老年住院患者多维度预警评估管理框架构建

㊃医疗质量安全㊃老年住院患者多维度预警评估管理框架构建张志云,谢美莲,张海霞,张立娟,刘㊀宏,李㊀琪(首都医科大学附属北京地坛医院护理部,北京㊀100015)[摘㊀要]㊀随着近些年我国医疗机构老年住院患者占比的不断增加,保证老年患者住院安全,促进其身心快速康复已经成为医疗领域研究的热点与管理的目标,其中早期预警㊁早期评估㊁早期干预是实现这一目标的重要途径㊂因此,在此背景下积极探索老年住院患者多维度预警评估管理框架的构建,以寻找适合我国医疗机构的管理模式与方法,期望给相关领域的研究者更多启示与思考㊂[关键词]㊀预警;评估;老年患者;护理DOI :10.16770/ki.1008-9985.2019.05.003[中图分类号]㊀R 197.32㊀㊀㊀[文献标识码]㊀A㊀㊀㊀[文章编号]㊀1008-9985(2019)05-0410-03[作者简介]㊀张志云,女,副主任护师,主任;E -mail:zzy1968chn@Construction of Multi -dimensional Early Warning Assessment Management Framework for Elderly InpatientsZHANG Zhiyun ,XIE Meilian ,ZHANG Haixia ,ZHANG Lijuan ,LIU Hong ,LI Qi (Nursing Department ,Beijing Ditan Hospital ,Capital Medical University ,Beijing ㊀100015)[Abstract ]㊀With the increasing proportion of elderly inpatients in medical institutions in China in recentyears,ensuring the safety of elderly inpatients and promoting their rapid physical and mental recovery have becomehot research and management goals in the medical field.Early warning,early assessment and early intervention areimportant ways to achieve this goal.Therefore,in this context,this study actively explored the construction of multi -dimensional early warning management framework for elderly inpatients in order to find a suitable management model for medical institutions in China,and to bring more inspiration and thinking to researchers in related fields.[Key words ]㊀warning;assessment;elderly patient;nursing caringHosp Admin J Chin PLA,2019,26(5):410-411,420.