转诊、转院知情同意书

残阳渐逝，血红冲天。

半是夕阳余光，半是狰狞血雨。

是的，血，到处都是冷腥的鲜血。

整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。

“为什么？”百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。

那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。

亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。

她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。

台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。

冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。

权利？利益？她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！”百里冰怒上心头。

手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！”“噗！”百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。

她突的单腿倒下。

是皇帝外公的声音。

百里冰痛苦的闭上眼睛。

果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。

她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。

血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。

“冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。

你可知欺我百里者，杀无赦。

”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。

百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。

天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。

冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。

河口区人民医院急诊转院知情同意书患者姓名性别年龄门诊号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。

特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果。

3、转院方式：①我们建议联系120救护车进行转院。

虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。

通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。

②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。

如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。

4、其他患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。

本人经过慎重考虑后选择转送方式：□120转院□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。

本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者或授权亲属签名签名：签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。

120转运患者病情告知书尊敬的患者及家属您好：根据患者病情危重情况，现将转诊转运途中可能出现的风险及相关事项向您告知，主要事项如下：1.因患者病情危重，中途转运过程中可能使患者原有病情进一步加重，以及出现其他并发症，严重时会导致呼吸、心跳骤停造成患者死亡的风险；2.在转运过程中，可能出现车辆故障、道路交通障碍等情况致使转运时间延长；3.在转运的过程中，可能出现不可抗力因素导致途中时间过长，救护车上现有的抢救器械、设备医疗用品有限，给抢救带来困难，从而影响继续抢救治疗；4.可能会发生交通事故及其他意外事件，导致患者受伤，疾病加重而危及生命；5.转运过程中因病情需要，医生有权将患者送往就近医疗单位进行抢救；6.我方仅负责转运患者至医院，与医院交接，不负责联系床位和办理住院手续；7.以上风险已向患者及家属详细告知说明，若出现以上情况，我方医护人员将尽力抢救患者，如若抢救无效，医院、医生、护士不承担任何责任，患方及家属不得提请任何无理要求。

8.要求送往医院继续治疗；如患方对以上表示已完全理解，愿意承担转诊转运所带来的风险、后果及责任，坚持转诊转运，请签署你的意见。

患方意见：患者或家属签字：医生签字：与患者关系：时间：年月日时分时间：年月日时分病危（重）通知书患者：性别：年龄：目前诊断，患者病情危重，在现场救治、搬运及转送医院途中存在风险，甚至死亡，特此通知家属。

