下载文档原格式
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建【摘要】医院电子病历应用在提高医疗效率和服务质量的也存在诸多问题。
其中包括数据安全性问题、信息共享障碍和操作复杂性等。
为了解决这些问题，可以采取加强数据加密技术、建立统一的信息平台和简化操作界面等对策。
未来应加强技术研发，不断改进电子病历系统，提高数据安全性和信息共享效率，促进医院间互联互通，从而更好地满足患者和医护人员的需求。
【关键词】医院电子病历、问题、对策、数据安全性、信息共享、操作复杂性、总结展望1. 引言1.1 背景介绍医院电子病历是指在医疗过程中采用电子设备记录、管理和传输患者的病历信息。
随着信息技术的发展和医疗体系的改革，越来越多的医院开始推广电子病历应用，以提高医疗服务的效率和质量。
电子病历应用可以加强医疗信息的存储和整合，方便医生查阅病历信息，提高医疗决策的准确性和及时性。
随着电子病历应用的推广，也暴露出一些问题和挑战。
数据安全性问题是电子病历应用的一大难题，信息泄露和篡改可能对患者隐私和医疗安全构成威胁。
信息共享障碍也限制了不同医疗机构之间的信息交流与合作。
电子病历系统的操作复杂性也增加了医护人员的学习和使用成本。
如何解决电子病历应用中存在的问题，提高数据安全性和信息共享的效率，简化系统操作流程，是当前亟待解决的难题。
在本文中，我们将探讨电子病历应用存在的问题，并提出一些对策和思路，希望能够为电子病历应用的发展提供一些参考和帮助。
1.2 研究意义电子病历作为医院信息化建设的重要组成部分，具有提高医疗质量、提升工作效率、减少错诊漏诊等诸多优点。
研究电子病历应用存在的问题以及对策思路构建具有重要意义。
通过深入探讨电子病历应用中存在的问题，可以帮助医院管理者更好地了解当前系统的不足之处，及时进行改进和优化，以提高医疗服务水平和患者满意度。
针对电子病历存在的数据安全性问题和信息共享障碍，研究对策思路构建是保障医疗信息安全和实现医疗卫生信息互联互通的重要手段。
五、区域电子病历系统建设（电子病历系统是区域医疗协同业务的基础）（一）区域电子病历系统概述1、电子病历的发展历程电子病历是对病人在院期间整个医疗过程的记录和总结，是医生对病人进行正确诊治的科学依据。
计算机在病历管理中的应用，大致经历了3个阶段：第1阶段是用于贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第2阶段是用于出院病历的数据库管理；第3个阶段是通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。
2、区域电子病历的发展需求当前，区域卫生信息化建设是卫生信息化发展的一大热点，新医改以来，部分经济发达的省、市陆续开展建设特大型/大型城市为主体的区域卫生信息平台建设，为区域医疗机构间信息共享提供坚实基础。
部分信息化基础较好的医院在经历了单一的应用系统建设，满足医院常规业务需求的基础上，逐渐的往医院信息系统集成平台建设方向发展，并以电子病历为契机，开展医院信息平台建设。
区域医疗信息共享已不仅仅局限于医嘱处方、检验检查报告等内容，对病程描述等病历文书内容共享的需要愈见明显，因此，基于区域卫生信息化平台建立一个相对比较完善的电子病历系统，各联网医院通用，真正实现区域性电子病历的共享，为区域医疗信息的调阅、历史查询、质量监控和共享分析等提供支持，满足医疗和管理的需求。
3、电子病历对区域卫生信息化的支撑卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准》（征求意见稿）中指出，现阶段我国电子病历标准化工作首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。
由此可见，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。
标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。
它不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。
