监理安全资料表模板

第一部分监理用表明说监理用表共张，可分为四类。

17一、检查记录用表。

表至。

用于监理单位对施工现场安全管理体系和安全防护的检AL-10AL-01查。

二、处理用表表、和。

用于对检查出来的问题或隐患，作出安全防护改AL-15AL-13AL-11进、隐患整改或停工整改的处理决定并通知整改。

三、复查用表表、和。

用于施工单位对隐患进行整改后向监理单位提出AL-16AL-14AL-12复查申请以及监理单位的批复。

四、安全隐患报告用表表。

用于施工单位置监理单位作出的处理决定不顾继续冒险施工时，监AL-17理单位向当地安全监督机构报告。

．（监理用表）桂建安监理AL-01建筑工程施工安全管理资料要点检查表工程名称中国东兴-越南芒街跨境经济合作区兴悦大道工程中国五冶集团有限公施工单位（或分包单位检查项检查结检查内项目经理、专职安全员经安全生产考核合格管理人员持专职安全员的配备符合附录一的要求上项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责安全生产责有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。

考核结果有记录制企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款项目的主要工种安全技术操作规程齐全安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全安全管理制理制度健全危险性较大的工程（见附录二）编制了专项施工方案，并经具有法人资格的施施工组织设单位技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下暗挖工程、高大模板程（见附录三）的专项方案经专家论证、审查安全技术交各工序施工前必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交底内容。

交底人、交底人都履行签字（或按手印）手续记有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定安全检查记检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，改后有复查记录，检查频率符合制度规定新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育内容。

施工单位安全负责人：监理工程师：一、安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员是否到岗：口是/ 口否。

2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：口是/ 口否。

3、特种作业人员是否持有上岗证书：口是/ 口否；上岗前是否进行了安全技术交底：口是/ 口否；安全交底是否具有书面记录和签字：口是/ 口否；安全交底是否具有针对性：口是/ 口否。

4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：口是/ 口否；施工组织设计是否已通过审查：口是/ 口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：口是/ 口否。

5、建筑工程专项施工方案检查：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：口是/ 口否；2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：口是/ 口否。

注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。

6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）: 口是/ 口否.7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：口是/ □否.8、工地运输道路是否已做硬化处理：口是/ 口否；是否具有畅通的排水设施:口是/ 口否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：口是/ 口否。

9、大门口处挂的六牌二图是否完整：口是/ 口否；是否设置了宣传栏：口是/ 口否。

工程项目名称检查时间：年月曰施工单位安全负责人：监理工程师：二、“三宝”、“四口”防护检查1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：口是/ 口否。

2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：口是/ 口否.3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：口是/ 口否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：口是/ 口否;垂直密网破损脱落后是否进行了修复: 口是/ 口否；安全网是否随施工高度同时上升：口是/ 口否。

一、工程名称：____________________二、交底时间：____________________三、交底对象：____________________四、交底内容：1. 施工现场安全概况（1）施工场地环境及安全设施情况；（2）施工现场平面布置及安全通道；（3）施工现场临时用电及消防设施情况；（4）施工现场安全防护措施及警示标志设置。

2. 施工安全管理制度（1）安全生产责任制；（2）安全生产教育培训制度；（3）安全技术操作规程；（4）施工现场安全检查制度；（5）事故报告及处理制度。

3. 施工安全注意事项（1）高处作业安全注意事项：a. 高处作业人员必须佩戴安全带；b. 高处作业区域应设置安全防护栏和警示标志；c. 高处作业人员必须接受专业培训，掌握安全操作技能。

（2）起重吊装安全注意事项：a. 起重吊装作业人员必须持有相应资格证书；b. 起重机械必须经检验合格后方可使用；c. 起重吊装作业现场应设置警戒区域，禁止无关人员进入；d. 起重吊装过程中，必须严格按照操作规程进行。

（3）用电安全注意事项：a. 施工现场临时用电必须符合国家有关标准；b. 施工现场用电设备必须接地；c. 施工现场禁止私拉乱接电线；d. 施工现场用电设备必须定期检查、维护。

（4）施工机械安全注意事项：a. 施工机械必须经检验合格后方可使用；b. 施工机械操作人员必须接受专业培训；c. 施工机械操作人员必须遵守操作规程；d. 施工机械操作现场应设置安全警示标志。

