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醛固酮在心力衰竭过程中的作用及醛固酮受体拮抗剂的应用作者：90303101 汪冠宏90303102 卢松鹤90303103 王志辉90303104 潘新磊90303105 钟波90303106 黄知03口腔摘要：以前，人们认为醛固酮拮抗剂对心力衰竭的保护作用源于其利尿作用。
近年来发现，除了利尿作用外，醛固酮拮抗剂在心力衰竭病人体内能够抑制心肌重构。
这也成为近年来对醛固酮拮抗剂的研究重点，是醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗过程中地位日益重要。
本文作者就醛固酮在心力衰竭发展过程中的作用以及醛固酮拮抗剂临床应用进行讨论。
关键词：心力衰竭醛固酮螺内酯伊普利酮心力衰竭是指由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。
由于各种原因所导致的心力衰竭其治疗及预后又不甚理想，短期及长期死亡率高居不下，而近年来报道醛固酮拮抗剂的治疗可以有效降低患者死亡率。
所以，我们在这里为这一类药品的作用原理以及研究进展进行总结。
1．醛固酮在心力衰竭患者体内的合成：在心力衰竭发生过程中，由于心脏泵出血量不足，使心输出量下降，心脏充盈压上升。
而心输出量下降会反射性兴奋交感神经系统，造成肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）分泌的增加。
由于受到血管紧张素Ⅱ和Ⅲ的作用，在肾上腺皮质球状带中，醛固酮合酶利用11脱氧皮质酮合成醛固酮。
这个过程除了受血管紧张素调节之外，还受钾离子调节，此外，促肾上腺皮质激素（ACTH）和钠离子也有一定调节作用。
这是经典的RAAS调节机制。
而在近些年的研究中发现，应用了ACE抑制剂和血管紧张素受体1拮抗剂的患者，并不能完全阻断醛固酮的生成，反而使醛固酮水平反弹性升高，其在心力衰竭患者血浆水平可达正常20倍。
原因在于在心衰患者体内，醛固酮合成升高而肝脏清除减少。
这种现象被称作“醛固酮逃逸”（Aldosterone Escape）[1]。
由此人们发现了除了肾上腺皮质之外，心肌细胞、血管内皮细胞、间质细胞和平滑肌细胞也可以局部合成醛固酮，并且不依赖血管紧张素的调节。
醛固酮在心力衰竭中的作用临床－1班吴翔李嘉华卓敏陈科孟一森韩治伟叶锦宁心力衰竭(ＨＦ)可以简单概括成四个字“供不应求”。
它是多器官，多系统长期相互作用的结果，表现为心功能不全、心脏的舒缩功能障碍及后续的一系列症状。
神经－体液调节机制通过调整血管舒缩、水钠重吸收、内皮功能、炎症激活等过程积极参与了ＨＦ的发展。
各种体液因子如catecholamines, angiotensin,aldosterone,vasopressin,endothelin在最初代偿阶段对维持心功能、血液动力学稳态和重要器官灌注起十分重要的作用，但也是后期加重心脏损害加速ＨＦ进展的重要因素。
近年，有很多研究表明RAAS系统的激活在ＨＦ中起着举足轻重的作用。
本文重点阐述了醛固酮(ALD)在ＨＦ中的作用。
关键词：醛固酮、心力衰竭１．ALD的生成图表1传统认为，心功能不全时，肾脏的灌注不足，从而引起肾素分泌，肾素作用于肝合成的血管紧张素原，使后者转变为血管紧张素I，再在ACE的催化下转变为血管紧张素II(Ang II)，进而促进ALD的分泌，引起钠水潴留，血容量增加，心肌重塑等作用如Fig1。
但pitt[1]1995年观察临床使用ACEI的ＨＦ患者发现，起初患者体内的ALD浓度随时间推移而降低，但3月之后，ALD的水平又回复如初，甚至高过原有水平。
这种现象称为“ALD逃逸”。
尽管目前它的机制仍不清楚，但已有研究[2]表明除了RAAS 外，还存在如包括组织蛋白酶G、组织纤溶酶原激活物、弹性蛋白酶、糜蛋白酶途径等ALD生成途径。
Silvestre[3]发现心内的ALD合成。
研究[4,5]表明，有两个因子在ALD的心内合成起限速作用，一是传统的在肾内催化11-去氧皮质酮（11-deoxycorticosterone）合成ALD的线粒体P-450ALD合成酶（mitochondrial P-450aldosterone synthase），另一是类固醇急性调节蛋白（steroidogenic acute regulatory protein）如Fig2。
