院感整改报告 文档

院感管理整改报告

标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N] XX医院关于院感管理工作的整改报告

XX卫计局：

日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：

1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。

2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。

3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。

4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。

5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。 6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。

总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。

特此汇报！

二0一六年四月二十日

院感自查自纠报告范文【院感自查自纠报告】

医院感染管理自查报告

为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门要求开展医院感染检查指示，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，从医院感染组织管理，院内感染各项监测，重点部门（如手术室、口腔科、治疗室、检验科等），重点科室高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查工作，自查结果汇报如下：

一、 组织成员 组长：周建忠

副组长：何渠、卢雪梅

成员：各科主任、护士长、组长 二、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，建院以来未发生医院感染暴发流行事件。

三、加强对重点科室的院感管理工作：

1、医院领导非常重视对重点科室的管理监督，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与净物放置分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品通道，工作人员通道不交叉。

2、医院无压力蒸汽灭菌设备，与成都市锦欣精神病医院签订外包消毒合同，并有双向签字登记。坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。

3、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。

骨科（手外显微病区）第一季度院感总结分析

阜阳市人民医院骨科（手外显微病区）院感管理情况评估表

时间：20112年4月3日 地点：骨科（手外显微病区）

主持人：李超

存在问题：

1. 个别医生护士对院感的认识不强

2. 医生护士对院感知识掌握不全

改进及评估：

1.加强对院感重要性的思想认识

2.加强院感知识的培训，加强督查。

参加人员签名：

年 月 日

骨科（手外显微病区）第二季度院感总结分析

阜阳市人民医院骨科（手外显微病区）院感管理情况评估表

时间：20112年7月2日 地点：骨科（手外显微病区）

主持人：李超

存在问题：

1.个别医生护士对院感的标准预防和控制缺乏认识和掌握

2.医生护士对院感知识掌握不全，主动学习积极性欠佳

改进及评估：

1.加强对院感的学习

2.加强院感知识的培训，加强督查，随时抽查。

参加人员签名：

年 月 日

骨科（手外显微病区）第三季度院感总结分析

阜阳市人民医院骨科（手外显微病区）院感管理情况评估表

时间：20112年10月7日 地点：骨科（手外显微病区）

主持人：李超

存在问题：

1. 个别医生护士对问题的回答过于简单

2. 医生护士能够操作而回答不全

改进及评估：

1. 加强院感知识及操作的学习

2. 加强监督，做到熟练掌握

参加人员签名：

年 月 日

邹城市太平镇卫生院

医院感染管理质量检查标准

标准分：100分 年 月

项目 评定标准 标准分 扣分标准

1.制度与培训(5分) ① 有医院感染管理制度并落实 2 无制度扣1分，落实不好不得分

② 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 1 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分

③ 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识 2 缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次

2.布局与环境 (15分) ① 布局合理，清洁区、污染区分区明确 3 区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分

② 有流动洗手设施及设备并规范洗手 2 无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分

③ 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 5 各室保洁措施不落实扣2分/项

④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显 5 地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个

3.个人防护

(5分) ① 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。

② 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。 2 一项不符合要求扣2分/人

4.消毒灭菌(40) ① 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 10 询问与实地查看，一项不符合要求扣5分

② 无菌物品必须“一人一用一灭菌” 5 措施不到位扣2分/项

③ 各种物品消毒方法合理 5 消毒物品处置不合理扣5分

④ 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。 3 违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次