国家卫生健康委员会关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2018.08.22•【文号】国卫办医发〔2018〕20号•【施行日期】2018.08.22•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知国卫办医发〔2018〕20号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为全面实施健康中国战略，落实《国务院办公厅关于促进"互联网+医疗健康"发展的意见》，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化（以下简称电子病历信息化）建设，现将有关工作要求通知如下：一、提高对电子病历信息化建设工作重要性的认识习近平总书记在党的十九大报告中强调，实施健康中国战略，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。
李克强总理指出，运用"互联网+"促进重点民生领域改善潜力巨大，要注重用互联网、大数据等提升监管效能。
推进电子病历信息化建设，对建立健全现代医院管理制度，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加强医疗服务监管，促进"智慧医院"发展等，具有重要意义。
地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要进一步提高认识，大力推进电子病历信息化建设，努力为人民群众提供全方位全周期的健康服务。
二、建立健全电子病历信息化建设工作机制地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要将电子病历信息化建设列为重点工作任务，将其作为推进现代医院管理制度建设的重要抓手，强化电子病历在医疗机构信息化建设过程中的核心地位，建立健全长效工作机制，持续深入推进有关工作。
医疗机构主要负责同志是电子病历信息化建设的第一责任人；医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。
xx县人民医院电子病历系统建设方案和计划第一章总则第一条目的为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。
第二条适用范围与实施步骤本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。
第三条主管部门及其职责xx县县医院医务科是本院电子病历的主管部门。
其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；三、指导协调电子病历的实施；四、监督、稽查电子病历的使用；五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。
第四条医疗机构电子病历管理部门职责一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；三、保证电子病历的安全运作；四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第五条实施原则参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。
第二章电子病历实施的基本要求第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件1、具有保证电子病历实施的技术设施。
2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。
3、专业人员取得电子病历使用资格。
4、法律、法规规定的其他条件。
第七条医疗机构的义务实施电子病历的科室应遵循以下义务：一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。
二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。
第八条电子病历系统运行要求一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。
二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。
三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。
电子病历系统在医院信息管理系统应用与实践电子病历系统是现代医院信息化建设中必不可少的一环。
它是通过应用现代信息技术和医学知识对病人病情、病历、医嘱、护理等信息进行记录、整理、处理、传递和共享的一种电子化的系统。
电子病历系统具有可追溯性、可查询性、可共享性以及大规模计算等特点，不仅是提高医疗质量和安全的重要手段，也是医院信息管理系统中的一个核心组成部分。
