指南·共识口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识

应用NSAID胃肠道风险及降低抗血小板治疗的专家共识2011-1越来越多的证据证实抗血小板药物在预防动脉粥样硬化血栓事件中的获益，抗血小板药物的应用不断增加。

然而应用抗血小板药物确实存在风险，尤其是胃肠道并发症，例如消化性溃疡及与之相关的消化道出血。

这些风险在抗血小板药物联合应用，及与其他的药物如非甾体类抗炎药(NSAID)、糖皮质激素及抗凝药合用时会进一步增加。

基于临床上抗血小板治疗的广泛性，医生有必要了解抗血小板治疗在预防心脑血管事件发生中的获益以及相关的风险。

只有了解了这些，临床医生才能合理充分的评估每个患者的风险与获益，给予最佳的治疗方案。

2008年发布的美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会(ACCF/ACG/AHA)降低抗血小板治疗及应用NSAID胃肠道风险的专家共识对于抗血小板药物应用给出了与以往不同的建议。

(CircuLation，2008，118:1894—190%)1阿司匹林和其他NSAID的胃肠道并发症建议:当服用任何NSAID时，包括COX-2选择性药物和非处方剂量的传统NSAID以及心脏病治疗剂量的阿司匹林，都会增加溃疡并发症的风险，对于具有溃疡风险的患者应同时处方胃肠道保护药物。

上消化道事件包括有症状的以及并发的溃疡，在NSAID服用者中每20例有1例发生，每7例老年人有1例发生，占上消化道事件相关的住院和死亡的30%消化不良定义为上腹痛或上腹部不适，可发生于服用NSAID包括阿司匹林的患者。

消化不良不能准确的提示溃疡的存在，因为它的发生太常见了。

NSAID还会加重一些胃食管反流病患者的症状。

每年NSAID相关的上消化道事件的发生率为2.O%,4.5%，出血、穿孔、梗阻的风险为0.2,1.9%。

每年因NSAID导致的住院为10,20/1000，死亡率增加4倍。

仅在美国，关节炎患者中每年因服用NSAID导致10700次住院和16500例死亡。

联合应用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一组高危人群。

1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。

关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。

好发部位多见于胃窦、胃体部。

在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。

近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。

（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。

一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。

因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。

2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。

在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。

一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。

同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。

3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。

抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。

抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。

抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。

抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。

应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。

（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。

（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。

（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。

（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。

健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。

②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。

③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。

④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。

⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。

重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。

胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。

PPI的预防性应用及建议指南共识
应激性溃疡的预防
对于应激性溃疡高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注常规剂量PPI，当患者病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服或逐渐停药。

药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡的预防
对于预防非类固醇类抗炎药（NSAID）和抗血小板药物引起的胃肠黏膜损伤及溃疡，推荐可按常规剂量的PPI给药，每日1次。

ESD/EMR术后迟发出血的预防
预防内镜黏膜下剥离术/内镜下黏膜切除术(ESD/EMR)后迟发出血和促进人工溃疡愈合：建议从手术当天起静脉应用常规剂量PPI，每天2次，2~3ｄ后改为口服常规剂量PPI，每天1次，疗程4~8周。

对于ESD/EMR术后的高危患者，也可使用80mg静脉注射，8mg/h持续输注共72h的方案，伴有术后迟发出血风险及人工溃疡延迟愈合高危因素（切除标本长径＞40mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病等）的患者，可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂，并定期随访，调整用药。

肿瘤化疗致胃黏膜损伤的预防
不推荐在化疗期间常规使用PPI预防胃黏膜损伤；肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时，如果伴有胃部不适，可在止吐方案中短程应用PPI对症处理至化疗结束。

文章首发自消化学苑
内容来自《质子泵抑制剂优化应用专家共识》。

《抗栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点抗栓药物围手术期管理多学科专家共识(2023) 要点1. 介绍：本文档是针对抗栓药物在手术期间的管理所达成的多学科专家共识的要点。

