心血管科 心痹(风湿性心脏病)中医诊疗方案(试行版)

心脉痹阻中医治疗诊断方法中医治疗方药方剂疾病名称（英文) obstruction of heart-vessels 拚音XINMAIBIZU 别名中医：胸痹，心悸，厥心痛，真心痛，西医：冠心病，风心病，心力衰竭，心肌炎，心肌病，心包炎，西医疾病分类代码中医疾病分类代码中医病证西医病名定义中医释名在心气虚或心阳虚的基础上，心气运行不畅，心阳不振，不能温运血液，血行不利产生瘀血；或因寒邪，寒主凝滞，痹阻心脉；或痰浊内聚，心窍被阻；或因气机郁滞，而心阳不宣，凡此种种，均可导致心脉痹阻而发病。

西医病因中医病因多因年高体弱；或久病正虚，在心气虚或心阳虚的基础上，心气运行不畅，心阳不振，不能温运血液，血行不利产生瘀血；或因寒邪，寒主凝滞，痹阻心脉；或痰浊内聚，心窍被阻；或因气机郁滞，而心阳不宣，凡此种种，均可导致心脉痹阻而发病。

季节地区人群强度与传播发病率发病机理中医病机本证是心脉在各种致病因素的作用下，使其痹阻不通的证候。

多因年高体弱；或久病正虚，在心气虚或心阳虚的基础上，心气运行不畅，心阳不振，不能温运血液，血行不利产生瘀血；或因寒邪，寒主凝滞，痹阻心脉；或痰浊内聚，心窍被阻；或因气机郁滞，而心阳不宣，凡此种种，均可导致心脉痹阻而发病。

本证常因感受寒邪，劳倦过度，情志刺激，痰浊凝结诱发或加重。

病位主要在心，多属实证，或虚实夹杂证候。

心脉痹阻日久，可致心阳暴脱，危及病人生命。

病理病理生理中医诊断标准中医诊断西医诊断标准西医诊断依据发病病史症状体征心悸怔仲，胸闷或痛，多为钝痛，或为刺痛，痛引肩背及臂臑内侧，时发时止；严重者痛如针刺不可忍，舌见紫暗，瘀点瘀斑，脉细涩或结代；或见体胖痰多，身重困倦，闷痛特甚，舌苔白腻，脉沉滑。

体检电诊断影像诊断实验室诊断血液尿粪便脑脊液其他诊断免疫学组织学检验西医鉴别诊断中医类证鉴别疗效评定标准预后并发症西医治疗中医治疗治疗法则：活血通脉，宽胸定痛。

施治方法：(一)内服方药1．基本方药：(1)血府逐瘀汤加减：当归12克、赤芍10克、生地10克、桃仁10克、红花10克、郁金10克、佛手10克、橘络10克、枳壳10克、丹参10克。

中医优势病种之一：胸痹心痛病（冠心病）中医诊疗优化方案转自我院心血管科《心血疾病中医诊疗方案》，天津中医药大学第一附属医院心血管科王恒和中医药防病治病注重疾病的整体调治、非药物治疗和日常养生保健。

中医药在调治冠心病方面较西医有一定的优势，主要表现在：强调整体观念和辨证论治、具有丰富的多种调治手段、具有独具特色的药膳和食疗，以及不良反应少、便于长期应用等方面。

胸痹心痛（冠心病）以胸部憋闷疼痛，心悸气短，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为主症。

相当于现代医学的冠心病，包括稳定性冠心病和急性冠脉综合征，后者包括非ST段抬高性急性冠状动脉综合征和ST段抬高型心肌梗死。

基于冠心病现代诊疗及康复管理指南，通过对胸痹心痛病临床中医证型分布相关文献的回顾性分析，结合我科临床采用既往诊疗方案的实际情况，现优化方案如下：一、中医辨证论治1、诊断标准参考普通高等教育中医药类教材《中医内科学》（第6版）。