1.提高医疗质量和安全电子病历系统实现了医疗信息的电子化，使得医生可以通过计算机快速查看病人的过往病史、诊断、治疗方案及药品过敏史等信息，从而减少了医疗差错的发生。
同时，根据电子病历系统的分析统计功能，医院管理人员可以定期查看医疗质量指标，及时发现问题，对医疗行为进行规范化管理，提升了医院医疗质量和安全水平。
2.提高医疗效率电子病历系统的应用可以大大缩短病人就诊时间，消除繁琐的重复检查，避免病人在等待中恶化或交叉感染的风险，提高医疗效率和满意度。
例如，通过电子病历系统，医生可以快速制定治疗方案、填写医嘱和护理记录，实时查询检查结果和病情变化，对病人进行分类管理和合理安排床位，提高了医疗资源的利用效率。
3.实现数字化和智能化电子病历系统的应用实现了病人信息的数字化和智能化管理。
通过采集大量的医学数据和病理学特征，电子病历系统可以生成一系列变量，并应用机器学习和数据挖掘方法进行筛选和分析，最终生成疾病模型、预测模型和治疗模型等。
这些模型可以用于指导医疗决策、优化医疗流程和提供定制化服务，进一步提高了医疗质量和效率。
4.实现医患互动和共享病历电子病历系统的应用使得医患双方可以通过互联网等渠道进行在线沟通和协作。
病人和医生可以通过电子病历系统实时交流诊疗信息，提高了医患互动和信任度。
同时，电子病历系统也实现了医疗信息的共享，不同医院、科室和病人可以共享病历信息，减少了病人就诊的麻烦和不适感。
综上所述，电子病历系统在医院信息管理系统应用和实践中具有巨大的潜力和发展前景。
医院电子病历建设实施方案一、背景。
随着信息技术的不断发展，医疗行业也在不断迈向数字化、智能化的时代。
电子病历作为医院信息化建设的重要组成部分，对提高医疗服务质量、提升医院管理水平具有重要意义。
因此，制定医院电子病历建设实施方案，是当前医院信息化建设的迫切需求。
二、目标。
1. 提高医疗服务效率和质量，满足患者就诊需求；2. 优化医院管理流程，提升工作效率；3. 加强医疗信息安全管理，保护患者隐私和医疗数据安全；4. 促进医院内部协作和信息共享。
三、实施方案。
1. 系统建设。
医院电子病历系统的建设是医院信息化建设的核心内容。
通过引入先进的医疗信息系统，实现对患者病历、诊疗方案、医嘱等信息的数字化管理，提高医护人员工作效率，减少纸质病历的使用，减轻医护人员的工作负担。
2. 数据整合。
医院内部各部门的信息系统需要进行整合，确保医疗信息的一体化管理。
通过建立统一的数据标准和接口，实现不同系统之间的数据互通共享，避免信息孤岛现象，提高医疗信息的利用价值。
3. 信息安全。
医院电子病历系统建设过程中，需要重点关注信息安全问题。
建立完善的信息安全管理制度，加强对医疗信息系统的监控和防护，保障患者隐私和医疗数据的安全。
4. 培训与推广。
医院电子病历系统的建设需要全员参与，因此需要进行相关培训和推广工作。
通过培训，提高医护人员对电子病历系统的认知和操作能力，推动系统的有效使用。
四、保障措施。
1. 领导支持。
医院领导需要高度重视电子病历建设工作，提供必要的资源支持和政策保障，推动项目顺利实施。
2. 专业团队。
医院需要组建专业的信息化建设团队，负责电子病历系统的规划、设计、实施和运维工作。
3. 完善管理。
建立健全的医疗信息化管理机制，明确相关责任人，确保电子病历系统的稳定运行和持续改进。
五、总结。
医院电子病历建设实施方案的制定和实施，对于提升医院整体管理水平、提高医疗服务质量具有重要意义。
医院需要充分认识到电子病历建设的紧迫性和重要性，积极推动项目的实施，为医院信息化建设迈上新台阶提供有力支持。
信息科学科技创新导报 Science and Technology Innovation Herald131DOI：10.16660/ki.1674-098X.2018.17.131以5级电子病历为基础的医院信息系统建设及实践分析①李玮(杭州市肿瘤医院 浙江杭州 310000)摘 要：随着我国经济建设和科技水平的不断进步，网络化、信息化走进了各个领域之中。
目前我国的医院逐渐的转化为为信息化的医疗系统，但是在医院信息系统建设中，还存在着很多的难题，急需要进行解决。
本文阐述了5级电子病历医院信息系统的原理，分析了医院信息系统建设中存在的不足，并对5级电子病历医院信息系统的应用进行了分析。
关键词：医院信息系统 实践 5级电子病历中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1674-098X(2018)06(b)-0131-02①作者简介：李玮(1980，1—)，男，汉族，浙江杭州人，硕士，工程师，研究方向：软件工程。