醛固酮拮抗剂治疗充血性心力衰竭研究进展标签：醛固酮拮抗剂；心力衰竭充血性心力衰竭（简称心衰）是各种不同病因的严重心脏病发展到最后的共同结局，严重威胁心脏病人的生命和生活质量。
降低心衰的发病率及死亡率、提高远期疗效具有重要意义，而近年来对心衰的病理生理改变及发生机制的研究取得很大进展。
心衰时心脏要启动一系列代偿机制来维持泵血功能，主要表现为交感神经兴奋；肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）被激活，血管紧张素及醛固酮水平升高；一些血管活性物质释放增加。
所有这些均可造成心衰进行性恶化。
在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）阻断肾素－血管紧张素系统（RAS）的作用被广泛认可后，醛固酮的病理生理作用及醛固酮拮抗剂的临床应用也受到了关注和重视。
本文就此作一综述：1醛固酮与充血性心力衰竭醛固酮是一种重要的盐皮质激素，是RAAS中的一个重要成分，在人体心血管系统的调节中具有重要的作用。
近年来的研究发现，除了肾上腺皮质球状带以外，血管、心、脑、肾、肺等器官也具有合成并分泌醛固酮的功能。
在心力衰竭时，由于肾灌注压降低和肾灌注量减少，交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增加，以及限制钠摄入和使用利尿剂等，使肾小球旁器细胞分泌肾素增加，裂解血管紧张素原产生血管紧张素Ⅰ再经过血管紧张素转换酶的作用变为血管紧张素Ⅱ，刺激肾上腺皮质球状带合成并释放醛固酮。
醛固酮升高以后，作用于远曲小管及集合管醛固酮受体，增加管腔膜Na＋、K＋通道及Na＋－K＋-ATP酶活性，促进钠再吸收及钾排泄，引起水、钠潴留和低钾、低镁血症，增加心脏负荷及心电的不稳定性，导致冠脉痉挛、心律失常，使心力衰竭进一步恶化；长期的醛固酮升高，还可因细胞内钾的耗竭导致心肌细胞的坏死；醛固酮升高对心力衰竭患者产生的不良影响还表现为致内皮细胞功能紊乱、抑制压力感受器、收缩全身性血管及降低具有保护作用的血清高密度脂蛋白等。
研究表明，醛固酮还是血管损伤的一个重要的调节因子，可直接作用于血管系统，与血管平滑肌细胞肥大、内皮功能异常、心肌纤维化、蛋白尿和肾血管损伤等有关。
心衰治疗新四联——醛固酮受体拮抗剂（MRA）醛固酮的病理和生理作用◆ 醛固酮的合成•醛固酮（Aldosterone Antagonists ）是肾素﹣血管紧张素﹣醛固酮系统（ RAAS ）的重要组成部分。
•醛固酮是一种甾体类盐皮质激素，其分泌来自两条途径：◆ 醛固酮的生理功能◆ 醛固酮的病理机制•心肌细胞摄取儿茶酚胺可很快将其代谢，使儿茶酚胺失活，醛固酮可阻断心肌对儿茶酚胺的摄取，从而使细胞外儿茶酚胺增多，有致心律失常、促心肌缺血作用。
•总之，RAAS 激活，醛固酮合成和释放增加，短时间内可增加心排量，起到代偿作用；长期增高，可引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌及血管间质发生胶原沉积、纤维化，导致心血管疾病进行性加重。
MRA的药理作用及药代动力学◆醛固酮受体拮抗剂•醛固酮受体拮抗剂又称盐皮质受体激素拮抗剂（mineralcorticoid recept antagonist , MRA ），目前临床上主要的两种 MRA 为螺内酯和依普利酮。
•MRA 与细胞内的受体结合后，影响醛固酮受体复合物的形成，进而影响醛固酮发挥其作用，发挥心血管保护作用。
★ 螺内酯◇ 药理作用1．排钠、保钾利尿作用•具有保钾、排钠的利尿作用，能够减轻心脏负担，改善心功能。
2．防止心肌、血管纤维化与重塑•醛固酮可引起心肌和血管重塑，导致心功能的下降、血管的顺应性降低。
•螺内酯可阻断醛固酮这种作用，防止心肌、血管的重塑。
3．参与抗心律失常作用•螺内酯通过抗心肌纤维化、逆转心脏重塑而使室壁张力减轻、减少血浆儿茶酚胺的浓度等作用发挥抗心律失常作用。
4．纠正低钾低镁血症•螺内酯醛固酮具有排钾、排镁作用，导致血钾、血镁的降低。
•低钾、低镁血症可导致致命性心律失常、甚至猝死。
螺内酯通过拮抗醛固酮的这种作用，减少猝死的发生。
◇ 药代动力学•螺内酯口服吸收较好，生物利用度＞90%，口服1日左右起效，经2-3d药效达到高峰，停药后药效仍可持续2-3d。