㊀㊀近些年我国正处于人口老龄化快速发展期[1],随之所引发的问题也越发凸显,其中老年人的健康问题已经成为国家医疗健康领域最为关心的热点之一㊂北京调查数据表明[2],目前在市属医院住院患者中,老年患者占比竟达42%㊂同时由于老年患者往往多病种共存,使得诊治护理过程变得更加复杂化和个性化,患者安全问题存在诸多风险隐患㊂老年患者 高龄化 ㊁ 慢病化 ㊁ 失能化 ㊁ 失智化 的特点使其在住院期间需要专业人员为其提供具有老年专业特色的护理评估[1],以往常规的护理评估只局限于了解患者的一般情况,而容易忽视特有老年问题,从而易造成护理安全隐患,增加风险㊂临床常规护理评估主要涉及一般资料㊁生理㊁常规体格检查㊁压疮㊁跌倒风险和自理程度等内容,缺乏对于老年患者常见的㊁能在一定程度上影响其发病㊁转归的针对性评估条目,如营养状况㊁认知能力等㊂本院于2018年6月在快速响应北京市医院管理局关于开展市属医院老年患者出入院护理评估工作的前提下,通过前期基础调研㊁座谈等工作,逐步构建科学㊁有效的㊁针对老年住院患者的多维度预警评估管理框架,旨在提升护理服务质量,保证老年患者住院安全㊂1㊀老年住院患者预警评估框架的构建1.1㊀管理组织的搭建㊀在院内成立两层管理线,第一层由主管护理的院领导㊁护理部主任及质控专员㊁中心护士长组成院级质控领导小组,负责全院老年患者护理评估工作规范的制定㊁临床督导㊁质量监控㊁数据收集等相关工作㊂第二层由护理部牵头,各科室临床护士长及护理骨干组成科室质控小组,进行科室日常老年患者护理评估预警工作执行㊁护理干预策略实施㊁人员培训㊁不良事件监测等一系列相关工作㊂两层次管理组织在各自工作框架内履行工作职责,并定期交流与沟通,反馈问题并进行分析㊁整改㊂1.2㊀师资力量培养与全院护理人员规范化培训㊀为保证预警评估工作一致㊁有序㊁高效开展,需要培养一支在护理评估预警方面具备一定资质的教师队伍㊂本次教师队伍的筛选经护理部选拔与自荐相结合的方式开展,所有参与选拔人员需具备临床护理实践与教学管理的丰富经验㊂最终筛选出4名护士长作为本次培训项目的主讲教师,负责全院老年患者评估内容的课件制作㊁教案制作等工作,由护理部负责整个过程的进度管理与教学质量监管㊂由于本院 三区两线 传染病医院的特色区域设计,护士工作之余如若参加院内组织的培训和学习需要提前进行全身的清洁与消毒准备才能走出病房,再加上护士三班倒工作特性,常常因为没有时间安排而错失接受培训和学习的机会[3],针对这些工学矛盾问题,本院护理部特别设计循环课堂开展此项工作的全体护理人员培训㊂培训时间均安排在每天中午12:30 13:10的40分钟时间里,每日培训内容保持一致并连续循环开展一周㊂培训地点选择在半污染区,可以免去护士穿脱工作衣并消毒清洗的环节与时间,增加护士参与培训的积极性㊂护士可根据自身情况合理安排听课日期,因此也保证全员参加的可行性与实践性㊂1.3㊀评估预警工具的选用与实践㊀众多研究表明[4-6],在老年人群中普遍存在着营养水平㊁认知功能㊁尿失禁等一系列问题,尤其在老年住院患者中,问题更加凸显㊂北京市医管局经过前期专家论证,针对老年住院患者存在的相关问题推荐使用营养风险筛查NRS-2002㊁简易智能状态检查量表(MMSE)㊁国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表等工具开展评估工作㊂尽管评估工具的选择目标非常明确,但是由于各家医疗机构疾病种类㊁患者特点区别较大,同时考虑到护理人力资源与工作量匹配度及保证患者安全等基本原则,各评估工具的适用患者人群㊁评估时间点及评估工具相关问题需要深入思考与探索㊂本院首先通过前期基础调研,对全院20个病房系统护理单元进行初步信息采集,掌握各学科㊁各系统疾病患者适宜采用的评估工具㊂然后通过查阅并参考国内外针对相关评估工具使用过程中的研究类文献,制定出适用于本院的预警评估工具的实践方案㊂邀请5名临床护理实践及管理方面资深专家,通过函询与座谈形式对方案进行修订与完善,最终形成的各评估工具实践方案(其中包括适用人群㊁评估频次及时间点等细则)以保证患者安全为最终目标,同时兼顾护理人力资源的配置和工作量问题㊂1.4㊀两层全程质控与管理运作模式㊀领导小组每月安排专人进行各临床护理评估工作的现场巡查,针对开展中出现的问题与困惑给予督导㊂在护理部层面,设立此专项工作的数据监测小组,由两名质控人员分别针对全院每月老年患者预警评估过程及护理不良事件进行上报管理与数据归纳统计,并通过座谈