目前我国的医院业务信息系统，随着我国信息化的发展而变得日益强大，医院中大量的信息数据和业务项目，既给医院的工作人员带来了宝贵的财富，也给他们带来了大量的工作量和工作压力。
尤其是医院中的挂号、门诊收费、病历的统计等工作，需要先进的信息化系统进行科学地收集、分析和综合处理。
只有不断的加强医院的信息化系统建设，才能不断提升医院的运营效率和整体服务的质量。
1 5级电子病历医院信息系统的原理医院的信息系统需要遵循着一切以患者为主、以人为本的建设思想去进行设计。
医院要用优质的诊断步骤、完美的服务质量、高质量的医疗水平，去不断的满足医院对临床的需求，尽最大可能去符合医院中管理阶层所作出的要求和标准[1]。
医院要运用病例编辑设备来实施病历的收集和编辑，整合病历的结构。
做到可以对想要查找的病历斤西瓜快速准确的查找和审阅，还要提升系统的适应性能，使其可以支持框架式的结构以及多个病历的种类。
使医院不但可以遵循较为标准的结构进行病历的选用，还可以进行创新，按照个人的喜好和习惯进行结构样式的制定。
罗湖医院电子病历的设计与应用研究罗湖医院关健伟罗圣灵全面建设数字化医院对于我国的大部分医院来讲仍存在不少困难，但数字化医院是医院现代化建设的必然发展趋势。
计算机与网络技术的发展为数字化医院的建设提供了可靠的技术基础，数字化医院的实现将打破医院的围墙，使医院从医疗型向保健医疗型扩展。
随着我国改革开放的深入发展，医疗卫生行业面临着各项变革。
要在激烈的市场竞争中处于有利的位置，就要保持高水平的医护服务质量和良好的运营成本控制。
将传统的医院管理模式转变到数字化医院的现代管理模式，有助于医院各类资源的系统整合，长远来看将提高医院在未来市场经济中的竞争力。
今后的5～10年将是数字化医院的长足发展时期。
建设数字化医院就是要带动医院管理体制转变到以病人为中心，以诊断、检查、护理等医疗流程为主轴，以药房、后勤、行政为支撑的新型、高效的医院管理模式。
数字化医院包括的功能模块可以分为临床系统电子病历（CIS）、医院管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。
以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模式。
我院的信息化建设经过十几年的规划和发展，经历了从医院管理到临床信息的发展阶段，目前我院已拥有医院管理系统（HIS）、检验科信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）等医院信息化系统。
近几年已进入了一个较快速发展的时期，尤其是电子病历系统在我院的应用，使我院的信息化建设迈上了一个新的台阶，可以说医院的信息化建设对提高医院的运作水平产生了积极的促进作用。
电子病历系统已在我院使用了2年多，经历了从抵触到离不开的过程，现在越来越多的医务人员认识到电子病历系统的重要性，我们认为电子病历系统是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。
我院电子病历系统的概况运行环境硬件设备◆客户端：◆处理器：C 2.1 内存：256M◆配置打印机HP1020◆局域网 100M◆服务器：◆处理器：P3.0 内存：1G软件环境◆客户端：◆操作系统：Win2000/XP◆服务器：◆操作系统：Win 2000 server◆数据库：SQLServer 2000系统特点1、系统流程设计合理。
基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）学习笔记1.概述1)卫生部提出了“十二五"期间卫生信息化建设总体框架，简称“3521工程”,即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用,建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。
2)电子病历与电子健康档案.电子病历（Electronic Medical Record，EMR),是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库,该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问.电子健康档案(Electronic Health Record，EHR），也称为电子健康记录,即电子化的健康档案,是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问.电子病历是电子健康档案的主要信息来源和重要组成部分。