1、膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛，疼痛可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可达中指或小指，并兼心悸，或伴有汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至夕发旦死，旦发夕死；2、阵发性发作，持续数分钟，经休息或服药可缓解，或持续时间达30分钟以上，经休息或含服硝酸甘油片后难以缓解；3、多见于中老年，常因情绪波动，气候变化，多饮暴食，过度劳累等诱发，亦可无明显诱因或在安静时发病；4、心电图为必备检查，配合心肌损伤标记物及心肌酶学等检查进行诊断。

2、中医辨证诊断参考天津市科技攻关计划重大项目课题——“内科疾病单元疗法构建及基础研究”方案，制定以气虚血瘀为主证型，阴虚、阳虚、阳脱、痰浊、寒凝、气滞为兼证型的中医辨证诊断标准。

2.1辨证分型2.2.1主证型气虚血瘀：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉弱而涩。

2.2.2兼证型（1）本虚证①阴虚：胸闷或胸痛，心悸盗汗，心烦不寐，或腰膝痠软，眩晕耳聋，舌红津少或有紫斑，少苔或剥苔，脉细数或细涩；②阳虚：胸痛或胸闷，或心悸，或腰膝酸软，疲乏、气短、身冷、肢凉、舌淡胖或有齿痕，苔白，脉沉细或迟；③阳脱：四肢厥逆，大汗出，脉微欲绝，表情淡漠，面色晄白或暗淡，舌质黯淡。

胸痹心痛病中医诊疗方案胸痹心痛病，也称慢性稳定性心绞痛，是一种常见的心血管疾病。

中医诊断可参照《中医病证诊断疗效标准》、《冠心病中医辨证标准》和《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

症状包括膻中或心前区憋闷疼痛，甚至痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位，伴有心悸气短、自汗、喘息不得卧等。

常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。

西医诊断可参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》和1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

根据证候诊断，心痛发作期可分为寒凝血瘀证和气滞血瘀证。

寒凝血瘀证遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩；气滞血瘀证疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

心痛缓解期可分为气虚血瘀证、气阴两虚、心血瘀阻证、痰阻血瘀证和热毒血瘀证。

治疗方案可选择口服中药汤剂或中成药。

心痛发作期寒凝血瘀证推荐使用芳香温通的苏合香丸，成分包括荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。

根据患者症状、体征和心电图等指标进行评价，分为显效、有效、无效三个级别。

2．生活质量评价标准：采用生活质量问卷进行评价，包括身体功能、心理健康、社交能力等方面。

二）疗效评价针对不同证型进行治疗，可获得较好的疗效。

在治疗期内，应注意饮食调理，避免过度劳累和情绪波动，保持心情愉悦，有助于促进疾病的康复。

同时，定期复查心电图等指标，及时调整治疗方案，以达到最佳疗效。

根据1993年XXX制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》，对心绞痛和心电图进行疗效评定。

