院感整改报告

1、组织管理经过一系列医院感染知识的培训后，大部分科室有专人负责全院医院感染管理工作，负责医院感染管理的人员均持有当年医院感染培训合格证，但医院人员流动大，接受培训的部分人员已离开了原机构。

2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布局及流程不符合卫生学要求，产房区域内无隔离产房的现象存在。

3、消毒液的监测:部分科室开展了用试纸检测含抓消毒剂的氯含量有时未达到所需浓度，主要原因为思想不重视，监测意识不到位。

4、医院感染知识培训大部分已将学习内容进行培训，对每一位护士进行考试，虽进行了培训，但资料欠缺， 5、规章制度方面全院的医院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照执行尚欠缺。

6、医院感染病例监测: 住院患者的也均未全部开展医院感染病例监测。

7、现场提问部分护士长比较重视医院感染管理，小部分医生对医院感染定义的掌握不够。

进行医院感染的监测是发现医院感染的发生原因和分布特点，制定有针对性防治措施，抑制避免医院内感染的流行，降低医院内感染发生率的必然要求和前提条件。

医院感染管理措施：

1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术指导医院感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及时的指导和改进意见。

2、强化领导意识医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领导水平和管理水平。提高医院各级领导对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所以在多次医院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训，强化领导的医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的较好的医院就体现了这一重要性。

3进一步规范我院感染管理工作。本着服务基层的原则，组织制定统一的医院感染管理措施，便于遵照执行。 4、加强全体医务人员的医院感染学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员掌握预防和控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量。针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特

院感管理整改报告

标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N] XX医院关于院感管理工作的整改报告

XX卫计局：

日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：

1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。

2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。

3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。

4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。

5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。 6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。

总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。

特此汇报！

二0一六年四月二十日

骨科（手外显微病区）第一季度院感总结分析

阜阳市人民医院骨科（手外显微病区）院感管理情况评估表

时间：20112年4月3日 地点：骨科（手外显微病区）

主持人：李超

存在问题：

1. 个别医生护士对院感的认识不强

2. 医生护士对院感知识掌握不全

改进及评估：

1.加强对院感重要性的思想认识

2.加强院感知识的培训，加强督查。

参加人员签名：

年 月 日

骨科（手外显微病区）第二季度院感总结分析

阜阳市人民医院骨科（手外显微病区）院感管理情况评估表

时间：20112年7月2日 地点：骨科（手外显微病区）

主持人：李超

存在问题：

1.个别医生护士对院感的标准预防和控制缺乏认识和掌握

2.医生护士对院感知识掌握不全，主动学习积极性欠佳

改进及评估：

1.加强对院感的学习

2.加强院感知识的培训，加强督查，随时抽查。

参加人员签名：

年 月 日

骨科（手外显微病区）第三季度院感总结分析

阜阳市人民医院骨科（手外显微病区）院感管理情况评估表

时间：20112年10月7日 地点：骨科（手外显微病区）

主持人：李超

存在问题：

1. 个别医生护士对问题的回答过于简单

2. 医生护士能够操作而回答不全

改进及评估：

1. 加强院感知识及操作的学习

2. 加强监督，做到熟练掌握

参加人员签名：

年 月 日

邹城市太平镇卫生院

医院感染管理质量检查标准

标准分：100分 年 月

项目 评定标准 标准分 扣分标准

1.制度与培训(5分) ① 有医院感染管理制度并落实 2 无制度扣1分，落实不好不得分

② 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 1 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分

③ 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识 2 缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次

2.布局与环境 (15分) ① 布局合理，清洁区、污染区分区明确 3 区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分

② 有流动洗手设施及设备并规范洗手 2 无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分

③ 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 5 各室保洁措施不落实扣2分/项

④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显 5 地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个

3.个人防护

(5分) ① 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。

② 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。 2 一项不符合要求扣2分/人

4.消毒灭菌(40) ① 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 10 询问与实地查看，一项不符合要求扣5分

② 无菌物品必须“一人一用一灭菌” 5 措施不到位扣2分/项

③ 各种物品消毒方法合理 5 消毒物品处置不合理扣5分

④ 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。 3 违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次