电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展.3)基于电子病历的医院信息平台。
以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统之间实现统一集成、资源整合和高效运转的基础和载体。
医院信息平台也是在区域范围支持实现以患者为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节.4)基于电子病历的区域医疗协同。
是指以区域内电子病历信息的共享为基础,以医疗机构之间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。
基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑，该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。
医院电子病历管理系统的设计与实现随着科技的进步和医疗信息化的发展，传统的纸质病历正在逐渐被电子病历所取代。
电子病历管理系统的设计与实现在医院的信息化建设中扮演着重要角色。
本文将介绍医院电子病历管理系统的设计与实现的相关内容。
一、引言医院电子病历管理系统是为了提高医院内病历管理的效率和质量而开发的一套软件系统。
系统通过将纸质病历转化为电子形式，并结合网络技术，实现病历的快速录入、整理、存储和查询，方便医院内部各个部门之间的信息共享和沟通。
二、系统需求分析1. 病历录入功能病历录入功能是系统的核心功能之一。
通过该功能，医生可以将患者的诊断结果和治疗信息等录入系统中。
为了提高效率，系统应该支持语音录入和手写输入，并能够自动识别和转化为文本格式。
2. 病历管理功能病历管理功能包括病历的整理、存储和归档。
系统应该能够根据时间、病种、医生等多个维度对病历进行分类和排序，方便医生和管理人员进行查找和管理。
3. 病历查询功能病历查询功能是系统的重要功能之一。
医生可以根据患者的姓名、病号、病种等信息进行病历的查询。
系统还应该支持模糊查询，方便医生在大量病历中快速找到所需信息。
4. 医生协同工作功能医院内部有多个部门，医生之间的协作和信息共享是提高医疗质量的关键。
系统应该支持医生之间的实时交流和共享病历的功能，方便医生之间的协助和沟通。
5. 安全性和隐私保护由于病历涉及患者的隐私，系统应该具备严格的安全性控制机制。
只有经过授权的医生才能够访问和修改病历内容。
同时，系统还应该有备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。
三、系统设计与实现1. 技术选型系统的设计与实现需要选择合适的技术和工具。
前端的界面设计可以使用Web前端开发技术，如HTML、CSS和JavaScript，后端可以使用Java、Python等语言开发。
数据库可以选择关系型数据库或者NoSQL数据库，根据实际需求进行选择。
2. 数据库设计数据库设计是系统设计的重要环节。
电子病历系统在数字化医院建设中的应用与发展趋势摘要:本文阐述了电子病历系统在数字化医院建设中的作用,具体应用以及发展趋势。
关键词:电子病历医院建设数字化1 电子病历系统的概念电子病历系统(electronic medical record system,EMRS)是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。
这里定义的电子病历系统主要指系统功能方面,电子病历系统强调发挥信息科技的优势,提供优于普通纸质病历的强大服务功能。
电子病历的主要功能分为:医疗信息的存储以及访问功能;利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;基础信息整合再利用功能。
2 电子病历系统在医院中的作用(1)提高了医疗工作效率和工作质量,病历电子化极大地提高了病历在填写识别时的效率;实现病人信息随时随地可得;能提供有效信息辅助医生制定治疗计划,并确保计划的正确制定和实施,从而最大化降低医疗风险,提高确诊率及临床水平。
(2)在医疗科研领域中的重要作用,电子病历可以为医疗科研提供海量、连续性资料及数据;便于科研过程中的统计、检索及临床教学。
(3)全面记录病人信息。
实现了病人信息记录多媒体化,与纸质病历相比,电子病历还可以记录CT、MRI、X线、超声、心电图和手术麻醉等影像图片、声像动态以及神经电生理信号等多媒体文件,全方位立体记录诊疗过程。