心绞痛症状的评定主要考虑疼痛发作的频率、程度和持续时间，分为显效、有效、无效和加重四个等级。

心电图疗效评价主要观察静息性缺血性ST段心电图是否恢复正常或大致正常，分为显效、改善、无效和加重四个等级。

中医证候疗效判定标准采用积分法，根据疗前积分和疗后积分的差别来评定疗效，分为显效、有效、无效和加重四个等级。

评价方法包括临床症状的评价、生存质量评价和远期疗效评定。

心血管科中医诊疗方案心血管疾病是一类临床常见的疾病，包括冠心病、高血压、心律失常等多种疾病。

传统中医学认为，心血管疾病是由于气血不畅、阴阳失调等原因引起的。

针对心血管疾病的临床特点和病机病理，中医提出了一系列的诊疗方案。

本文将围绕心血管科中医诊疗方案展开讨论。

一、诊断及评估中医诊断心血管疾病时，首先会通过四诊合参的方法，即望、闻、问、切来了解患者的病情。

在望诊方面，医生会观察患者面色是否苍白或发紫，舌质是否发黑或发红等。

在闻诊方面，医生会听取患者胸闷、气短等症状。

在问诊方面，医生会询问患者的病史、家族史以及平时的生活习惯等。

最后，在切诊方面，医生会触摸患者的脉搏，探测患者的脉象。

除了四诊合参外，中医还会运用中医辩证方法，即辨证施治。

根据病人表现出来的症状，中医将心血管疾病分为气虚型、痰湿型、血瘀型等不同证型，并针对不同的证型进行中草药处方。

二、中药治疗在中医中，草药被广泛用于治疗心血管疾病。

根据中医理论认为的病机，中药可通过调整气血、阴阳的平衡，改善心血管疾病的症状和病理变化。

下面列举几种常用的中药：1. 丹参：丹参具有活血化瘀的作用，可用于治疗心绞痛、冠心病等心血管疾病。

2. 五灵脂：五灵脂能够活血化瘀、通络止痛，可用于治疗心梗、心绞痛等疾病。

3. 三七：三七有活血化瘀、止血的功效，可用于治疗心肌梗死等心血管疾病。

4. 香附：香附具有行气活血、化瘀止痛的作用，可用于治疗高血压、心律失常等心血管疾病。

5. 桃仁：桃仁能够活血化瘀、散瘀通络，可用于治疗心绞痛、冠心病等疾病。

三、针灸疗法针灸作为中医的重要疗法之一，在心血管疾病的治疗中也具备一定的效果。

针灸可以通过刺激特定穴位，调整机体的气血运行，改善心血管疾病的症状和病理变化。

下面介绍几种常用的针灸疗法：1. 交感神经节阻滞：通过针灸干预交感神经节，可以降低交感神经活性，减轻心血管疾病的症状。

2. 内关穴针刺：内关穴位于手腕掌侧，针刺内关穴可以调节心脑血管功能，改善心血管疾病的症状。

胸痹（冠心病）中医临床诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局胸痹病急症科研协作组起草制订的《胸痹病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。

次要症状：心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合辅助检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：参照2012年中华医学会心血管学分会心内科病学组制定的《中国急性冠心病诊治指南2012》。

（1）急性起病（2）根据典型心绞痛发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解。

（3）结合年龄和存在冠心病危险因素。

（4）发作时心电图检查可见一R波为主的导联中、ST段压低、T波平坦或倒置。

发作后数分钟内逐渐恢复。

（5）心电图无改变的可考虑心电图负荷试验，或作24小时动态心电图连续监测。

（6）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或MRI冠脉造影是诊断冠心病的金标准。

（二）分级标准参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准，分为四级。

Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。

（三）证候诊断1．心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

2．心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤胜，休息时减轻，气短乏力，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

通阳活血、祛风痹法治愈心悸病案：陈某，女，49岁，初诊：1983年12月5日。

主诉及病史：心悸多年，曾诊断为“风湿性关节炎”、“风湿性心脏病”、“阵发性房颤”。

诊查：近来心悸阵作，甚则怔仲不安，胸闷，四肢关节肿痛，畏寒，而浮跗肿，小溲短少，苔薄白脉弦细而促结。

心电图示“心房纤颤”。

辨证：属痹证日久，反复感邪，渐致心阳不振，心脉瘀阻。

治法：治宜通阳宽胸，祛风活血。

处方：桂枝6g 全瓜蒌12g 丹参30g 大生地30g 桑枝30g 鬼箭羽15g 威灵仙12g 防已12g 泽泻30g 川芎15g 米仁30g 炒杜仲30g二诊：上方药连服1个月后，心电图检查无房颤出现，胸闷心悸怔仲均减，关节肿痛亦轻，小溲增多，跗肿消退。

唯面部尚有轻度虚浮，大便干结，舌苔白腻，脉来细弦已无结代。

前法继进。

处方：桂枝9g 川芎18g 丹参30g 全瓜蒌12g 青皮12g 泽泻30g 大生地30g 炒当归12g 枳壳12g 防已12g 茯苓30g 太子参30g 炒杜仲30g后据患者来信诉：上方药间断服5年之久，阵发性房颤迄未出现，关节肿痛有明显好转。

