模板检查原始记录

（本原始记录样本作为检测人员填写记录规范文本，具体格式和必填项必须与此文本保持一致，否则作退回处理）北京尧阁检测技术有限公司原始记录验收□抽查□年度检查(按实际情况勾选)密闭性液阻气液比（数据页）检测编号：共页第页密闭性检测原始数据记录表各埋地油罐的油气管线是否联通：是□否是否有处理装置：□是否（油罐容积可取整数,例35000,50000）（罐内汽油体积读取液位仪数据，如没有液位仪数据，了解具体情况后，填写不要为整数如2100,30000，正确写法：17967,5690）数据页表格空白处均划斜线处理上述计算方法为：470=（32672−30280）×（471−468）+468(四舍五入取整数)34065−30280+P n即套用公式为：P=(V−Vn)(Pn+1−Pn)V n+1− Vn（P：实际油气空间对应的最小剩余压力限值，P a；V：实际油气空间数值，L；V n：表1中小于且与实际油气空间数值V相邻的值，L；V n+1：表1中大于且与实际油气空间数值V相邻的值，L；P n：表1中与V n对应的最小剩余压力限值，P a；P n+1：表1中与V n+1对应的最小剩余压力限值，P a.。

具体计算参考国标内表格参数。

注：此页不在检测数据页内，只是作为计算剩余最小压力限值的依据及方法，供大家参考。

具体数值还请与实际检测数值相符合。

（数据页）检测编号：共页第页液阻检测原始数据记录表（数据页）检测编号：共页第页气液比检测原始数据记录表2-B1：2为加油机编号，B1为油枪号检测数据填法如上，流速和气液比取小数点后三位，这里不需要四舍五入，直接从计算器读取。

（末页）北京尧阁检测技术有限公司原始记录。

产品检验原始记录日期：XXXX年XX月XX日检验员：XXX一、产品基本信息产品名称：XXXXX生产日期：XXXX年XX月XX日生产批次：XXXXX生产线号：XXXXX包装规格：XXXXX二、检验项目和要求序号检验项目检验要求1外观检查外包装应完好无损，内包装应清洁无异味；产品表面应无明显划痕、锈蚀等瑕疵。

2规格尺寸产品尺寸应符合标准规定。

3功能性能产品应具备正常的功能性能，能够满足使用要求。

4安全性能产品应符合相关的安全标准，无伤害人体的物质和设计缺陷。

三、检验步骤和结果1.外观检查-检查外包装：外包装完好无损，无破损，符合要求。

-检查内包装：内包装清洁无异味，符合要求。

-检查产品表面：产品表面无明显划痕、锈蚀等瑕疵，符合要求。

2.规格尺寸-使用测量工具对产品进行测量。

-比较测量结果与标准规定，确认产品尺寸是否符合要求。

3.功能性能-连接电源，进行基本功能测试。

-检查产品是否能够正常工作，是否满足预期的功能要求。

4.安全性能-检查产品是否符合相关的安全标准，如防火性能、电气安全等。

-检查产品是否存在可能伤害人体的物质和设计缺陷。

四、检验结论根据对产品的检验结果进行综合评估1.外观检查：合格2.规格尺寸：合格3.功能性能：合格4.安全性能：合格五、总结与建议经过本次产品检验，产品符合相关的质量标准和要求，具备正常的外观、规格、功能和安全性能。

建议在生产过程中继续保持良好的品质控制，确保产品的稳定性和一致性。

六、备注七、检验员签名：。

模板安装现场验收检查原始记录检查日期：[日期]检查地点：[地点]检查人员：[人员姓名及职务]被检查单位：[单位名称]被检查人员：[人员姓名及职务]一、检查目的本次验收检查的目的是对模板安装现场进行全面检查，确保模板安装工作符合相关规范和要求。