3 电子病历发展过程中存在问题(1)系统软硬件配置。
电子病历的使用需要相应的微机、网络设备及完善成熟的配套软件,没有这些,一切都只能是空谈。
(2)电子病历普及的困难。
电子病历毕竟是个新兴事物,很多医务人员目前尚不能熟练对其进行操作;此外,很多医疗机构的局域网目前尚不能做到互通,这些都极大地影响了电子病历的普及。
(3)临床术语的标准化。
各地各医疗机构的病案记录模式及临床术语目前尚无国际通用标准,这使电子病历的资源可共享性这一优势无从发挥。
(4)电子病历的安全性和可靠性。
由于电子文件极易被更改和复制,故本身存在真实性和安全性,电子病历中的各类检验数据、各种医嘱,都和病人自身的生命安全息息相关,如果被恶意或过失篡改及删除,后果将不堪设想。
医院电子病历系统的应用医院电子病历系统既是一个面向医院管理层的信息系统,又是一个面向科室的信息管理系统。
电子病历系统面向临床医生,满足医生日常书写病历的需求,它包括病历书写、医嘱下达、检查/检验申请单开具、查报告单、填写病历等功能。
易迅医院电子病历将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，是真正意义上的临床信息系统。
易迅医院电子病历系统可以将传统病案中的大部分内容电子化,最大限度的满足临床医护人员应用需求，实现医院管理的信息化和自动化，辅助医院领导全面掌握医院各方面情况，为科学决策支持系统的建立扩充了新的数据资源。
强化医院病历管理的规范化以电子化病历替代手写纸质病历,能够结束以往病历的天书时代，并通过电子病历系统的病历质控系统功能,提供病历质量，提高病历甲级率。
帮助医生提高诊疗水平电子病历系统建立了科学医学知识库，为临床医生提供了智能化的诊疗常规方案建议，通过医学知识的只能表达,帮助提高医生诊疗水平。
加快病历录入速度结构化电子病历的应用，大大加快了电子病历的录入速度,也减少了医生的手工劳动和重复工作.实现服务流程的优化以信息流和电子化传递方式代替了传统的纸质传递，简化患者就医流程，减少患者来回领取检查、检验结果和排队结算时间。
智能化及时提示易迅电子病历可以及时提示医生日常工作,防止因为记录错误或记录不全等原因造成的医疗纠纷。
可扩展性强易迅医院电子病历系统结构设计灵活，能方便医院随业务的发展不断开发和扩充系统的功能，通过后台管理可方便扩展工作站。
提高了病历的规范性和完整性电子病历具有统一的病历模板形式，只有规范的医疗用语与代码才能被录入，因此在记录的过程中，减少了医务人员的自主语言描述,极大地降低了可能出现的主观性错误，同时也渐进式地规范了医务人员的医疗用语。
提高了病历的时效性在过去,医务人员可能由于业务繁忙或者其他事情导致不能及时填写纸质病历,因此造成病历填写的不及时性,出现病历漏填或忘填。
基于电子病历的医院信息系统建设与应用李小华①刘晓辉①基金项目：国家高技术研究发展计划（编号：2012AA02A611）①广州军区广州总医院信息中心，510010，广东省广州市越秀区流花路111号摘要本文介绍基于电子病历的医院信息系统的体系架构、临床数据存储库CDR和信息系统集成原理，以及基于电子病历的医疗质量管理和辅助决策等方面应用。
关键词电子病历医院信息系统架构 CDR 集成应用1 基于电子病历的医院信息系统的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是记录患者疾病和健康状况的档案。
电子病历则是利用计算机和网络技术实现收集、存储、处理、提取和展示的病历。
电子病历进一步可以描述为：由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。
基于电子病历的医院信息系统是指，以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统之间实现统一集成、资源整合、数据共享和高效运转的基础和载体。
以电子病历为“核心”的医院信息系统体现了以病人为“中心”的医疗服务，建立基于电子病历的医院信息系统是医院信息化建设的发展方向，是数字化医院的基础设施。
基于电子病历的医院信息平台也是在区域范围支持实现以患者为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。
2 基于电子病历的医院信息系统的体系架构图1是基于电子病历的医院信息系统的示意图，医院信息系统包括管理信息系统和临床信息系统，电子病历系统是临床信息系统的一部分，但处于整个系统的中心位置，起到主导的作用。
电子病历系统实现对电子病历的操作和管理，具有电子病历安全管理、操作管理、病历展现、质量控制、辅助决策和知识库等功能。