按语本例为风湿性心脏病，有阵发性房颤，系从痹证发展而来。

《素问·痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”而成心痹。

血脉瘀阻，致令心脉不畅，心神失宁，故脉促结，心动悸。

治拟通阳活血、祛风蠲痹，乃心悸怔忡、风湿痹证双顾之法。

同时注重守方久服。

本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第1集，P230，杨继荪医案。

杨继荪，1915年生。

浙江省余杭县人。

主任中医师。

高中毕业后，曾先后跟随祖父杨耳山先生及徐康寿先生学医5年。

刻苦钻研，孜孜不倦，治学严谨，学术上造诣较深。

解放后历任杭州市广兴联合中医院院长，浙江省中医进修学校教师，浙江省中医研究所临床组组长，浙江医院中医科副主任，浙江省中医院内科主任、院长、浙江中医学院副院长等职。

中医药治疗风心病中医学认为风湿性心脏病多属于“怔忡”、”喘证”、“水肿”、“心痹”等范畴。

其病机主要是风寒湿邪内侵，久而化热或风湿热邪直犯，内舍于心，乃致心脉痹阻，血脉不畅，血行失度，心失所养，心神为之不安，表现心悸、怔忡，甚而阳气衰微不布，无以温煦气化，而四肢逆冷，面色恍白，颧面暗红，唇舌青紫。

水湿不化，内袭肺金，外则泛溢肌肤四肢或下走肠间，见到浮肿，咳嗽气短，胸闷脘腹痞胀，不能平卧等证。

中医辨证：（一）【辨证】湿阻血瘀。

【治法】利湿除痰，活血化瘀。

【方名】利湿化瘀汤。

【组成】制半夏9克，枳实9克，茯苓30克，丹参15克，川芎9克，赤芍9克，沙参15克，麦冬9克，五味子9克。

【用法】水煎服，每日1剂，重症每日2剂，30剂为1疗程。

（二）【辨证】心气不足，血脉瘀滞。

【治法】益气活血，助阳通脉。

【方名】益气活血养心汤。

【组成】炙黄芪60克，淮小麦30克，毛冬青30克，丹参30克，益母草30克，全当归9克，川芎9克，桃仁9克，桂枝6克，炙甘草6克。

【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

中医验方：验方一组成制半夏9克枳实9克云苓30克丹参15克川芎9克蒌芍9克沙参15克麦冬9克五味子9克功用利湿，化瘀。

主治风湿性心脏病中医辨证分为气血虚亏、症见心悸瘀阻、心肾阳虚等类型。

临床上以肺络瘀阻型为多见。

此型之病理特点是外邪入体，累及心脏，湿阻血瘀，心肺受损。

故治法突出利湿与化瘀并举，即“利湿兼活血，活血必利湿”。

方中半夏、枳实、云茯利湿除痰，丹参、川芎、赤芍活血化瘀，沙参、麦冬、五味子通脉养心，以期湿除瘀消，心疾转愈。

加减心悸失眠者，加酸枣仁、柏子仁；气虚加党参、黄芪；阳虚加附子、桂枝；浮肿加苡仁、木通；喘甚加蛤蚧。

验方二组成灸桂枝15～30克石膏15克甜葶苈12克(打碎，包煎) 防己9克平地木15克丹参20克，车前子15克生晒参4.5克(另煎) 红枣5枚制用法先把药用水浸泡30分钟，再放火上煎30分钟，每剂煎2次，将2次煎出之药液混合。

「心血管科中医诊疗方案」一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会心病专业委员会《中医心病诊断疗效标准与用药规范》（沈绍功、王承德、闰希军主编，北京出版社，2001年）。

2.西医诊断标准参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》（《中华心血管病杂志》2007 年1月第35卷第 1 期）。

（1）临床常用左心室舒张期末内径（LVEDd）＞5.0cm（女性）和＞5.5cm（男性）。

（2）LVEF＜45％和（或）左心室缩短速率（FS）＜25％。

（3）更为科学的是LVEDd＞2.7cm/m2，体表面积（In）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529，更为保守的评价LVEDd 大于年龄和体表面积预测值的117％，即预测值的 2 倍 SD+5％。

