 首剂量0.3～0.5mg/kg，追加5～10mg/h，血液透析结束前30～ 60min 停止追加。血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量 0.5～1.0mg/kg，追加10～20mg/h，结束前30min停止追加。透析 前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再用生理 盐水500ml 冲洗管道，有助于增强抗凝效果。剂量应依据患者的 凝血状态个体化调整。

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血液透析的概念
血液透析是指把血液引出体外，在透析器内 血液与透析液进行物质交换，排出体内废物、过 多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再 把血液回输至体内的过程，这一过程是通过血液 透析机来完成的。
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血液透析的原理
溶质清除的原理
扩散
对流 吸附
渗透 水的清除原理 超滤
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膜
水 砂糖水
膜
水
砂糖水
渗透
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透析液
透
析
血液
膜
动 脉 端
静 脉 端
透
析
透析液
膜
血液透析原理模式图
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三、血液透析系统的组成 血液透析机 ：主要由体外循环系统、
透析液配置供给系统及监控这两大系 统的相关设备组成。
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三、血液透析系统的组成
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血液透析机
透析液配置供给系统：包括透析液
稀释装置（如比例泵）、透析液流量 表、加温装置、超滤系统和漏血监测 器等。
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血液透析机
透析液的稀释：当浓缩透析液和透析用
水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混
合（一般透析机设计浓缩液与水之比为1： 34），加温后送往透析器。流速大约为 500毫升/分钟。
钠
铜 锌 致热源 氯胺
恶心，呕吐，代谢性酸中毒 骨软化，骨疏松或其他骨病 变性血红蛋白血症 血钠过高，高血压，脑水肿，呕吐，头痛，心悸，呼 吸困难 恶心，发冷，头痛，肝损害，致病性贫血 贫血，恶心，发热，呕吐 畏寒，发热 溶血，贫血
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心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。 5.败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。
急性肾衰竭的透析指征
二、紧急透析指征 1.严重高血钾症，血钾≥7.0mmol/L或有严重心律失常。 2.急性肺水肿，对利尿剂无效。 3.严重代谢性酸中毒，血HCO3- ＜13mmol/L。
慢性肾衰竭的透析指征
透析液流出濾器 (回洗腎機)
(從洗腎機) 透析液流入濾器
濾器頂蓋
中空纖維
濾器頂蓋內空心纖 維的切面
血管通路
建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应 符合以下条件： ①血流量达到100~300ml/min； ②可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小； ③安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。
离子等交换，释放钠离子，以降低水的硬度。经此处理的水即为 软水。 反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通透性高，而对 水中的化学物质、胶体物质和微生物的通透性极低。经过一级反 渗膜过滤的水为纯水，普通透析使用。通过双级反渗膜过滤的水 即为血滤用超纯水。
水处理系统
自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来 透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。
慢性肾衰竭的透析指征
三、紧急透析指征 1.药物不能控制高血钾＞6.5mmol/L； 2.水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压； 3.代谢性酸中毒PH＜7.2； 4.并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神经恍惚， 嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。
急性中毒
凡不与蛋白质结合，在体内分布较均匀，分子量较小的药物或毒物均可 采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。非水溶性、 与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。 1.镇静、安眠及麻醉药：巴比妥类、水合氯醛、地西泮等。 2.醇类：甲醇、乙醇、异丙醇。 3.解热镇痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。 4.抗生素：氯基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类 、万古霉素等。 5.非内源性毒素：氨、尿酸、胆红素。 6.其他。造影剂、卤化物，汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地 高 辛等。

《最后文件》内容涉及各国就推进核裁军、防扩散、和平利用核能以及建立中东无大 最后文件》内容涉及各国就推进核裁军、防扩散、 规模杀伤性武器区等问题达成的一系列共识。 规模杀伤性武器区等问题达成的一系列共识。 在核裁军方面，会议重申了致力于建立无核武器世界的目标， 在核裁军方面，会议重申了致力于建立无核武器世界的目标，特别要求核武器国家 根据促进国际稳定和各国安全不受减损的原则，讨论具体核裁军措施， 根据促进国际稳定和各国安全不受减损的原则，讨论具体核裁军措施，并向下次审议 大会报告相关进展。 大会报告相关进展。 在防扩散方面，会议强调要根据国际原子能机构规约和各国承担的法律义务， 在防扩散方面，会议强调要根据国际原子能机构规约和各国承担的法律义务，解决 不扩散核武器条约》的情况。 现有违反 《不扩散核武器条约》的情况。 在和平利用核能方面，会议重申各国尊重和平发展核能的权利，强调了在这方面加 在和平利用核能方面，会议重申各国尊重和平发展核能的权利， 强国际合作的重要性。 强国际合作的重要性。 文件还要求联合国会同相关方面于2012年举行一次国际会议，中东地区所有国家将 年举行一次国际会议， 文件还要求联合国会同相关方面于 年举行一次国际会议 参加，就建立中东无核武器和其他大规模杀伤性武器区展开讨论。 参加，就建立中东无核武器和其他大规模杀伤性武器区展开讨论。
B《华盛顿核安全峰会工作计划》 《华盛顿核安全峰会工作计划》 （13日） 日
与会各国承诺，根据各自国际义务， 与会各国承诺，根据各自国际义务，对维 护各自控制的所有核材料， 护各自控制的所有核材料，包括核武器中使用 的核材料、核设施的有效安全， 的核材料、核设施的有效安全，以及对防止非 国家行为者获取、 国家行为者获取、恶意使用此类材料所需的信 息或技术负有根本责任。 息或技术负有根本责任。