电子病历系统的核心是电子病历（CDR），电子病历是患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成，数据来自各临床信息系统（也包括管理信息系统）。
与存储于各自临床系统的数据不同，电子病历采用统一存储和管理，从而形成临床数据存储库（CDR，Clinical Data Repository）。
图1中的医学术语规范是指数据标准化接口，支持电子病历数据符合标准体系和相关业务规范。
图1 基于电子病历的医院信息系统的示意图图2 基于电子病历的医院信息平台总体结构图图2是基于电子病历的医院信息系统（平台）总体架构图，医院信息平台的总体架构分为九个部分：一是门户层，为医院内外用户提供使用和展示的界面服务；二是应用层，通过对基础业务数据的交换、共享和整合，结合医疗业务和管理需要，提供扩展应用服务；三是服务层，提供注册、患者主索引、电子病历存储等服务；四是信息资源层，提供各类数据的分类、存储、处理和管理服务；五是信息交换层，为临床、医疗服务和医院管理信息的共享和协同提供相关业务数据采集，数据交换等服务；六是业务应用层，提供临床诊疗、医疗管理和运营管理服务，包括临床信息系统、管理信息系统和运营管理系统；七是基础设施层，为整个医院信息平台运行提供技术设施资源服务，包括系统软硬件、存储、网络和安全设备等；八是信息安全体系和系统运维管理，为平台运行提供安全保障；九是信息标准体系，提供数据标准、业务规范等标准化服务。
3 临床数据存储库（CDR）CDR是电子病历系统的核心部分，CDR数据来源于医院信息平台的各个信息系统，它将各个系统产生的医疗业务、临床和管理数据进行规整后，按照规定格式进行存储和归档，供信息系统用户调用。
CDR是医院为支持临床诊疗和管理、教研活动，以病人为索引构建的数据存储结构。
CDR是物理存储，而不仅仅是概念或逻辑存在。
在基于电子病历的医院信息系统数据构架中，CDR是处于前台业务数据库与数据仓库之间。
前台业务数据库用于支持原始数据采集和联机事务处理（OLTP），例如医护工作站、LIS、PACS等系统的数据库。
数据仓库用于支持辅助决策等联机分析处理（OLAP），数据从业务数据库经过抽取、转换和加载（ETL）处理建立，其数据相对稳定和反映历史变化。
CDR则用于支持及时性的、操作性的、集成性的整体信息的应用，CDR的数据来自前台业务系统，但与其业务流程无关，CDR是面向主题的、集成的、标准的、可变的、当前的细节数据集合。
CDR数据来源于医院各个信息系统，支持院内外用户共享调用，因此数据结构化和标准化是构建CDR的重要内容。
图1中电子病历（CDR）的外围是医学术语规范，即受控医学词表（CMV，Controlled Medical Vocabulary），它是CDR标准化的工具，通过受控词表（包括ICD10、SNOMED、LOINC、UMLS等）对医学术语进行规范编码，以保证信息表达、交换、处理和使用的一致性。
CDR的数据结构需遵从国家卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准》，符合HL7 CDA标准。
CDR的数据应当在病人主索引（MPI）的指引下进行汇总归集，并通过MPI进行调用。
4 基于电子病历的医院信息系统的集成从图2.1可见，医院信息系统是由许许多多的临床信息系统和管理信息系统（统称为业务系统）组成，这些业务系统可能来自不同的厂家，具有同构或异构的系统环境，在基于电子病历的医院信息系统架构下需要解决这些业务系统的集成问题，才能实现各个业务系统之间的互连互通和互操作。
系统集成涉及用户界面、业务和数据库三个层面。
界面集成是指采用单点登录技术，将各个业务系统的登录界面整合在一起，用户只需输入一次用户名和密码即可在一个界面上展示所有业务功能，并在点击后进入相应的业务操作。
界面集成并没有改变原有业务系统的工作模式，只是在将各个系统的登录界面做了统一，起到整体操作的效果。
业务集成是指业务系统之间的实时或异步信息交换、功能调用和流程调度。
业务集成包括应用程序接口（API）调用、业务组件调用和基于服务功能调用三种方法。
API是一组定义、程序和协议的集合，通过调用API接口实现业务系统之间的信息通信和共享。
业务组件调用则是采用CORBA、EJB、DCOM、WebService等标准对API等应用进行封装处理，以业务组件形式提供调用。
数据集成是指在数据库系统之间的数据交换和共享，以及数据之间的映射变换。
数据集成通过业务系统间的数据交换达到集成，解决数据的分布性和异构性问题。
