申请社会救助家庭经济状况登记标准表格及声明书.doc

黔东南州申请社会救助家经济状况登记表及声明书姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________家庭住址：____________________申请人家庭成员情况：序号姓名年龄与申请人关系是否就学就业情况（如就学，请填写学籍情况）12345家庭经济状况：1. 家庭收入情况：收入来源月收入（元）备注就业工资农业收入财产性收入（如有）社会救助金其他（请具体说明）合计：2. 家庭负债情况：债务来源月还款金额（元）备注住房贷款车辆贷款其他负债（请具体说明）合计：3. 家庭资产情况：资产类别数量/面积估值（元）备注房产车辆存款其他资产（请具体说明）合计：申请人声明：本人在此声明以上填写的内容真实、准确，并承担因填写不实而造成的一切后果。

如有变动，本人将及时通知有关部门。

申请人签名：____________________日期：____________________家庭成员声明：本人在此声明以上填写的家庭成员情况、家庭经济状况、家庭负债情况和家庭资产情况真实、准确，并承担因填写不实而造成的一切后果。

如有变动，本人将及时通知有关部门。

家庭成员签名：____________________日期：____________________。

**市居民家庭经济状况核对,诚信承诺及授权声明表一：_ _市居民家庭经济状况核对诚信承诺及授权声明为申请专项社会救助现就有关事项作出如下声明、承诺：一、（身份证号：）具有完全民事行为能力是我们全家共同的申请人和家庭经济状况核对具体申报经办人其申请和经办行为代表我们全家意愿。

二、本人及家庭成员已了解并愿意遵守__市社会救助政策和《__市申请救助家庭经济状况核对办法》所提供的相关材料全部真实有效所申报的家庭收入和财产全部真实如有虚报或隐瞒我愿意接受相关部门按照有关规定给予的处理。

三、本人及全家授权并自愿接受、配合基层工作人员及政府指定的收入认定机构对本人及家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况等相关信息进行核查包括入户调查和到公安、人社、住建、交通、工商、税务、公积金中心、银行、保监、证券等部门进行核查和信息比对。

四、本承诺授权书一式三份一份由家庭保管一份收入申报资料中一份作为经济状况核对查询的依据。

申报家庭全体成员签名和手印：、、、、申请人签名：声明日期：年月日注：无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名。

__市民政局2021年7月印制表二： __市居民最低生活保障申请报告镇（街道）：户主姓名性别出生年月家庭人口数户籍地保障人口数居住地联系电话共同生活家庭成员姓名与户主关系性别婚姻状况健康状况从业就学情况人员类别户口性质收入类别月纯收入身份证号码住房类型住房性质住房套数赡抚(扶) 养情况称谓姓名性别年龄家庭成员及基本情况家庭月人均纯收入月支付赡（抚）养金额家庭住址家庭财产情况申请救助原因以上本人代表家庭所报告的情况均真实、可靠愿意接受有关部门调查。

申请人签章：年月日说明：1、“健康状况”指健康、一般、重病、残疾、其他；2、“有无劳动能力”指有、无、部分、其他；3、“人员类别”指在职、下岗、失业、退休、农民、学生、其他；4、“户口性质”指城市居民、农村居民；5、“收入类别”指农业、副业、手工业、工资、奖金、生活补助、临工类、经营类、租金、赡（抚、扶）养费、其他；6、“住房类型”指平房、楼房“住房性质”指公房、私房、租房；7、“家庭财产情况”指家庭住房、拥有家电、牲畜禽、承包土地等情况我叫系村（居）常住居民全家共人共同生活的家庭成员人有劳动能力人。