㊁案例讨论等多种形式与各科室现存问题进行有效反馈与分析,不断进行预警评估相关工作的改进与完善,通过循证与专家论证等方式选择科学㊁有效的护理措施方案及健康教育内容,以保证老年患者住院期间安全,并为出院后的老年人居家管理提供建议与指导㊂2㊀现存问题与思考2.1㊀护理人力资源与患者需求匹配性的思考㊀老年住院患者预警评估管理框架的构建处于刚刚起步阶段,仍有许多问题需要进一步探索与完善㊂比如,我国护理人力资源依然面临着短缺等严峻问题[7],但是伴随着老年住院患者人数占比的逐渐增多,老年患者对于医疗机构的护理服务需求不断呈现个性化㊁人性化㊁前置性㊁高知性的特点㊂在现有人力资源情况下,有预见性科学性地进行预警评估工作是保证老年患者住院安全的重要途径㊂在这种背景下老年患者预警评估工作开展的相关界定便成为摆在管理者面前需要谨慎思考与衡量的问题㊂是否必须做到老年住院患者的人人评估;还是界定科学严谨的纳入与排除标准,以最大化满足有需要的人群获得应有的预警评估;纳入与排除标准如何设定;如果做到人人评估,护理人力能否保证此项措施与制度实实在在落地式的实施都是摆在面前的实际问题,反思我国护理人文环境与职场情况,笔者认为第二条方案对于我国护理工作现状更加可行㊂当然这需要前期严谨的循证过程,更加需要在我国本土环境下进行一段长时间的论证并不断修订,才能最终实现护理人力资源与老年住院患者需求的最佳匹配局面㊂2.2㊀护理预警评估工具尚需本土化㊀尽管在近期开展的老年住院患者预警评估工作过程中,评估工具均选择国际上各学科认可的护理评估量表,但是不得不深思,所有的表格均来自国外医疗环境下的科研过程,从医疗住院环境㊁人群疾病特点㊁患者文化价值观㊁患者人群的社会学特点与思考模式等方面都存在着巨大差异㊂尽管国内学者将这些国际化的评估工具进行汉化及临床验证,但是在临床实际应用过程中确实存在尚需探讨之处㊂如营养风险筛查NRS-2002量表中的体重测定,在我国现有医疗水平下,对于很多普通病房的卧床患者是无法测量到此数据的,因此也就无法测量患者近几个月的体重减轻数值和BMI(体质指数)的变化值㊂患者或家属只能凭借回忆和大概揣测的方式才能帮助护理人员完成评估过程,因此收集的数据也许和实际情况迥异,所得结果也可想而知㊂还有一些国际通用的评估量表能否成为预警评估工具,值得深思与探索㊂比如国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表在研发之初主要用于评测尿失禁人群的症状严重程度,能否用于高危人群的筛选仍需要探究㊂因此,今后我国学者应该更加关注这些评估工(下转第420页)训练,为战时动员和征用地方医院做好准备[8]㊂4.4㊀有效使用㊀加强保障㊀使用地方医院时,不仅要与军队医院区别使用,地方医院也应分类使用[9],地方医院主要承担战役㊁战略后方区的伤员收治任务㊂军事接管应注重管理㊁使用和保障相结合[10]㊂地方医院军事接管后,不仅建立领导指挥关系,而且在军队使用过程中,保障也由军队负责㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀刘鲁民.军队卫生勤务学[M].北京:解放军出版社,1994:226.[2]㊀郭志文,孙海.战时卫生勤务学总论[M].北京:解放军出版社,1992:360.[3]㊀曹文献.论国防卫生动员的基本领域[J].东南国防医药,2005,7(3):229-231.[4]㊀张树华.战时卫生勤学[M].北京:解放军出版社,2006:216.[5]㊀胡田疆,黄刚.‘中华人民共和国国防动员法“学习问答[M].北京:国防大学出版社,2010:209.[6]㊀饶伟.军事卫生法概论[M].杭州:浙江工商大学出版社,2016:188.[7]㊀杨颖,曹正荣,刘自利.现代支前动员研究[M].北京:海潮出版社,2009:235.[8]㊀武希志.国防动员概论[M].长春:吉林人民出版社,2001:52.[9]㊀张维基.战时医院管理[M].