二、检查内容1. 模板材料及规格核对模板材料的种类、规格及质量，并确保其符合设计要求。

检查记录：[填写检查情况]2. 模板安装情况a. 检查模板的固定方式，包括支撑方式、连接方式等，并核实是否稳固可靠。

b. 检查模板的水平度和垂直度，符合设计要求。

c. 检查模板的拼接缝隙，无明显开裂或松动情况。

d. 检查模板的表面平整度，无明显凹凸或破损。

3. 安全措施a. 检查模板安装现场的安全措施是否到位，包括防护栏杆、警示标志等。

b. 检查模板安装人员是否佩戴必要的安全装备，并具备相关操作证书。

4. 施工记录a. 核实模板安装的施工记录是否完整、准确。

b. 检查模板安装过程中的质量检测记录和问题整改记录。

三、检查结果根据对现场的全面检查，以下是本次模板安装现场验收的检查结果：1. 模板材料及规格：[填写结论]2. 模板安装情况：[填写结论]3. 安全措施：[填写结论]4. 施工记录：[填写结论]四、存在问题和整改要求根据检查结果，以下是本次模板安装现场验收中存在的问题和整改要求：1. 问题一：[具体问题描述]整改要求：[具体整改要求]2. 问题二：[具体问题描述]整改要求：[具体整改要求]五、整改情况1. 整改措施：[填写针对存在问题的整改措施]2. 整改负责人：[填写整改负责人姓名及职务]3. 整改期限：[填写整改期限]六、验收结论根据对整改情况的综合评估，以下是本次模板安装现场验收的最终结论：1. 模板安装符合相关规范和要求，验收合格。

2. 模板安装存在的问题已经得到及时整改。

3. 模板安装现场验收合格报告将于[填写时间]发送相关部门。

七、备注[填写其他需要说明的事项]以上为模板安装现场验收检查的原始记录，经过全面检查和整改后，确保模板安装工作符合相关规范和要求。

样品名称样品编号室温℃湿度％产品标准收样日期检验日期产品批号(生产日期)批量样品数量分析项目感官标准要求应符合标准Q/YZX0001S—2013 要求结果色泽：呈本品应有的色泽□形态：膏状□气味与滋味:具有本品应有的气味与滋味,无异味□杂质:无肉眼可见外来杂质□水分检验方法GB/T 12729.6-2008 ≤1.0 （纯花生酱) ≤1。

5稳定型花生酱≤80(复合调味料) (g/100g）试验编号接收器中水的体积（mL)V 样品质量(g) m12计算： X试样中的水份含量,％；V接收器中水的体积，单位为毫升(mL）；ρ为水的密度，1g/mL;m为试样的质量，单位为克（g）注：同一试样两次测定结果之差，每100g不得超过0。

4gX1= X2= X= 单项判定:合格□不合格□酸价检验方法GBT 5009.37—2003 ≤3.0 (mg/g)KOH标准液实际浓度（mol/l) c试样质量(g） m 消耗KOH体积（ml） V计算：X:试样中的酸价（以KOH计)，单位为毫克/克（mg/g）；V：试样消耗标准氢氧化钾标准滴定溶液体积，单位为毫升（mL)；c:氢氧化钾标准滴定溶液的实际浓度，单位为摩尔/升（mol/L)；m：试样质量,单位为克（g）；56.11：与1。

0mL氢氧化钾标准滴定溶液[c（KOH)=1.000mol/L]相当的氢氧化钾克数，计算结果保留两位小数。

注：在重复条件下获得的两次独立测定结果的绝对值不得超过算术平均值的10%X1= X2= X= 单项判定：合格□不合格□过氧化值检验方法GBT 5009.37—2003 ≤0.25 (g/100g)硫代硫酸钠标准滴定溶液浓度（mol/L）c试样消耗硫代硫酸钠标准滴定溶液体积(mL) V1试剂空白消耗硫代硫酸钠标准滴定溶液体积，（mL）V2X1：试样中的过氧化值，单位为克/百克（g/100g)；X2:试样中的过氧化值,单位为毫克当量/千克（meq/kg）；V1：试样消耗硫代硫酸钠标准滴定溶液体积,单位为毫升（mL)；V2:试剂空白消耗硫代硫酸钠标准滴定溶液体积，单位为毫升（mL）；c:硫代硫酸钠标准滴定溶液浓度，单位为摩尔/升（mol/L）；m：试样质量,单位为克（g）；0.1269：与1.00亳升硫代硫酸钠标准滴定溶液［c（Na2S2O3)=1。