患方确认：我是患者的（近亲属／监护人），在医师以通俗的语言向我们解释了患者目前的病情，判断患者病情继续发展可能出现的不良后果后，我明白患者已处于病情危重状态。

我代表患者所有近亲属对患者处于病危状态予以确认。

通知时间：年月日时分医师签名：患者近亲家属代表签字：与患者关系：时间：年月日时分。

转诊知情同意书
XX医院转诊知情同意书
患者的性别和年龄已确认，初步诊断为需要转院治疗。

在转运途中可能出现以下主要风险，包括但不限于：口血压下降、误吸、心跳和呼吸骤停等。

若出现这些情况，我们将无条件妥善处理，以避免造成严重后果，包括死亡等。

此外，转运途中可能会因为交通堵塞、意外的车辆故障或交通事故等原因延长被救治时间，错失最佳治疗及救治时机，造成严重后果。

同时，特殊情况如颠簸、搬动等，也可能会使病情加重。

肢体骨折、脊柱骨折和颈椎骨折等可能会导致肌腱、神经、血管损伤或加重损伤或出血导致休克、截瘫或不全瘫、呼吸心跳骤停等严重后果。

肋骨骨折还可能导致血气胸或心脏损伤，严重者可能会导致死亡。

我们已经向您详细告知了转运有关事项及可能出现的风险。

在转运中或到达后，可能还会发生其他不可预料的意外或者不
能防范的不良后果和医疗风险。

我们希望您理解并自愿承担这些风险，在此签字为证。

病人/家属与病人关系已确认，并告知医师。

年月日。

转科、转诊(转院)-知情同意书在医疗过程中，患者可能需要进行转科、转诊或转院等方式来接受更加精准、专业的治疗。

转科、转诊和转院对于患者的治疗非常重要。

但是，这些过程涉及到医疗机构和医生之间的协调和患者本人的知情同意，需要进行相关的签署手续。

本文档旨在介绍转科、转诊和转院的相关情况，并提供一份标准的知情同意书，方便患者和医生进行签署。

转科、转诊、转院的定义转科转科通常是在同一医疗机构内部进行的，将患者的治疗由一个科室转移到另一个科室。

例如，患者从儿科转到内科、外科转到手术科等。

转诊转诊是指将患者的治疗由一个医疗机构转移到另一个医疗机构。

例如，患者从市级医院转到省级医院、从中医院转到西医院等。

转院转院是指将患者的治疗由一个医院转移到另一个医院。

例如，患者从本地医院转到外地的医院。

转科、转诊、转院的意义和注意事项意义转科、转诊和转院的意义在于提高患者的治疗质量和疗效。

不同的医疗机构、科室和医生可能有不同的专业特长，通过进行转科、转诊和转院，可以让患者接受到更加精准、专业的治疗，避免浪费时间和资源。

注意事项在进行转科、转诊和转院时，患者和医生需要注意以下事项：•患者需要提前了解目的地医院的医生、科室、医疗设备等情况，选择适合自己的医院和科室进行治疗。

•医生需要进行充分的沟通和协调，确保患者能够顺利地接受到治疗。

•患者和医生需要遵守国家的相关法律法规和规定，如《中华人民共和国传染病防治法》等。

知情同意书在进行转科、转诊和转院时，患者需要签署一份知情同意书，以表示自己已经了解相关的情况，并且同意进行转科、转诊和转院。

以下是一份标准的知情同意书模板：转科、转诊、转院知情同意书患者姓名：________________________ 性别：__________ 年龄：__________身份证号：________________________ 联系电话：________________________病情诊断：____________________________________________________________治疗方案：____________________________________________________________目的地医院：________________________ 目的地科室：________________________医生姓名：________________________本人已经了解上述情况，并自愿进行转科、转诊、转院。

转账、转诊知情同意书本知情同意书（以下简称“同意书”）是由转账/转诊申请人（以下简称“患者”）与接收方（以下简称“医院”或“金融机构”）共同签署，旨在保证患者对转账/转诊过程的知情同意，并确保相关程序的顺利进行。

1. 转账/转诊背景1.1 患者需要将指定金额转账至指定账户，或需要将病历资料转诊至指定医院。

1.2 转账/转诊的目的是为了满足金融需求或医疗需求，具体目的为：{具体转账/转诊目的}2. 重要条款2.1 患者同意按照相关规定提供必要的个人身份信息和财务信息，以便进行转账或转诊操作。

2.2 患者同意承担因转账/转诊操作所产生的费用，包括但不限于手续费、汇率差异、诊疗费用等。

2.3 患者同意提供真实、准确的转账或转诊相关信息，并确保所提供的信息没有违法或不当之处。

2.4 患者同意医院或金融机构拥有在必要情况下向相关第三方（如银行、医疗机构等）提供患者信息的权利。

2.5 患者同意接受由相关第三方提供的服务，包括但不限于账户查询、转账处理、病历转诊等。

2.6 患者同意在转账/转诊过程中遵守所有适用的法律法规，不得从事任何非法、违规或不道德的活动。

3. 同意书效力与终止3.1 本同意书自双方签署之日起生效，并在转账/转诊完成后终止。

3.2 双方同意，一旦转账/转诊完成，医院或金融机构不再对转账/转诊相关事项承担任何责任。

3.3 双方确认，本同意书对双方具有合法、有效的约束力。

4. 争议解决4.1 本同意书的解释、执行及争议解决均适用本国法律。

4.2 如在履行本同意书过程中产生任何纠纷或争议，双方应本着友好合作的原则通过协商解决；协商不成的，应提交有管辖权的法院解决。

5. 签署患者和医院或金融机构确认已充分阅读、理解并同意本知情同意书的全部内容，并在下面签署：患者签名：____________________ 日期：________________接收方签名：____________________ 日期：________________同意书同时适用于患者的继承人、受让人或受让机构。

河口区人民医院急诊转院知情同意书患者姓名性别年龄门诊号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。

特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果。

3、转院方式：①我们建议联系120救护车进行转院。

虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。

通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。

②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。

如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。

4、其他患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。

本人经过慎重考虑后选择转送方式：□120转院□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。

本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者或授权亲属签名签名：签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。

河口区人民医院急诊转院知情同意书患者姓名性别年龄门诊号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。