4. 施工安全检查与整改（1）定期对施工现场进行安全检查；（2）发现安全隐患，立即采取措施进行整改；（3）对整改情况进行跟踪复查，确保整改到位。

5. 事故报告与处理（1）发生安全事故，立即上报；（2）按照事故报告程序，做好事故调查、处理工作；（3）对事故责任人和责任单位进行严肃处理。

五、交底权人：____________________六、被交底人：____________________七、交底记录1. 交底时间：____________________2. 交底地点：____________________3. 交底人：____________________4. 被交底人：____________________5. 交底内容摘要：____________________八、附件1. 安全生产责任制；2. 安全技术操作规程；3. 施工现场安全检查制度；4. 事故报告及处理制度。

监理日志(安全)范本监理日志（安全）样张日期：月日，星期，天气，气温℃危险性较大的分部分项工程情况：1.土方开挖工程：第三层土方逆作区17-20轴土方开挖完成80%，8-11轴土方开挖完成60%，顺作区土方开挖完成40%。

详见危险性较大的分部分项工程巡视检查记录047.2.地铁侧狭长基坑第二道钢管支撑安装。

详见危险性较大的分部分项工程巡视检查记录048.3.模板工程及支撑体系：B1板逆作区17-20轴支撑排架完成60%，模板安装完成50%；B1板逆作区8-11轴支撑排架完成40%，模板安装完成30%。

详见危险性较大的分部分项工程巡视检查记录049.监理（安全）工作情况：1.对现场安全生产情况进行巡视检查，发现以下问题：a) 临时用电：B1板支撑上分配电箱内固定接线松动，接线标识不明，有断线现象；1-04分配电箱内分路熔断器松动，PE线采用黄色线；钢筋加工棚钢筋加工机械部分接地线缺失。

b) 机械使用：新进场履带吊进场资料未报，手续不齐全，现场尚未使用；现场检查履带吊冲顶限位装置未安装。

c) 临边洞口：部分基坑临边原来的防护拦杆由于XXX开挖被损坏；逆作区楼梯段临边防护不到位。

上述问题已签发023#监理通知单，要求落实整改，并书面回复。

2.网上查询审核×××、×××二人特种作业操作证，×××焊工证在有效期内，准予进场作业，×××架子工证在网上无法找到，不予认可，详见-b5-061.3.审查《混凝土支撑拆除专项施工方案》，详见D-b1-012.4.根据夏季施工安全要求，对生活区临时用电、消防安全进行专项检查，发现有乱拉电线及消防车道上乱停车。

检查后向施工单位发出整改通知单一份：B24-049.其他情况：1.参加每周的安全生产大检查，针对安全检查发现的问题，监理组织各单位进行了汇总，并要求及时整改，于下周一（8月4日）书面回复。

监理施工现场安全检查记录表监理施工现场安全检查记录表工程名称：[填写工程名称] 检查时间：[填写检查时间]安全管理在此项检查中，我们关注了安全体系资料、安全生产责任制、一师两员配备、安全日志填写、执业人员到岗情况、公司月检、项目周检、班组日检落实情况、重大危险点源管理、专项施工方案审批、应急救援预案、安全技术交底、三级安全教育、特种作业操作证等方面。

文明施工及环境保护在此项检查中，我们关注了现场打围、黄线分区、五牌一图、铁花大门、出入口设置冲洗站、道路硬化、保洁、裸土覆盖、现场防火、扬尘防治、现场警示标牌、材料堆放、建渣及时清运、严禁高空抛洒、密目网整洁、有排水措施、宿舍智能限电器、卫生等方面。

基坑支护在此项检查中，我们关注了基坑支护施工方案审批（专家论证）、坑壁支护及其变形监测、坑边荷载、临边防护、上下安全通道、排水措施、土方开挖、作业环境等方面。

起重机械设备和施工机具在此项检查中，我们关注了塔吊、施工电梯产权、安装、使用备案、安装、拆卸告知、专业机构安装检测（初次和最终高度）、安装验收、使用登记、起重设备按规定安全装置齐全、有效、机具安全装置齐全、设保护接零、漏电保护器、司机、指挥人员持证上岗、定人定机定岗管理、日常检查维修保养、多台塔吊防碰撞措施等方面。

施工用电在此项检查中，我们关注了TN-S接零保护系统、三级配电、两级保护、三相五线制、一机一闸一漏一箱、漏电保护器设置、隔离开关设置、配电线路设置、配电房（箱）设置、专人上锁管理、电焊机二次侧漏电、外电防护、夜间照明、红灯警示等方面。