模板安装检验批现场验收检查原始记录检验批容量：柱件，墙间
山东省建设工程质量监督总站监制模板安装检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：梁件，板间，楼梯4间
山东省建设工程质量监督总站监制
现浇结构外观及尺寸偏差检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：柱件，墙间，电梯井4间
现浇结构外观及尺寸偏差检验批
现场验收检查原始记录
检验批容量：梁件，板间，楼梯4间
山东省建设工程质量监督总站监制
钢筋安装检验批现场验收检查原始记录检验批容量：柱件，墙件
山东省建设工程质量监督总站监制钢筋安装检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：梁件，板间，楼梯4间
山东省建设工程质量监督总站监制钢筋连接工程（直螺纹接头）检验批现场验收检查原始记录
鲁JJ--150.6--
山东省建设工程质量监督总站监制钢筋加工检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：HRB400Φ8、Φ10、Φ12、Φ14、Φ16
钢筋加工检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：HRB400Φ8、Φ10、Φ12、Φ14、Φ16、Φ18、Φ19、Φ20、Φ22、Φ25
山东省建设工程质量监督总站监制。

（本原始记录样本作为检测人员填写记录规范文本，具体格式和必填项必须与此文本保持一致，否则作退回处理）北京尧阁检测技术有限公司原始记录（数据页）检测编号：共页第页密闭性检测原始数据记录表（油罐容积可取整数,例35000,50000）（罐内汽油体积读取液位仪数据，如没有液位仪数据，了解具体情况后，填写不要为整数如2100,30000，正确写法：17967,5690）数据页表格空白处均划斜线处理上述计算方法为：470=（32672−30280）×（471−468）34065−30280+468(四舍五入取整数)即套用公式为：P =(V−Vn)(Pn+1−Pn)V n+1− Vn+P n（P ：实际油气空间对应的最小剩余压力限值，P a ； V ：实际油气空间数值，L ；V n ：表1中小于且与实际油气空间数值V 相邻的值，L ； V n+1：表1中大于且与实际油气空间数值V 相邻的值，L ； P n ：表1中与V n 对应的最小剩余压力限值，P a ； P n+1：表1中与V n+1对应的最小剩余压力限值，P a.。

具体计算参考国标内表格参数。

注：此页不在检测数据页内，只是作为计算剩余最小压力限值的依据及方法，供大家参考。

具体数值还请与实际检测数值相符合。

（数据页）检测编号：共页第页液阻检测原始数据记录表（数据页）检测编号：共页第页气液比检测原始数据记录表2-B1：2为加油机编号，B1为油枪号检测数据填法如上，流速和气液比取小数点后三位，这里不需要四舍五入，直接从计算器读取。

（末页）北京尧阁检测技术有限公司原始记录。

纯化水检验原始记录检验号：【性状】标准规定：本品为无色的澄清液体；无臭。

实验结果：本品为 。

结 论：□符合规定 □不符合规定检验人： 复核人：日期： 年 月日 【检查】酸碱度实验条件：温度： ℃；湿度： %。

5滴，不得显蓝色。

标准规定：应呈正反应。

实验结果：呈 反应。

结 论：□符合规定 □不符合规定检验人： 复核人： 日期： 年 月 日 硝酸盐实验条件：温度： ℃；湿度： %。

0.1ml，摇匀，缓缓滴加硫酸5ml，摇匀，将试管于50℃水浴中放置15分钟，溶液产生的蓝色与标准硝酸盐溶液[取硝酸钾0.163g，加水溶解并稀释至100ml，摇匀，精密量取1ml，加水稀释成100ml，再精密量取10ml，加水稀释成100ml，摇匀，即得（每1ml相当于1μgNO3）]0.3ml，加无硝酸盐的水4.7ml，用同一方法处理后的颜色比较。