特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果。

3、转院方式：①我们建议联系120救护车进行转院。

虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。

通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。

②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。

如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。

4、其他患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。

本人经过慎重考虑后选择转送方式：□120转院□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。

本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者或授权亲属签名签名：签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。

知情同意书
致xxxxxx医院：
患者姓名：性别：年龄：
应患者或患者家属要求，在年月日时，由xxxxxx医院派救护车将患者从转院至。

对患者在转院途中可能出现的风险等事项，海宁市人民医院已告知如下：
1.因病情危重可能会在途中因颠簸、搬运造成生命体征恶
化，甚至死亡。

2.转院途中因外部环境、交通状况等特殊情况，可能会使
病情加重。

3.转院途中因交通堵塞、车辆故障等一些不可避免因素，
延长转运时间。

4.发生其他不利于患者的情形。

5.特别是：本次运送纯属系应患者或患者家属要求转院帮
助运送，而非常规120急救，故转院途中无医护人员陪
护，只由病患家属陪护，可能会因此带来一些意想不到
的后果（包括1-4所列情况）。

医院已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中上述可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知悉并理解了上述告知，并表示理解和同意院方的行为，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的一切风险。

患者或授权亲属签名：与患者关系：
身份证号：签名时间：。

石屏中心卫生院120转诊前病情告知书
告知时间: 年月日时分；告知地点:
患者姓名：性别：年龄：
患者经检查初步印象为：
病危通知:患者: 。

因病需行现场急救以及转院进一步检查、诊断、治疗。

因救护车、急救条件有限，难以进行较全面、彻底的医疗服务，以及转运过程中车辆不可预测的意外情况。

病人可能在途中出现病情加重，甚至危及生命，以致死亡。

如患者(或家属)对上述内容理解并同意承担现场急救治疗及转运风险，请签字为据。

患者意愿:
1、现场救治:
2、我已知晓患者病情危重，随时存在病情加重甚至死亡的可能;
3、我要求120送往__________________医院治疗:
4、我不同意现场救治:
5、我不同意120转诊:
6、其它:
医护人员已向我告知(患者)病情，我认可上述告知内容并同意上述项要求。

患者(家属)签字与患者关系联系电话
日期：年月日时分
医护人员签字:
注:本单一式两联,第一联医院保存，第二联交予患者保管。

卫生院转诊知情同意书
尊敬的患者家属(法定监护人)：
您家属(姓名:性别：年龄：
身份证号：)目前:
病情较为严重，限于本院技术力量和医疗设备以及药品各方面的因素经我院综合考虑，建议将患者拟转往______________________________ ,进
一步诊断和治疗，否则会导致疾病诊断困难，或延误诊治，甚至危及生命，但在转院转诊途中可能发生以下并发症和意外：
1、病情继续加重；
2、创面出血加重，感染，甚至出现休克；
3、突发心跳、呼吸骤停甚至死亡；
4、其他不可预测的意外；
(1) _________________________________________
(2) _________________________________________
(3) _________________________________________
我院医护人员保证将以良好的医德医术为患者在转院途中全程护送，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险，如出现各种意外甚至死亡，请家属予以理解，并自愿承担转诊带来的各种风险。

我对转诊途中可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治疗医生已经详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担转诊途中可能出现的各种并发症及意外情况，并全权负责签字，同意转诊治疗，并同意医护人员在途中应对各种意外情况所做的任何处理。