脚手架卸料平台在此项检查中，我们关注了方案审批、搭设交底、搭设验收移交、钢管扣件等材质、悬挑脚手架（卸料平台）挑梁结构及锚固构造、附着式升降脚手架（吊篮）结构构造及安全装置、密目式安全网封闭、杆间间距、离墙间距、连墙件、剪刀撑、架子工持证上岗、脚手架水平防护、卸料平台、通道等方面。

模板工程在此项检查中，我们关注了施工方案审批（高大模板专项方案）、支撑系统、竖向、水平剪刀撑、纵横向扫地杆、砼泵管支撑、楼层材料堆放、检查、验收、移交记录、拆模申请等方面。

附录B表
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》监理单位施工安全资料用表
津建安-监--1 报审表编号：
津建安-监-2 施工组织设计（方案）报审表编号：
津建安-监-3
监理例会记录表
工程名称：__________________编号：
津建安-监-4安全监理日志
监理通知单
编号：
监理通知回复单
编号：
监理单位______作业监控任务书
监理单位______监控记录表编号：
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。

重大风险点位复检表编号：
注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-监-10
重大风险点位验收申请表编号：
份。

津津建安-监-11总监理工程师带班记录表
津建安-监-12
旁站记录表
工程名称：编号：。

一、工程名称：____________________二、交底时间：____________________三、交底人：____________________四、被交底人：____________________五、交底内容：1. 施工现场安全生产情况（1）现场监理人员应佩戴安全帽、监理上岗证，遵守安全生产规程。

（2）施工单位应建立健全安全生产责任制，确保施工现场安全。

（3）施工现场应设置明显的安全警示标志，警示内容应清晰、准确。

2. 基坑施工安全（1）基坑周边应设置防护栏杆，确保安全距离。

（2）基坑周边应进行安全巡视检查，发现裂缝或塌方时应立即上报并采取应急措施。

（3）施工过程中，严禁在基坑周边进行非施工人员活动。

3. 电气安全（1）施工现场应确保电气设备符合国家标准，不得使用破损、老化、不合格的电气设备。

（2）电气设备操作人员应取得相应资格证书，并严格遵守操作规程。

（3）施工现场应设置漏电保护器，确保电气安全。

4. 高处作业安全（1）高处作业人员应佩戴安全带，安全带应系于可靠部位。

（2）高处作业平台应牢固可靠，严禁超载使用。

（3）高处作业时，严禁攀登、跳跃，确保作业安全。

5. 机械设备安全（1）机械设备操作人员应取得相应资格证书，并严格遵守操作规程。

（2）机械设备应定期检查、保养，确保设备安全运行。

（3）施工现场应设置明显的警示标志，提醒人员注意设备安全。

6. 施工现场消防安全（1）施工现场应设置消防设施，确保消防通道畅通。

（2）施工现场应加强火源管理，严禁吸烟、使用明火。

（3）施工现场应定期进行消防安全检查，确保消防安全。

7. 施工现场卫生环保（1）施工现场应保持整洁，及时清理垃圾、废料。

（2）施工现场应合理设置临时厕所、洗浴设施。

（3）施工现场应加强环境保护，减少对周围环境的影响。

六、交底人签字：____________________七、被交底人签字：____________________八、备注：1. 本交底内容适用于施工现场所有施工人员。

一、交底目的为确保施工现场安全，提高施工人员的安全意识，预防安全事故的发生，根据《建设工程安全生产管理条例》及相关法律法规，特制定本安全技术交底。

二、交底内容1. 施工现场概况（1）工程名称：________________________（2）工程地点：________________________（3）工程规模：________________________（4）施工期限：________________________2. 施工现场安全管理制度（1）安全生产责任制：明确各级管理人员、施工人员的安全职责。