临床上主要以超声心动图作为诊断依据，X 线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。

在进行DCM 诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。

（二）分期诊断参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》将扩张型心肌病分为：早期、中期和晚期阶段：早期阶段：仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。

中期阶段：超声心动图显示心脏扩大、LVEF 降低并有心力衰竭的临床表现。

晚期阶段：超声心动图显示心脏扩大、LVEF 明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。

（三）心功能分级诊断参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”中美国纽约心脏学会（NYHA）分级方案。

风湿性心脏病（中医多称之为“心痹”）的治疗探讨风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应的一部分表现，属于自身免疫病，它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。

临床上常见的心脏瓣膜病变有：二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全、三尖瓣狭窄或关闭不全、联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）等。

心脏病泛指各种心脏疾病，包括心肌、心内膜、心包、心血管等疾病。

临床多有心悸、气喘、头晕、昏厥等共同表现。

风湿性心脏病是心脏病的一种。

二尖瓣关闭不全的症状主要来自肺动脉高压和低心排血量。

轻度二尖瓣关闭不全患者常无症状；较重的病例常感到疲乏无力(心排血量降低所致)或体力活动时心悸，呼吸困难(肺淤血)。

风湿性二尖瓣关闭不全患者，常仅有轻度症状，当有风湿活动，感染性心内膜炎或腱索断裂时症状加重，大部分二尖瓣关闭不全患者发生房颤,房颤可增加左房的压力。

左室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。

病变的后期可有肺水肿,咯血和右心衰的症状。

二尖瓣关闭不全常比二尖瓣狭窄出现症状较晚且轻；但并发有二尖瓣狭窄时，症状常出现的早且重。

代偿期的主动脉瓣狭窄患者可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠，呼吸困难(劳力性或阵发性),心绞痛、眩晕或晕厥。

甚至突然死亡。

患者较易疲乏(低心排血量)。

右上腹常不适或胀痛(肝淤血)及周身水肿。

颈脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。

此外，由于胃肠道的瘀血。

食欲不振。

恶心，呕吐或嗳气等。

少数三尖瓣狭窄患者还可发生晕厥，周期性紫绀(经未闭孵圆也发生右向左分流)或胸骨后不适。

患者可有呼吸困难。

可能由于呼吸肌疲劳所致。

但从不发生阵发性呼吸困难。

急性肺水肿或咯血（并发肺部感染或肺梗死者例外），如明显的二尖瓣狭窄患者没有肺淤血的症状，提示存在三尖瓣狭窄的可能性。

心绞痛：病人多发生心绞痛，且疼痛随着年龄和瓣口严重程度的增加而增多。

心绞痛的出现表明主动脉瓣口狭窄已相当严重，可发生于劳累后，也可发生在静息时，与劳累和体力活动不一定有关。

心痹（风湿性心脏病）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为风湿性心脏病的住院患者。

一、心痹（风湿性心脏病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心痹。

西医诊断：第一诊断为风湿性心脏病（ICD-10编码：101.901，109.901 ）。

（二）诊断依据1. 疾病诊断（1 ）中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T121-2008）、《现代中医心血管病学》（人民卫生出版社2006年版）及《中医病证诊断疗效标准》（1995年中华人民共和国中医药行业标准）等制定。

（2）西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》第6版（人民卫生出版社，2005年）。

2. 证候诊断参照国家中医重点专科心痹（风湿性心脏病）协作组制定的“心痹（风湿性心脏病）中医诊疗心痹（风湿性心脏病）临床常见证候：热毒侵心证心肺两虚证心肾阳虚证阳气虚衰，血瘀水停证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科心痹（风湿性心脏病）协作组制定的“心痹（风湿性心脏病）中医诊疗方案。

1. 诊断明确，第一诊断为心痹（风湿性心脏病）。

2. 患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为W 14天（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合心痹（风湿性心脏病）的患者。

2. 患者心功能II或山级，适合内科保守治疗，无手术指征、或拒绝手术者，及手术后患者，可进入本路径。

3. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1. 必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质;（3 ）凝血功能检查；（4）血压、心电图、6分钟步行试验；（5）胸部X线片；（6）二维超声心动图。

