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育龄妇女信息卡（常住人口）
乡（镇、街道）村（居委会）填卡人：上报日期:
户口性质
文化程
婚姻状况
初婚日
期
再婚日期
联系电
话工作单
位
单位
电话
现怀孕开始日孕期
情
况怀孕政策属
性
怀孕结束日
期
本次怀孕
终止服务
机构
怀孕结果
本次怀
孕
生育证
编号
现有子女子女
姓名
出
生
政
策
属
性
身份证号
码
出
生
日
期
子女
与育
龄妇
女关
系
出
生
健
康
状
况
健死亡
康日期
状
出
生
上
报
日
期
生育
证
编号
避孕开始
日期
避孕措
施
避孕终止日
期
手术机
构
手术医
生
未避孕原
因
手术地
占
八、、。
育龄妇女基础信息卡村(居)委会: 建卡时间: 电话号码:
出生婚姻婚姻变户口文化姓名职业民族身份证号码户籍地工作单位日期状况更日期性质程度
女方
男方
现有子女数避孕节育情况领取独生子居住地管理单位女证日期男女避孕种类开始日期实施机构
子女情况备注
出生是否违法户口当前健康死亡生育孩次姓名性别身份证号码死亡原因日期合法原因性质状况日期备注
流入人口情况
验证日期流入流入流入持证证明管理单位工作单位雇主现居住地房主类别日期原因情况编号计生公安工商劳动
负责人: 填报人:。
育龄妇女信息卡填表说明表头部分1、自定义的门牌号码：自己编写的方便查找的序号，可由街乡级或社区规则编写，建议采用00—00000格式，前两位为组别，第三位为管理类型，1为非农业、2为农业、3为常住流入、4为协管、5为非常信流入，后四位为该对象的顺序号，如第九村民小组的第一位管理类型为农业的对象自定义的门牌号码为09—20001。
2、管理类型：填写该对象按口径应确定的管理类型，分非农业（夫妻双方有一方为非农业户口）、农业（夫妻双方均为农业户口）、常住流入、协管、非常住流入。
3、是否低保户家庭：填写现家庭是否为城镇低收入保障家庭，分是或否。
一、基本情况4、姓名：填写对象当前的使用的姓名，以身份证或户口本为准。
5、出生时间：填写对象的出生年月日，以身份证或户口本为准。
6、身份证号码：填写对象当前有效的身份证号码。
7、民族：填写对象当前的民族，可以填写简称。
8、户口性质：填写对象当前的户口性质，分农业、非农业。
9、文化程度：填写对象当前的最高文化程度，分研究生级以上、大学本科、大专、中专或中技、技工学校、高中、初中、小学、文盲或半文盲。
10、政治面貌：填写对象当前的政治面貌，分群众、共青团员、中共党员、民主党派、其他。
11、职业：填写对象当前从事的职业，分农民、工人、商业人员、国家工作人员、其他劳动者。
12、工作单位：填写对象当前所在的工作单位。
13、户籍地：填写对象当前户口所在地，具体到村。
14、联系电话：填写对象当前的联系电话。
15、现居住地：填写对象当前的常住地，流出人口填写在其在本地的房屋所在地，流入人口填写其在本地的租住地，具体到村组及门牌号。
16、工作状态：填写对象当前的工作状态，分在岗、下岗、离岗、退休。
17、是否独生子女：填写男女双方本人是否是独生子女，并非指其生育的小孩，按实际填写“是”或“否”。
二、婚姻情况18、婚姻状况：填写对象当前的婚姻状状况，分未婚、初婚、再婚、复婚、丧偶、离婚、其它。
天津市已婚育龄妇女基础信息卡
天津市已婚育龄妇女基础信息卡(正面) 编号:
出生年月文化健康政治职业婚姻状况姓名身份证号码民族程度状况面目初婚年月婚变年月
日
女方
男方
女方父女方母亲身份证号亲姓名姓名
男方父男方母亲身份证号亲姓名姓名
管理工作单位户籍所在地详细地址现居住地详细地址户籍类别是否独生类别
女方
男方
联系电女方电话: 男方电话: 家庭电话: 话
违法原健康状子女性名子女身份证号码出生日期性别孩次政策属性血缘关系生育备注死亡时间因况
第一孩
第二孩
第三孩
第四孩
措施名称开始时间终止时间手术地点未避孕原因采取
措施
情况
天津市已婚育龄妇女基础信息卡(背面)
领证时间计划内二孩家庭填写违反计划生育家庭填写
批准时间政策依据审批单位审批证明编号退指标时间审批备注处罚决定日期征收时间实征金额独生子女
家庭填写退证时间决定征收金额
征收方式
怀孕情况记录党员超生处理怀孕时间孩次政策属性生育服务证编号发证单位妊娠结果妊娠终止时间干部超生处理
流产情况记录
流产时间流产原因流产地点
建卡原因: 建卡时间: 建卡人姓名:。