患方签字：与患者关系：
日期：年月日时分
经治疗医师签字：
日期：年月日时分（此同意书一式两份，患者及家属各执一份）。

转诊知情同意书尊敬的患者。

您好！感谢您选择我们的医疗服务。

在您的诊疗过程中，我们可能会考虑将您转诊给其他医疗机构，以便获得更专业的医疗服务。

在进行转诊之前，我们需要您充分了解并同意以下事项：1.转诊目的：转诊是为了确保您获得更好的医疗服务，以便更好地诊断和治疗您的疾病或病症。

2.转诊医疗机构：我们将把您的病情资料和相关检查结果提供给经过我们认可的专业医疗机构，以便他们能够对您进行进一步的诊断和治疗。

3.相关信息共享：为了确保您获得连续和质量的医疗服务，我们将与转诊医疗机构分享您的个人健康信息和病历资料。

这将有助于医生对您的病情作出准确的诊断和治疗计划。

4.隐私保护：我们承诺对您的个人隐私信息进行严格保密。

除非符合相关法律法规的规定或您提供书面同意，我们不会向未经授权的第三方透露您的隐私信息。

5.转诊费用：您负责支付与转诊相关的医疗费用。

请您在接受转诊前咨询医疗机构的收费政策及相关费用，以确保您的知情同意。

6.其他风险和责任：转诊过程中存在特定的风险和不确定性。

虽然我们将尽力选择信誉良好的医疗机构，但我们无法保证转诊医疗机构提供的诊疗服务的质量和效果。

您在接受转诊治疗时所产生的风险和责任将由转诊医疗机构负责。

请您仔细阅读以上内容，并确保您已经理解和同意。

如果您对转诊过程有任何疑问或顾虑，请随时与我们的医疗团队进行沟通。

只有在您明确表示同意并签署此知情同意书后，我们才会进行转诊安排。

感谢您的理解和支持！此致。

医疗服务提供者。

医联体下转知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗服务之前，我们诚挚地向您提供以下信息，以确保您对医疗过程和可能的风险有充分的了解，并依法取得您的知情同意。

我们要向您介绍医联体。

医联体是指不同医疗机构之间建立合作关系，共同提供医疗服务的组织形式。

通过医联体，我们可以充分发挥各医疗机构的优势，提高医疗服务的质量和效率，让您能够享受到更全面、更便捷的医疗服务。

在医联体下，您可能需要转诊到其他医疗机构接受进一步的诊断和治疗。

这种转诊是为了更好地满足您的医疗需求，提供更专业的医疗服务。

在转诊过程中，您的个人信息和病历资料将会与相关医疗机构分享，以便医生可以综合了解您的病情并做出正确的诊断和治疗计划。

我们郑重告知，转诊虽然能够提供更好的医疗服务，但也存在一定的风险和不便。

例如，转诊可能会延长您的就诊时间，增加您的交通、住宿等费用，甚至可能对您的身体造成一定的不适。

因此，在您决定是否接受转诊之前，请您仔细考虑这些因素，并与医生进行充分的沟通和讨论。

为了确保您的知情权和自主权得到尊重，我们将提供您详细的医疗方案和治疗方案，包括可能的风险、效果、费用等信息。

请您在接受治疗前认真阅读并理解这些信息，并在充分了解的基础上做出自己的决策。

如果您对任何问题有疑虑或需要进一步的解释，我们将竭诚为您解答。

请您知悉，您有权拒绝转诊或选择其他医疗机构进行治疗。

您的决定不会影响到我们对您的正常医疗服务，我们将继续为您提供最佳的医疗护理。

感谢您对我们医疗团队的信任与支持！我们将竭诚为您提供优质的医疗服务，希望您能够早日康复！。

转院、转诊知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了确保您的医疗安全和合理使用医疗资源，根据相关
法律法规的规定，我们在您的医疗过程中可能需要进行转院或转诊
的手续。

在此，我们需要您提供同意转院或转诊的知情同意。

请认真阅读以下内容，并在同意后签署。

1. 转院、转诊说明
（请在此处填写转院或转诊的具体原因、安排和时间等信息）
2. 转院、转诊的风险与收益
（请在此处填写转院或转诊可能带来的风险和预期收益等信息）
3. 同意与拒绝选择
（请在此处选择同意或拒绝转院或转诊，划掉不适用的选项）
- 我同意转院或转诊，并委托原医疗机构与目标机构进行相关联系和资料传递。

- 我同意转院或转诊，但我希望保留原医疗机构与目标机构之间的协调和联系工作。

- 我拒绝转院或转诊，希望继续在原医疗机构进行治疗。

4. 签名与日期
我已理解以上内容并同意进行转院或转诊手续。

签名：_________________ 日期：_________________
请将签署完毕的知情同意书交给医院相关工作人员，以便继续进行后续的转院或转诊手续。

感谢您的合作！
医疗机构名称：_________________
医疗机构地址：_________________。

城乡居民转诊政策知情同意书
尊敬的患者（患者家属）：
为进一步推进分级诊疗制度的落实，合理引导和调节基本医疗保险患者就医流向，维护医保基金安全和全体参保人员共同权益，您所住的医院属于市外医保定点医院，您所患疾病不属于急危重及精神病，且所患疾病医院均可以合理治疗，故不建议您转到市外就诊治疗（市外就诊起付线高，补偿比例低），如您坚持到市外就诊治疗，医疗费用按规定报销比例降低比例报销，请您知悉此项规定并签订知情同意书。

患者本人或家属签字：
患者本人或家属指印：
日期：年月日。