2. 可选择的检查项目：根据病情需要，可选择咽拭子培养、抗“ O'、血沉、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、蛋白电泳、免疫球蛋白、脑钠肽（BNP、心肌酶、肌钙蛋白、24小时动态心电图等。

医院心血管科胸痹心痛病(冠心病心绞痛)中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/TOOL 1-94)、1990年中西结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急病协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

(1)膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。

呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短, 自汗，甚则喘不得卧。

(2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。

严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

(3)多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

(4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。

根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

(5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2、西医诊断：参照2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》；2007年中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》。

3、心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

(二)证候诊断1、心痛发作期(1)寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

(2)气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗，苔白，脉弦滑。

2、心痛缓解期(1)气虚血瘀证：胸痛，胸闷，疼痛如刺，拒按不移，身倦乏力，气少懒言，心悸汗出，面色淡白或晦滞，舌淡紫，或有瘀斑，体胖有齿痕，苔白；脉沉涩，或细缓，或沉细，或结代。

(2)气虚血瘀、痰浊阻络证：在前症的基础上兼见肢体沉重，形体较胖，纳呆，恶心，腹胀，舌质紫暗，苔白腻或厚，脉弦或弦滑。

(3)气阴两虚，心血瘀阻证：胸部隐痛，固定不移，甚则胸痛彻背，心悸，气短，乏力，口干，手足心热，舌质黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄或少，脉沉涩。

风湿性心脏病中医治疗法风湿性心脏病中医治疗法根据本病的临床症状表现特点，相当于中医“心痹”、“心悸”、“水肿”等疾病范畴。

中医认为本病由痹证演变而来，其发生主要由于正气不足和外邪侵袭两个方面的因素。

其内因为先天禀赋不足，素体亏虚，或后天失养，以致气血不足，腠理不密，外邪乘虚侵袭所致；外因多与气候变化、生活环境有关。

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。

”即言主要是感受风、寒、湿等外邪，或外邪化热，以致病邪流阻经脉、骨节、肌腠之间，阻碍气血运行而致。

当痹证日久，反复发作，犯及心脏，可导致心脏气血不足，日久及肾等脏腑病变。

而心肾等脏器的病变往往导致痰浊、瘀血的产生，从而形成气血阴阳不足与痰浊、瘀血等实邪挟杂的病理状态。

所以在治疗上，即应明辨虚实，标本兼顾，扶正固本与祛邪治标之法统筹合用。

临床上橘井中医主要按以下几型辨证论治：1．外邪扰心症见心悸、气短、胸闷、咽干、关节疼痛、或红肿灼热，舌质红、苔黄，脉数而时止。

治疗宜祛风清热除湿，方用宣痹汤加减：防己12g 连翘12g 米仁12g 半夏12g 宣木瓜12g 络石藤15g 银花12g 丹参15g 威灵仙15g 秦艽12g 甘草6g 当归12g。

咯痰黄稠而证属痰热壅肺者，加黄芩12g 天竺子30g 鱼腥草20g 蒲公英20克。

咽痛不适，加山豆根12g 挂金灯12g。

2、气阴两虚，血脉瘀滞：症见心悸不安，胸闷不舒，头晕目眩，气短自汗，身疲乏力，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。

治疗宜益气养阴，活血化瘀，方用生脉饮合桃红四物汤加减：党参12g 麦冬12g 五味子6g 黄芪30g 生地、熟地各20g 当归12g 川芎12g 红花6g 桃仁12g 白术、白芍各15g。

心悸、易惊惕者，加煅龙骨、煅牡蛎各30g 桂枝12g 炙甘草10(20g；3、心肾阳虚，瘀血阻滞：患者表现为心慌不适，胸闷气短，形寒肢冷，腰膝酸软，下肢浮肿，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。

卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）胸痹（心绞痛、心肌梗死）中医诊疗方案一、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。

（1）以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。

表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止、反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。