2. 目的：本共识的目的是为了提供一个统一的指导原则，以帮助医生在手术期间合理、安全地管理患者正在使用的抗栓药物。

3. 术前评估：术前评估是手术团队准备的重要一环。

在评估时，应注意患者所使用的抗栓药物种类、剂量以及治疗期限。

4. 抗栓药物管理策略：- 非紧急手术：对于患者在手术前停用抗栓药物，需在医生指导下进行。

根据不同抗栓药物的特点，停药时间可能会有所不同。

- 紧急手术：在紧急手术情况下，应根据患者的抗栓药物使用情况、手术的紧迫性，以及可能的出血风险综合评估决定是否继续使用抗栓药物。

- 血栓性事件风险评估：术前应对患者进行血栓性事件风险评估，包括根据疾病种类、手术情况、术前评估结果等综合考虑，以确定是否需要抗栓药物的使用。

5. 术后管理：术后管理是确保患者安全的重要一环。

在术后期间，应密切观察患者出血和血栓的风险，并根据具体情况确定是否需要继续或重新开始使用抗栓药物。

6. 多学科协作：抗栓药物的管理需要多学科专家的协作，包括内科医生、外科医生、麻醉医生和临床药师等。

他们应共同参与术前评估、管理策略的制定以及术后的监测和管理。

7. 信息共享和教育：针对抗栓药物管理的共识应及时分享，并与医疗团队成员共同参与相关教育，以提高对抗栓药物管理的准确性和一致性。

8. 总结：本共识提供了抗栓药物围手术期管理方面的要点，为医生提供了指导原则和决策依据。

在实践中，医生应根据实际情况和每位患者的特点，灵活运用这些原则，并与其他医疗专家共同合作，以最大限度地确保患者的安全和健康。

2024口服抗凝药居家管理专家共识（全文）摘要口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。

目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。

因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。

本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。

合并血栓栓塞性疾病的患者需要长期或终身接受抗凝治疗。

抗凝药广泛用于深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞的预防和治疗，以及心房颤动（简称房颤）、人工心脏瓣膜置换术后、髋关节或膝关节置换术后血栓形成的预防。

相较于肝素类等肠外抗凝药物，口服抗凝药使用方便，适合长期应用，目前普遍用于上述疾病的居家治疗。

口服抗凝药的不合理应用可引发栓塞和出血事件。

研究显示，华法林位列因药物不良反应导致急诊住院的十大药物之首，给患者健康造成严重伤害［1］。

居家用药管理是指医疗机构或专业人员为患者居家期间药物治疗提供个体化、全程的药学服务和健康知识普及，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障用药的安全、有效、经济、合理［2］。

慢病患者居家治疗管理十分重要，但是掌握合理用药知识的居民占比仅26.05%［3］。

因此本共识的目的是规范口服抗凝药在居家期间的使用与监测，提高患者用药的安全性和有效性，促进提升我国口服抗凝药管理水平。

第一部分：共识制订方法一、共识发起机构与专家组成员本共识制订由中国药学会医院药学专业委员会（依托中南大学湘雅二医院）发起，专家组成员以临床药学专家为主体，同时邀请心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家参与。

《口服抗凝药患者出血管理的决策路径ACC专家共识》解读抗凝是房颤治疗的核心策略，对于静脉血栓的预防和治疗、心脏内血栓形成、既往血栓栓塞病史、心脏机械瓣置换术后、生物瓣术后早期（3个月）以及应用左心室辅助装置等心脏机械支持治疗的患者也需要抗凝。

随着人口的老龄化，以及检测技术的提高，越来越多的房颤及其他患者在接受抗凝治疗。

近来的研究提示，新型口服抗凝药物（Novel oral anticoagulants，NOACs）或直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants, DOACs）在房颤血栓栓塞事件预防中的获益风险比优于华法林，其在静脉血栓栓塞预防和治疗中的作用优于低分子肝素，随着这些证据的积累以及特异性拮抗剂的面市，新型口服抗凝药物的临床应用将逐渐普及。

抗凝治疗对这些患者带来的获益是明显的，但也伴随着出血风险的增加，并增加患者相关并发症的发生率和死亡率。

美国心脏病学会杂志（JACC）发布了《口服抗凝药患者出血管理的决策路径ACC专家共识》，该共识聚焦于因各种原因服用华法林或新型口服抗凝药物发生出血患者的管理流程制定，决策路径主要包括三个部分，即出血程度的判断、出血的治疗和管理和出血后的管理，后者包括评估患者是否有必要继续应用抗凝治疗，以及什么时间再开始抗凝治疗。

另外，该专家共识也对与抗血小板治疗相关的出血管理进行了论述。

这是有关口服抗凝药患者出血管理的第一个专家共识，在口服抗凝药所致出血管理的多个相关领域临床证据还有待积累，该专家共识提供的决策路径和智慧结晶，对改善口服抗凝药所致出血管理水平有重要意义。

1.出血程度的判断对于出血患者的评估包括病史采集、体格检查和实验室检查，以了解血流动力学是否稳定，出血的部位、时间和程度。

大出血是指伴有血流动力学不稳定、发生于关键部位、血红蛋白下降２g/dL或输血需要２个单位或以上的出血，非大出血有时也需要医疗干预或住院治疗，这类出血也被称为临床相关非大出血。