高血压诊疗常规共45页

高血压病诊疗规范【概述】高血压病是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。

原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下有余多种后天因素（包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制是代偿所致。

约占高血压病人95%。

长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。

临床表现1、起病缓慢，早起常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平不一定相关。

随着病程的延长，血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内，白昼和夜间血压仍有明显的差异。

体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音，若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。

2、靶器官的损害高血压早起表现为心排量的增加和全身小动脉张力的增加，随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、官腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。

在临床上表现：1、心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；3、肾脏疾病：蛋白质、肾功能损害、（轻度肌酐升高）、肾衰竭；4、血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病；5、视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿。

诊断要点目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断高血压，根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为1、2、3级。

血压水平的定义与分类为准。

单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1.2.3级原发性高血压危险度的分层：原发性高血压的严重程度不仅与血压升高的水平有关，也须结合患者具有的心血管危险因素和合并的靶器官损害作全面的评价，危险度分层亦是治疗的目标与预后判断的必要依据。

高血压诊疗规范（根据《中国高血压防治指南(试行本)》编写）一、高血压的临床评价对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的：●证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平；●排除继发性高血压，或找出其病因；●明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度；●询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。

1．1病史全面的病史采集极为重要，应包括：●家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；●病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用；●症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况；●有无提示继发性高血压的症状；●生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；●药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等；●心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。

1．2体格检查全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压外，还应检查下述诸项内容：●测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：BIM=体重（公斤）/身高（米）的平方；●心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭等表现；●肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛；●腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增长率大和其他肿块；●眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。

1．3血压测量测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。

临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。

如果在其它部位测量血压，需要加以注明。

由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。

心血管疾病的危险因素包括：吸烟、血脂紊乱、糖尿病、年龄（男性大于55岁，女性大于65岁）、心血管病家族史等。

靶器官损害以及合并的临床疾病包括：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠心病冠状动脉旁路手术、心力衰竭），脑血管疾病（脑出血、脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于Ⅲ级）。

1999年WHO/ISH提出根据高血压患者有无危险因素、靶器官损害、临床心血管病等情况，将高血压病人分为低危、中危、高危或很高危四组。

低危险组：男性年龄<55岁、女性年龄<65岁、高血压1级、无其它危险因素者，属低危险组。

中危险组：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。

高危险组：高血压水平属于1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危险组。

很高危险组：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1级并有临床相关疾病，二. 鉴别诊断：一旦诊断有高血压，必须进一步鉴别是原发性还是继发性高血压。

常见继发性高血压有以下几种。

1.肾实质病变急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染感染史，有发热、血尿、浮肿史。

慢性肾小球肾炎与原发高血压伴肾功能损害者不易鉴别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻。

2.肾动脉狭窄可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。

凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，均应怀疑本症。

3.原发性醛固酮增多症本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。

女性多于男性，发病年龄多在30~50岁之间。

临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。

4.柯兴综合征患者除高血压外，多伴有向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、痤疮、骨质疏松血糖增高等特征，24小时尿中17—羟及17酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺激素兴奋试验阳性有助于诊断。

高血压诊疗常规1、定义：原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。

我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。

2、高血压分级诊断：收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压（轻度）140-159 90-99亚组：临界高血压140-149 90-942级高血压（中度）160-179 100-1093级高血压（重度）≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140 ＜90临界收缩期高血压140~149 ＜903、高血压危险度的分层诊断：低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。

中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。

治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。

高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。

极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。

注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性，女性（大于55），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。

4、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。

常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。

也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。

约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。

体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。

高血压病诊疗规范高血压病是指由于体循环动脉血压升高所致的一种综合征，属原发性高血压，占高血压发病人数的绝大部分。

主要临床表现：血压超过正常标准，头晕、头痛、胸闷、乏力。

属中医“眩晕、头痛、风眩”范畴。

诊断标准（一）西医诊断标准1、确诊高血压，即是不同日两次测血压≥140/90mmHg 。

2、除外症状性高血压。

3、高血压分级及危险分层。

表一 高血压水平的定义及分级原发性高血压分层：（1）用于高血压分层的心血管危险因素：①收缩压和舒张压水平（1~3级）；②男性＞55岁；女性＞65岁；③吸烟；④血脂异常，总胆固醇（TC ）≥5.7mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）＞3.6mmol/L ，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）＜1.0mmol/L ；⑤早发的心血管病家族史：一级亲属发病年龄＜50岁；⑥腹型肥胖：腰围男性≥85cm ，女性≥80cm 或体重指数（BMI ）≥28kg/m 2；⑦缺乏体力劳动；⑧高敏C 反应蛋白≥3mg/L 或C 反应蛋白≥10mg/L 。

（2）用于危险性分层的靶器管损伤因素：①左心室肥厚：超声心动图或X 线。

②动脉壁增厚：颈动脉超声内膜中层厚度（IMT ）≥0.9mm ，或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。

③血清肌酐轻度升高：男性115～133umol/L ；女性107～124umol/L ；④蛋白尿：尿白蛋白30～300mg/24h 。

（3）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L ，餐后血糖≥11.1mmol/L 。

①脑血管病：心肌梗死史、心绞痛、；女性＞124umol/L ，蛋白尿（＞；④外周血管疾病；⑤视网膜病2005年的《中国高为低危组、中危组、高危组、很高危组四层。

（二）中医辨证1、肝阳上亢主症：头痛且胀或头晕目眩，烦躁易怒，面红目赤，口干口苦，夜眠不宁，或兼胁痛，小便短少，大便干结。

舌红，苔薄黄，脉弦数。

治则：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤、石决明、黄芩、栀子、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母等随症加减。

高血压临床诊疗规范原发性高血压高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。

本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。

对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压【病史采集】1.对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。

入院后24小时之内必须完成住院病历记录。

2.病历采集的内容应该包括：（1）血压升高的时间和水平；（2）以往高血压治疗的效果和副作用；（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（4）家族史；（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；（6）体重状况、运动量、饮食状况；（7）其它药物服用史。

【体格检查】1.初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；2.发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；3.行心、肺、腹部检查；4.行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；5.必要行神经系统和眼底检查。

【实验室检查】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。

【诊断】根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：1.凡舒张压持续超过12.0Kpa（90mmHg）者，不论其收缩压如何，均列为高血压。

2.凡舒张压持续在11.3Kpa〜12.0Kpa（85〜90mmHg）者，列为高血压可疑。

3.老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。

65岁以上：确定高血压SBP>21.3Kpa（160mmHg）或DBP>12.0Kpa（90mmHg）单纯性收缩期高血压:SBP18.6〜21.3Kpa（140〜160mmHg）DBP<12.0Kpa（90mmHg）【治疗原则】1.凡舒张压在90〜100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。