标准规定：样品溶液产生的蓝色不得更深（0.000006%）。

实验结果：样品溶液产生的蓝色更。

结论：□符合规定□不符合规定检验人：复核人：日期：年月日亚硝酸盐实验条件：温度：℃；湿度：%。

试剂与试液：二胺溶液（0.1→100）1ml，产生的粉红色，与标准亚硝酸盐溶液[取亚硝酸钠0.750g（按干燥品计算），加水溶解，稀释至100ml，摇匀，精密量取1ml，加水稀释成100ml，摇匀，再精密量取1ml，加水稀释成50ml，摇匀，即得（每1ml相当于1μgNO2）]0.2ml，加无亚硝酸盐的水9.8ml，用同一方法处理后的颜色比较。

标准规定：样品溶液产生的粉红色不得更深（0.000002%）。

实验结果：样品溶液产生的粉红色更。

结论：□符合规定□不符合规定检验人：复核人：日期：年月日氨实验条件：温度：℃；湿度：%。

铵31.5mg，加无氨水适量使溶解并稀释成1000ml）1.5ml，加无氨水48ml与碱性碘化汞钾试液2ml制成的对照液比较。

标准规定：样品溶液产生的颜色不得更深（0.00003%）。

实验原始记录模板（检查）预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制实验原始记录模板(检查)温度：湿度：三、检查1. 水分标准：取本品内容物，照水分测定法（药典2005二部附录ⅧM 第一法A），以为溶剂，水分不得过%。

仪器：水分测定仪：结果：标定值： mg/ml RSD= % （附水分报告）2.干燥失重标准：照干燥失重法测定，于℃干燥至恒重，减失重量不得过%。

仪器：烘箱：恒温减压干燥箱：真空泵：电子天平：（感量0.1mg）方法：烘箱干燥法、恒温减压法、干燥器干燥法（分常压、减压两种）干燥剂：硅胶（显蓝色）、五氧化二磷（粉未状）、无水氯化钙（块状）结果：批号：单位：g公式：干燥失重（%）=（W0+W1-W3）/ W1×100% 结论：符合规定温度：湿度：3．（重量）装量差异标准：取本品20片（5瓶），按药典二部附录方法检查，限度为±%。

仪器：电子天平：感量0.1mg（适用于平均片重0.30g以下的片剂）感量1mg（适用于平均片重0.30g或0.30g以上的片剂）结果：重量差异（片剂）单位：g装量差异（粉针）单位：g公式：（重量）装量差异（%）=（W供- w平均）/ w平均×100%装量差异= - ～+ % 结论：符合规定4．酸度（碱度）标准：取供试品加水制成每1ml中含mg 的溶液，依法测定。

pH 值应为～。

仪器：酸度计：电子天平：供试液：g ―→ml结果：结论：温度：湿度：5. 溶液的澄清度与颜色、pH值标准：仪器：澄明度检测仪：酸度计：方法：取供试品5瓶, 分别按标示量加水制成每1ml 中含mg的溶液，与浊度标准液及标准比色液比较后，测定pH值。

供试液：每瓶加水ml结果：6. 不溶性微粒（例如）标准：每1.0g样品中含10μm以上的微粒不得过6000粒，含25μm以上的微粒不得过600粒方法：取本品3份，加微粒检查用水制成每1ml中含50mg的溶液，依法检查（中国药典2010年版二部附录IX C）仪器：微粒分析仪GWF-8JC温度：湿度：7. 可见异物仪器：澄明度检测仪：方法：灯检法、光散射法（深色透明容器或大于7号颜色）结果判定：5份供试品在静置一定时间后轻轻旋转时均不得检出烟雾状微粒柱，且不得检出金属屑、玻璃屑、长度或最大粒径超过2mm 纤维和块状物等明显可见异物。

模板安装检验批现场验收检查原始记录
容,按照施工工艺的要求，边操作边检查，将有关质量要求及允许偏差控制在规定的限制内。

具体由施工单位根据自已的企业情况和工程实际，自行进行表格设计。

2 对于企业创建优良工程的项目，其检查评定标准应当以优良工程的标准为依据。

具体表格修式由建设各方责任主体单位共同研究确定，包括检查项目、检查位置、检查结果等内容。

应由专业监理工程师和施工单位专业质量检查员、专业工长(施工员)共同签署，并在单位工程竣工验收前存档备查，保证该记录的可追溯性。

这是工程质量验收的依据之一。