数据集成的技术包括，建立通用共享数据库、建立统一的数据逻辑视图、系统间数据库访问以及采用数据仓库技术等。
系统集成形式可以分为点对点模式、集线器模式和SOA模式。
如图3表示了系统集成形式的发展过程。
点对点模式是业务集成的最初形式，一个业务系统与另一个系统直接通话，采用接口开发的方式，通过一定标准协议紧密集成在一起。
点对点模式实现简单，可用于基本的信息交互和数据传递，但问题是系统间紧密结合、缺乏弹性，当系统数量增加时部置模型复杂，若系统数量为N，则系统之间的连接数量为[N*(N-1)]/2。
集线器模式引入了中间件技术，将集成逻辑与业务逻辑分离开，大大增强系统部署的弹性，并且简化接口开发工作量，N个系统之间的连接数量减少为N，从而将复杂的网状结构变成了简单的星形结构，易于管理大量的系统和连接。
SOA（Service-Oriented Architecture）模式是面向服务架构的新型集成体系，它将软件的功能设计成一个个独立封装的服务，并通过信息交换协议进行发布，达到无界限的联通和软件复用。
在SOA模式下，医院信息系统的各种功能被设计为独立的服务，包括系统服务和应用服务等，还可加入新的服务，运行时系统根据用户业务需求组合调用，如图4所示。
SOA模式可以通过企业服务总线（ESB)实现，ESB将集线器模式的星形结构扩展为总线结构，将总线上的各个服务按照用户需要的业务逻辑组装起来，使这些服务按照业务逻辑顺序执行，从而实现用户完整的业务功能。
图3 系统集成形式的发展图4 SOA模式5 基于电子病历的医疗质量管理应用随着基于电子病历的医院信息系统的建立和完善，越来越多的临床诊疗和医疗管理信息系统上线运行，系统中病人诊疗数据更加完整。
这些诊疗数据涵盖了病人诊疗全过程，记录了各个诊疗过程和环节的病程记录、医嘱处方、治疗处置、检查检验、生命特征、手术监护等数据信息。
这些诊疗数据除了支持信息系统完成日常诊疗业务外，还可以为医疗质量管理提供非常有效的支持。
医疗质量管理涉及到诊疗质量管理、医疗行为管理等方面，诸如病历书写、病历管理、合理用药、医嘱执行、诊疗过程、感染控制、手术分级、临床路径、临床护理、抗菌药物、传染病管理等等，是一项综合管理工程。
从医疗质量管理需求入手，充分应用基于电子病历的医院信息系统的互连互通、数据共享的特点，能够有效提高医疗服务质量。
基于电子病历的医疗质量管理首先是要建立质量监管信息系统。
目前用于医疗质量监管系统包括病历质量管理系统、合理用药系统、临床路径系统、感染控制系统等等。
质量监管系统的数据来自病人的电子病历，质量监管系统必须实现与电子病历系统（包括相关诊疗系统）的无缝连接，实现流程互通、数据共享，具有智能监控、感知识别、自动提示、危急报告、安全警示、反馈控制、统计报告和知识积累等功能。
例如，感染控制系统可以通过检测PACS、LIS、医嘱、护理等系统的病人诊疗数据，判断病人是否可能发生院内感染，若是则给出提示并进入院内感染上报系统。
质量管理规范和知识数据库是建立质量监管信息系统的关键环节。
质量管理规范和知识数据包括病历书写规范、疾病诊断规范、临床操作规范、临床路径规范、循症医学库、诊疗知识库以及相关的法律法规等，其内容作为质量监管信息系统的监控指标，对涉及的流程、操作和数据进行检测和控制。
知识库还应具备学习、积累和修正功能，使其不断改进和完善。
根据医疗质量管理的应用场合，病人数据可以来自相关的临床和管理信息系统，也可以来自CDR。
在实时的质量管理中，病人数据主要来自相关的临床和管理信息系统，以达到监控的时效性。
参考文献[1] 傅征,梁铭会.数字医学概论[M].北京:人民卫生出版社,2010.[2] 卫生部.基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）.2011.[3] 卫生部.电子病历系统功能规范（试行）.2010.[4] 李小华,刘坚,刘晓辉,等.基于电子病历的临床信息系统的建立[J].中国数字医学,2009,4(11):63-65.[5] 曹秀堂,刘志敏,薛万国.基于电子病历的医疗质量监测与评估[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):6-8.[6] 刘琛玺,彭传薇,李小华.基于电子病历的临床医疗质量评价[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):9-11.[7] 沈崇德,王彬夫.基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略[J].中国医院管理,2012,23(8):42-44.。
