疑难危重病例讨论记录本
科室 病区 □疑难 □危重
患者
姓名 性别 年龄 床号 住院号 住院天数
入院时间：年月日 时 分
讨论时间：年月日 时 分
主持人（姓名、职称/职务）
参加人（姓名、职称/职务）
讨论记录：
记录人签名：
ICU护理疑难病例讨论
日期：2019年4月10日 时间：16:00
地点：护士示教室
主持人：护士长
主题：疑难病例讨论
目的：提高护理质量
减少并发症的发生
参加人员：护理部：辛主任、卞主任、伏瑜干事
主管护师：邓忠玲
护师：曹国荣 、李明新、姜圆圆、常尚文、吴娟、杨德苗、周丽、周海燕
护士：高媛、陈义荣、孙婷婷、王晓连、朱永欣、李静、王吉文、黎美菱、周晶晶、苑玉俊
邓忠玲护士长：今天我们针对 3床张淑生进行疑难病例讨论，讨论其主要存在的护理问题，潜在并发症及主要护理措施。
李明新护师责任护士（汇报病史）：
病史：A.一般资料：床号：3 患者姓名：张淑生 性别：女 年龄：88 入院时诊断：失血性休克、内脏破裂、左侧血气胸、糖尿病
患者于2019年4月1日12:04分，因胸腹部外伤十小时，在全麻下行破腹探查术，术闭转入我科，来院时胸、全腹CT示：胸腔积液、积气、腹腔积液
2..查体：T：36.7℃度 P:79次/分 R:23次/分Bp：122/78 mmHg ，神志嗜睡状态，查体合作，左侧季肋部触痛明显，未及时显骨摩擦感，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，左右瞳孔直径约为1mm，对光反射迟钝。
3．既往史：糖尿病病史数年，否认既往高血压史，传染病史，无肝炎，食物及药物过敏史。
4.辅助检查：胸、全腹CT示：胸腔积液、积气、腹腔积液。
5．入院后主要医嘱：报病危，重症监护，心电监护，吸氧，禁食，治疗给予抗感染，营养支持、稳定内环境，保护脏器功能，防治并发症等综合治疗。
6.治疗经过：患者入院后立即急诊在全麻下行破腹探查术+脾切除术，留置脾窝引流管一根，盆底引流管一根，引流血性液体，胸外科予留置胸腔闭式引流管一根。予胸腹带应用。4.1
18:30 患者血压低，予去甲肾静脉泵入19:00 测血糖24mmol/L，予胰岛素静脉泵入，q2h测血糖；4.2 2:40患者意识转浅昏迷，血氧饱和度84%，P：124次/分，协助医生气管插管，接呼吸机辅助呼吸。4.4
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疑难、危重病例讨论
记录本
科别：
年度：
砚山县人民医院 页眉内容
页脚内容14 目 录
疑难、危重病例讨论成员组成……………………1
疑难、危重病例讨论管理制度及职责……………2
疑难、危重病例讨论活动记录………………3-4
疑难、危重病例讨论季度总结……………………………
疑难、危重病例讨论年度总结…………………………
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页脚内容14 科室疑难、危重病例讨论小组成员组成
组 长：
成 员：
联络员：
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页脚内容14 科室疑难、危重病例讨论制度及职责
1. 疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。
科室：
年度：
疑难危重病例讨论记录
患者姓名 性别 年龄 族别
住院号 入院时间
入院诊断
目前诊断
讨论时间 讨论地点
参加人员
病历摘要
目前需讨论的问题
讨
论
内
容
讨
论
内
容
总
结
意
见