多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。

临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多，可见相应的舌象、脉象。

（2）中年以上人群多见，常因劳累、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素诱发。

部分无明显诱因或安静时发病。

2．西医诊断：根据中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志，2007，35（4）：295～304）。

不稳定性心绞痛有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2O分钟以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到Ⅲ级）。

变异性心绞痛也是不稳定性心绞痛的一种，通常是自发性。

其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。

根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊断。

（二）证候诊断1．气虚血瘀证：胸闷心痛，活动则加重，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代；兼阴虚者可见心悸烦热，口干，手足心热，盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。

医论医话三、心痹（风湿性心瓣膜病）辨治一得陈某某，女，３６岁，工人，１９８７年９月１６日初诊。

患者宿有风湿性关节炎，经常发作。

６年来自觉心悸，气促，怔忡，活动后更甚，其势逐步加剧：胸闷如窒，有时刺痛，咳喘，痰中带血，足肿入暮加甚，晨起稍减，西医确诊为风湿性心瓣膜病。

近年来虽坚持服药，改调轻工种，仍难以坚持工作。

患者两颧紫红，呼吸较促，动则加剧，心尖搏动向左方移位，可闻明显收缩期及舒张期杂音，左房左室均增大。

心电图检查：二尖瓣型Ｐ波（＞０１１秒），左心室肥厚及劳损。

血沉２８ｍｍ／１ｈ，抗“Ｏ”＞５００ｕ。

脉见结代，苔薄腻，质紫黯，舌下瘀筋粗黑。

证属心痹，治以益心通脉，温阳利水，泄化痰瘀。

药用：生黄芪３０克、红参６克（另煎兑冲）、紫丹参１５克、制附片８克、桃杏仁各１０克、炒白术１５克、云茯苓１５克、桑白皮１５克、苏木２０克、花蕊石２０克、炙甘草５克。

７剂，每日一剂，日服二次。

９月２４日二诊：药后心悸趋宁，胸闷较舒，咳喘减缓，痰红已止，足肿略消。

舌质紫黯见化，脉细，偶见结代。

续守前法，以上方去花蕊石。

７剂。

１０月２日三诊：症情续有好转，口微干。

苔薄质衬紫，脉细。

为阳虚渐复，阴血暗耗，治宜兼顾。

上方去附片，加麦冬１０克，玉竹１５克，柏子仁１５克。

７剂。

１０月１０日四诊：口干已润，咳喘、心悸趋定，精神渐振，足肿亦消。

舌质衬紫转淡，脉细。

症情已见稳定，效不更方，上方间日服一剂。

１４剂。

１９８８年４月随访：半年来，颇感畅适；血沉、抗“Ｏ”恢复正常，能坚持工作。

嘱其切勿过劳，防寒保暖，以期巩固。

按：风湿性心瓣膜病（简称风心病）相似于“心痹”，系风寒湿邪侵入经脉，痹闭不利，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”（《素问·痹论》），以致脉道不利，遮蔽不严而引起的心瓣膜损害。

《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”，揭示其主要病机是心脉瘀阻，描述了风心病出现心力衰竭的具体表现。

