小区净水机巡检登记表

二次供水泵房日常巡查记录表
二次供水加压泵房平时巡逻、养护记录表
地点：设施编号：年月项
日期时间
目
门前表记
门锁，挡板
卫生洁净
机
房
温湿度
环
境
通风照明
灭火器
应急灯
电源柜积
尘，外观
运转情况
控制柜积尘，
外观
1号水泵状
况、外观
2号水泵状
况、外观
设 3 号水泵状
备况、外观
状变频器运行
况情况
水池水位
浮球阀
动作
管道外观
油漆
设施表记
挂牌
巡逻人
备注
注： 1、此表格请仔细填写记录，填写方式为文字，把工作内容详尽记录，不可以打“√”。

部门经理审查署名：
2、每日巡逻一次，每个月3 号前回收，部门经理审查并署名，而后保留档案。

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生活饮用水卫生监督巡查记录表
基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表
（生活饮用水卫生）
一、基本情况：
单位名称：法定代表人/负责人：
单位地址：联系电话：
单位类别：集中式供水单位□二次供水单位□涉水产品经营单位□
二、日常巡查项目
1．生活饮用水单位卫生许可证有□无□
2、水处理及卫生设施是否完善，运转是否正常是□否□
3．卫生管理相关制度是否健全是□否□
4、供、管水工作人员健康证明和培训合格证有□无□
5、供水单位能够提供合格水质监测报告是□否□
6、供水单位是否建立应急处置预案和制度是□否□
7、涉水产品是否取得相关的卫生许可批件是□否□
8、水源卫生防护措施是□否□
9、水质消毒设施运转情况是□否□
10、定期清洗消毒和水质检验(仅限二次供水单位填写) 是□否□
11、二次供水水箱饮用水专用(仅限二次供水单位填写) 是□否□
12、二次供水水箱周围污染(仅限二次供水单位填写) 是□否□
三、其它方面：
卫生监督协管员签字：、检查日期：年月日被检查单位陪同人签字：年月日。

生活饮用水卫生监督巡查记录表
被监督人法定代表人/负责人
地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□未发现以上问题。

被监督人：监督人员：
年月日年月日。