北京:八一出版社,1994:99.[10]㊀谢华.卫生勤务学[M].北京:解放军出版社,1990:269.(2019-01-10收稿㊀2019-05-05修回)(本文编辑㊀丁㊀陶)(上接第411页)具的适用性㊁可操作性,探索适合本土文化与医疗环境的评估工具才能更好地指导临床护理工作的开展,保证患者安全㊂2.3㊀预警评估工作需要呈现系统化㊁全程化理念㊀预警评估工作实施的根本是期望尽早发现患者可能或将要发生的医疗危险问题,并制定针对性强㊁科学㊁高效的干预策略,以促进住院患者在院期间的身心快速康复及保证安全㊂因此预警评估工作不仅仅是单纯的入院后评估工作的开展,而是从设计患者入院那一刻起最佳身心维护方案到出院时建立可普及且操作性强的居家照护指引的整个过程,只有将患者看作一个整体,将患者住院整个阶段看成是一个连续动态的变化过程才是保证预警评估工作顺利开展的正确视角㊂由于人作为一个整体,任何身心方面的问题处理均需要多学科的临床思维模式㊂但是由于我国现有护理工作范畴的局限性以及各级医疗机构各学科发展水平的差异性,使得评估后相关措施的落实缺乏多学科的协同配合㊂因此,医疗机构管理者需要从整体层面调动各学科参与的主观能动性,形成以临床护理预警评估工作为主体,各学科协同开展的管理框架㊂同时,由于不同预警评估后的规范化护理措施与健康教育并没有最优化的可参考依据,因此今后的研究方向要积极开展相关护理措施的探索㊁特色化健康教育内容与教育模式的探索㊁老年住院患者出院后延续性护理的开发与实践㊂但更要关注所有研究是基于患者意愿与需求的人文关怀因素以及可操作性㊁可普及性方面的考虑㊂2.4㊀护理信息结构化建设的展望㊀近十年,我国护理信息化建设已呈现快速发展势头,部分研究显示[8],信息化建设已经在医疗护理工作中产生较好的工作效果转化,在提升工作效率,科学化㊁规范化㊁便捷化实现医疗护理工作方面,凸显成效㊂但是由于护理信息化建设只局限在经济发展较好地区㊁医疗资源丰富的医疗机构,因此借助护理信息化系统或模块来推进预警评估工作的开展依然任重而道远㊂护理信息化的呈现不仅只是表现在各评估工具实现电子化,护理人员持电子终端可进行快速评估工作,更重要的是能够在快速评估之后电子终端可针对评估结果提示对应的护理措施与健康教育方案,护理人员根据电子化表单进行勾选和针对性的执行,电子终端每次也会根据此次评估结果给予预警提示何时再次评估等㊂期望将来护理信息化建设能够高效助力预警评估工作的开展,以减少人为误差,提高工作效率,保证流程措施标准化㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀顾媛媛.老年住院患者综合健康护理评估指标体系研究[D].南京:南京中医药大学,2015:1-71.[2]㊀北京市医院管理局.关于开展市属医院老年患者出入院护理评估工作的通知(京医管医护 2018 15号)[Z].2018-6-15.[3]㊀裴绍红,王文云.护理继续教育现存问题及对策[J].继续医学教育,2011,25(11):1-3.[4]㊀雷小玲,邹瑞芬,陈丽.基层医院护士护理评估技术掌握情况调查[J].护理研究,2012,26(9B):2424-2425.[5]㊀宋岳涛.老年综合评估[M].北京:中国协和医科大学出版社,2012:1.[6]㊀Welsh T J,Gordon A L,Gladman J prehensive geriatric as-sessment a guide for the Don specialist[J].Int J Clin Pract, 2014,68(3):290-293.[7]㊀宋美红,邹宝俭.全面二胎政策对护理人力资源管理的影响及对策[J].医院管理论坛,2018,35(2):71-72.[8]㊀李琳波,康凤英,贺建霞,等.我国护理信息化发展现状及其局限性思考[J].护理研究,2018,32(11):1687-1690.(2019-01-20收稿㊀2019-05-06修回)(本文编辑㊀戴志鑫)。