中医治疗心痹经验方中医治疗心痹心痹指因风寒湿热等邪侵及形体，阻痹经气，复感于邪，内舍于心，久之损伤心气脉络，心脉运行失畅。

以心悸、胸闷短气、心脏严重杂音、颧颊紫红等为主要表现的内脏痹病类疾病。

本病相当于西医学所说的风湿性心脏病。

[诊断]1.本病多发于20～40岁的青壮年，女性多于男性。

2.临床表现：既往多有关节或肌肉游走性酸楚、疼痛等三痹病史。

亦约有1/3的病人无三痹病史。

3.早期心脏症状表现不明显，经多年后始见心悸，气促，咳嗽，咯血，胸痛，浮肿从足跗起等典型症状。

4.体征有口唇发绀，颧颊紫红，心界扩大，心尖区或主动脉瓣区收缩期或舒张期杂音。

并可见肝大、压痛，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢凹陷性水肿等。

5.化验血沉及抗“O”增高。

X线检查心脏扩大。

心电图示二尖瓣P波。

超声心动图可显示瓣膜狭窄或关闭不全等情况。

[鉴别诊断]1.胸痹(心痛)：发病年龄多在40岁以上，以胸闷及发作性心胸疼痛为主要表现。

2.肺心病：具有慢性咳嗽史，以咳嗽气喘、心悸水肿等为主要表现。

[辨证要点]辨标本虚实：心痹多由三痹发展而成。

风寒湿热之邪杂至，侵袭五体，形成痹病，若不及时治疗，进一步由五体之痹内舍于脏腑，则形成内脏之痹。

《素问?痹论》说：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。

”心脉损害，而发展为心痹。

其证多虚实并存，病之初期以风寒湿等外邪之证为主，久之损伤心气、心阳或心阴；心阳不足，水停为饮，出现水气凌心；心气亏虚，运血无力，则心脉血瘀，此时则为标实本虚之证。

心痹日久，阳气虚衰，可发展为心衰，而成重笃之病。

[治疗](一)现代治疗1.西医认为心痹代偿期无需特殊治疗，失代偿期可采用地戈辛或西地兰强心，或用抗心律失常药治疗心律失常。

2.必要时可进行手术治疗，如二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术等。

3.注意治疗三痹，防止复发，避免受寒、久处阴湿之地及过度劳累。

4.出现心衰时应限制钠盐摄入。

(二)辨证治疗1.湿热阻络证证候：关节沉重酸痛，心悸，胸闷，发热或不发热，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉濡数。

【朱良春：心痹、风心病3方】问诊：心痹相似于风湿性心脏病（简称“风心病”），系风寒湿之邪内舍于心，致使心体残损，心脉痹闭而出现的一种病证……此证之临床表现较为复杂，可从痹痛、心悸、怔忡、喘咳、肿胀诸门中找到有关资料。

——朱良春摘自《医学微言》风心病——是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。

表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。

本病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下，初发年龄多在5—15岁，复发多在初发后3—5年内。

据研究结果表明：其中单纯二尖瓣病变46.7%，为比例最高，然后依次为二尖瓣合并主动脉瓣，单纯主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣。

病变主要是瓣膜的边缘和基底部发生水肿、渗出，并逐渐扩大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳头肌，使瓣膜交界区的瓣叶融合、腱索融合与缩短以及瓣叶的纤维化、僵硬、卷曲与钙化，从而导致瓣膜开口狭窄或关闭不全等。

瓣膜狭窄：瓣膜交界粘连，增厚、变硬，不能完全开放，瓣膜口小，阻碍血液正常流动。

瓣膜关闭不全：腱索和乳头肌增生、缩短、硬化，瓣膜不能完全闭合，血液返流。

国医验方1.四君子汤加减【组成】太子参30克，白术15克，云茯苓15克，甘草5克，桃仁10克，红花5克，五爪龙30克，鸡血藤24克，桑寄生30克。

【用法】水煎服。

【功效】益气活血。

【适应证】风湿性心脏病。

【随症加减】如肢冷畏寒，面黯汗泄，可加桂枝、熟附子。

如汗出如注，虽投参、四逆附仍不止，可重用黄芪，并用煅龙骨、煅牡蛎敛汗。

如心悸心烦，夜卧不安，颧红燥热，可以生脉散加沙参、玉竹、生地、女贞子、旱莲草。

如面色晦暗，唇甲紫绀，或胁下积块，或咯血，或舌青紫，可在补虚药基础上加用桃红饮。

如肢肿身重，可在益气扶正基础上加用五苓散或五皮饮。

若病情较重，出现气急喘促，怔忡烦躁，当以独参汤（常用高丽参）合真武汤浓煎频服，危急时也可用高丽参针剂静脉注射，再服煎剂。

【出处】邓铁涛·《邓铁涛医案与研究》2.银翘白虎汤【组成】连翘20克，银花、防己、木瓜、知母、粳米各25克，白花蛇舌草30克，生石膏60克，甘草10克。