（2）安全教育培训：对施工人员进行安全教育培训，提高安全意识。

（3）安全防护措施：施工现场应设置安全警示标志、安全防护设施。

3. 施工现场安全防护措施（1）高处作业安全防护：使用安全带、安全网等防护设施。

（2）电气安全防护：严格执行电气安全操作规程，防止触电事故。

（3）机械安全防护：机械操作人员必须熟悉机械性能，严格执行操作规程。

（4）消防安全：设置消防设施，定期检查，确保消防设施完好。

4. 危险性较大分部分项工程安全防护（1）深基坑施工：做好支护措施，防止坍塌。

（2）模板工程：模板支撑系统牢固可靠，防止模板坍塌。

（3）起重吊装：严格执行起重吊装操作规程，确保吊装安全。

（4）脚手架工程：脚手架搭设牢固，符合规范要求。

5. 施工现场环境安全管理（1）施工现场排水：做好排水设施，防止水患。

（2）施工现场通风：确保施工现场空气流通，防止中毒事故。

（3）施工现场垃圾处理：做好垃圾收集、处理工作，保持施工现场整洁。

三、交底要求1. 施工单位应按照本交底内容，对施工人员进行详细讲解，确保施工人员掌握安全施工知识。

2. 施工人员应认真学习本交底内容，提高安全意识，严格遵守安全操作规程。

3. 施工单位应定期组织安全检查，发现问题及时整改，确保施工现场安全。

4. 施工单位应做好安全技术交底记录，记录内容包括交底时间、参加人员、交底内容等。

一、交底目的为确保监理工作顺利进行，预防施工过程中发生安全事故，提高监理人员的安全意识，特制定本安全技术交底模板。

二、交底范围本安全技术交底适用于监理办全体人员，包括但不限于项目总监、专业监理工程师、监理员等。

三、交底内容1. 施工现场安全管理制度（1）严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规。

（2）建立健全施工现场安全生产责任制，明确各级人员的安全职责。

（3）定期开展安全教育培训，提高全员安全意识。

2. 施工现场安全检查（1）监理人员应定期对施工现场进行安全检查，及时发现并整改安全隐患。

（2）检查内容包括但不限于：施工现场临时用电、消防设施、安全防护设施、施工机械等。

（3）对检查中发现的安全隐患，应立即向施工单位提出整改要求，并跟踪整改落实情况。

3. 施工现场安全事故处理（1）发生安全事故时，监理人员应立即向项目总监报告，并启动应急预案。

（2）积极配合相关部门进行调查处理，查明事故原因，提出整改措施。

（3）对事故责任单位和责任人进行严肃处理，确保事故教训得到有效吸取。

4. 施工现场应急管理（1）建立健全施工现场应急预案，明确各类事故的应急处置流程。

（2）定期组织应急演练，提高全员应急处置能力。

（3）加强与施工单位、地方政府等相关部门的沟通协调，确保应急救援工作顺利开展。

5. 施工现场文明施工（1）监理人员应督促施工单位文明施工，保持施工现场整洁有序。

（2）加强施工现场环保管理，减少施工对周边环境的影响。

（3）规范施工行为，确保施工现场安全、文明、有序。

四、交底要求1. 监理人员应认真学习本交底内容，提高自身安全意识。

2. 监理人员应严格遵守交底要求，认真履行安全职责。

3. 项目总监应定期组织对监理人员进行安全技术交底，确保交底内容深入人心。

4. 施工单位应积极配合监理工作，共同维护施工现场安全。

五、附则1. 本安全技术交底自发布之日起施行。

工程监理安全检查记录表(海福巷71号地块项目）一、编号: 安全大检查二、参建单位:1、总包方：通州四建2、分包方：银城装饰、南通华宇、棕榈园林3、桩基单位：华东地质建设4、监理单位：南京方圆建设工程管理咨询有限公司5、建设单位：易城房地产开发有限公司三、参加人员：1、总包：2、专业分包：3、监理项目部：4、建设单位：注：按照现场第一次会议确定，每周五为安全大检查，由总包牵头,项目经理及安全员参加，对检查发现的问题，要求及时整改闭合，不得延误。

对不整改、整改不到位的情况下发备忘录并抄报建设主管部门！建筑施工安全检查记录汇总表工程名称:海福巷71号地块项目编号:南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制安全管理检查记录表(表1）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制文明施工检查记录表(表2）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制落地式外脚手架检查记录表(表3)南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制悬挑式脚手架检查记录表（表4）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制门型脚手架检查记录表（表5）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制挂脚手架检查记录表（表6）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制吊篮脚手架检查记录表（表7）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）检查记录表（表8）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制基坑支护安全检查记录表(表9）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制模板工程安全检查记录表(表10)南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制“三宝”、“四口”防护检查记录表（表11）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制施工用电检查记录表（表12）物料提升机(龙门架、井字架）检查记录表(表13）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制外用电梯（人货两用电梯)检查记录表（表14）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制塔吊检查记录表（表15）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制起重吊装安全检查记录表(表16)施工机具检查记录表（表17）南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制防火安全检查记录表（表18)南京方圆建设工程管理咨询有限公司海福巷71号监理部制。

附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计（方案）报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

一份。

D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：①执行工程建设强制性条文的巡视□②按专项施工方案实施施工的巡视□③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□④抽查相关特种作业人员证书□⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视□⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□⑨其他问题□存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。