家庭经济困难证明相关表格
家庭经济困难证明是在申请救助或补贴时需要提交的一种证明材料。

具体的表格可能因地区和政策的不同而有所差异，所以在申
请前最好先向相关机构咨询清楚所需的表格。

一般情况下，家庭经济困难证明需要包括以下内容：
1. 家庭基本信息：填写家庭的姓名、身份证号码、家庭成员的信
息等基本信息。

2. 家庭收入情况：填写家庭的月收入或年收入，包括工资、补贴、奖金、租金等。

3. 家庭支出情况：填写家庭的月支出或年支出，包括房租、水电费、食品费、学费等。

4. 负债情况：如有贷款、信用卡透支等债务，需要填写相应的金
额和还款计划。

5. 特殊情况说明：如家庭成员的严重疾病、残疾情况等，可在此
部分进行说明。

同时，可以提供相关的医疗报告、残疾证明等材
料作为依据。

6. 其他材料：根据需要，可能需要提供其他相关的材料，如户口簿、社保缴纳证明、失业证明等。

需要注意的是，不同的救助和补贴项目可能对家庭经济困难的认
定标准和要求有所不同，因此具体要求还需根据实际情况来确定。

在填写表格和提供材料时，应真实准确地反映家庭的经济状况，
如有虚假陈述可能会导致申请失败或被追究法律责任。

附件5：申请社会救助家庭经济及财产状况申报表和声明书（授权书）三乡镇村（社区）1．救助类别□最低生活保障□重特大疾病医疗救助□临时困难救助□低收入救助□特困供养（三无、五保）□其它﹡请在前小框内勾选2．家庭基本情况家庭成员基本信息姓名与申请人关系身份证号家庭居住地址户籍所在地法定赡养、扶养、抚养义务人基本信息姓名与申请人关系身份证号家庭居住地址户籍所在地3．家庭收入信息■就业所获得的收入就业者姓名过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入元就业者姓名过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入元就业者姓名过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入元就业者姓名过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入元■经营净收入经营者姓名过去（一年/半年/平均每月）收益元■退休金领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元■养老保险金领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元■失业保险金领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元■获得赡养、扶养、抚养费获取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元获取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元■农村农副业生产收入家庭过去（一年/半年/平均每月）收入元■村集体分红等收入家庭过去（一年/半年/平均每月）收入元■其它需要登记的收入备注：申请最低生活保障、低收入救助以“半年”填报；申请重特大疾病医疗救助、临时困难救助以“一年”填报；4．家庭财产信息■现金元■股票总市值元账户持有人姓名总市值元账户持有人姓名■基金等有价证券总市值元账户持有人姓名总市值元账户持有人姓名■银行储蓄金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号■公积金缴存人姓名余额元缴存人姓名余额元缴存人姓名余额元■房产产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）■车辆行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元■商业保险保险名称被保险人姓名每月/年缴纳保险费用元保险名称被保险人姓名每月/年缴纳保险费用元■其它需要登记的贵重财产及价值5．声明及授权声明书（授权书）本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。

家庭经济困难认定申报书
尊敬的有关部门：
我是××市××区××街道××村的一名农民，我写此信是为了向有关部门申请家庭经济困难认定。

我家的经济状况非常困难，希望能够得到相关的扶助和帮助。

我想向您简要介绍一下我家的基本情况。

我家共有五口人，包括我、我的妻子和三个子女。

我和妻子都是农民，每年的收入主要依赖于农作物的种植和养殖业。

然而，由于近年来气候异常，导致农作物收成不稳定，养殖业也受到了疫病和市场波动的影响，我们的收入大幅下降。

我想向您详细说明我家的经济困难情况。

目前，我家的生活费用已经无法维持正常的生活水平。

孩子们需要上学，但是我们无力支付他们的学费和书本费用。

同时，我们的居住环境也非常简陋，住房条件非常差，屋顶漏水，墙体积水，严重影响了我们的居住舒适度。

此外，由于生活困难，我们的家庭成员也无法获得适当的医疗保健，这对于我们的健康状况造成了极大的威胁。

我希望能够得到相关部门的帮助和支持。

首先，我希望能够得到一定的经济援助，用于支付孩子们的学费和书本费用，以及改善我们的居住环境。

其次，我希望能够得到医疗救助，包括医疗费用的减
免和医疗保险的补助，以便我们可以获得及时和有效的医疗服务。

在此，我真诚地希望能够得到有关部门的关注和帮助，解决我们家庭的经济困难问题。

我相信，只要得到相关部门的支持，我们一定能够重新振作起来，过上更好的生活。

谢谢您的关注和支持！
此致
敬礼。

xx社会救助申请表xx 社会救助申请表镇〔街道〕社区(村) 编号：1.申请人信息2.救助类别□ 最低生活保障□ 低保边缘户□ 支出型贫困家庭□ 医疗救助□ 临时救助□ 特困供养□ 慈善救助□ 残疾人生活保障□ 住房救助□ 就业援助□ 其他救助3.申请理由简要说明：本人所反映的家庭情况均真实，绝无隐瞒、虚报。

今后如家庭人员、收入等情况发生变化及时报告。

同意公开相关信息，同意调查和社会监督，如有不符，按相关规定处理。

申请人签字：3、家庭成员差不多情况姓名与申请人关系身份证号婚姻状况健康状况4、家庭收入财产信息住房情况间层,总面积平方米其他子女情况儿子人，女儿人〔包含单独立户或出嫁、收养的子女〕家庭收入工资性收入经营性收入财产性收入转移性收入其他收入合计收入家庭财产银行存款房产车辆姓名性别身份证号现居住地家庭支出生活支出因病支出因灾支出就学支出其他支出其他情况5、审核意见村〔居〕审核意见签字：盖章：年月日工作片审核意见网格长签字：负责人签字：年月日镇〔街道〕审核意见经办人：分管领导：盖章：年月职能部门审核意见经办人：分管领导：盖章：年月日说明：1.申请人可依照实际情况选择多项救助；2.家庭成员需把成年子女都填入，包括单独立户或出嫁、收养的子女；3.提交材料：申请报告、申请人及家庭成员身份证、户口簿原件及复印件及其他相关证明材料。