特种作业人员操作资格认定表格

北京市特种作业人员操作资格认定程序

附件：北京市特种作业人员操作资格认定程序(暂行)行政许可事项名称：特种作业人员操作资格认定（许可类）法定实施主体：北京市安全生产监督管理局（以下简称市安全生产监督局）行政许可依据：1、《中华人民共和国安全生产法》2、《北京市安全生产条例》3、北京市人民政府法制办公室《关于印发〈本市实施的国家设定行政许可事项目录〉的通知》行政许可收费依据：本行政许可事项不收费行政许可审查总时限：20个工作日行政许可程序：一、申请（一）申请条件申请人必须具备以下条件：1、初学或复审者：年满18周岁，女50岁(含)以下、男60岁(含)以下；2、身体健康，无妨碍从事相应工种的疾病和生理缺陷；3、初中以上文化程度，具备相应工种的安全技术知识；4、在具有资质的特种作业培训机构参加培训并取得培训合格证明；5、参加市安全生产监督局组织的安全技术理论和实际操作考试并成绩合格；6、符合相应工种作业特点需要的其它条件。

（二）申请条件的依据1、原国家经贸委第13号令《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》。

2、《北京市特种作业人员操作资格认定管理办法（暂行）》（以下简称《管理办法》）。

（三）申请方式申请人可通过以下方式提交申请材料：1、个人向市安全生产监督局提交申请材料。

2、在报名参加培训时，将有关申请材料交培训机构，由委托代理人向市安全生产监督局提交申请材料。

(培训机构名单可在市安全生产监督局或首都安全生产信息网网站上查询) （四）申请特种作业操作资格应提交以下材料1、北京市特种作业人员操作资格认定申请表（表一）（在市安全生产监督局或首都安全生产信息网网站下载打印）；2、身份证复印件；3、北京市特种作业人员培训合格证明（培训机构出具）；4、北京市特种作业人员考试成绩单（市安全生产监督局出具）；5、初中以上文化程度证明材料；6、体检证明(可以使用在培训机构领取的市安全生产监督局统一印制的体检表，也可以使用县级以上医院的体检表)；7、本人1寸彩色免冠近照1张（与申请表、体检证明同版）。

特种作业人员操作资格认定申请表(外地户口或公司盖章)(新申请、复审、换证)

委托某某安全培训有限公司机构代理申请
申请人
诚信承诺事项
一、本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、本人承诺严格遵守特种作业相关法律规定，严格遵守特种作业操作证考试纪律，服从考场工作人员管理，如有作弊、替考等违法违规行为，依法承担相应法律责任。
培训类别：培训地点：
培训起止日期：培训学时：
经办人（签字或印章）：
培训机构名称（盖章）：
年月日
备注： 1.本申请表由某省市应急厅制定，任何单位和个人不能删改内容。
2.本表需要签名的地方必须手写签名，打印无效；若由他人替代签名，视为提供虚假材料；盖章处缺失，视为无效申请。
特种作业人员操作
资格认定申请表
申请类型
（在相应选项打前打√）
作业类别
操作项目
取证类型
□初次领证□复审□延期复审
近期1寸
白底彩色免冠照片
证书编号
证书有效期限
至
签发机关
应复审日期
姓名
性别
参加工作时间
身份证号
健康状况
学历
毕业院校专业
工作单位
（或就读院校）Βιβλιοθήκη 手机号码工作单位（或就读院校）详细地址
申请
方式
□本人申请
是我公司从业人员，同意申请。
（盖章）
年月日
申请人参加
安全培训情况
（此栏由安全培训机构填写）
本机构承诺：对本栏目所填写的信息实质内容的真实性负责，已按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。

特种作业人员登记表

特种作业人员登记表
工程名称：序号姓名
性别
1
2
3
4
5
6
7
8
身份证号
工种
证件编号发证机关发证日期
有效期
9
10
填表说明：１．特种作业人员包括：电工、焊（割）工、架子工、起重机械司机、司索、信号指挥、机械操作工等工种，应按照规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。当超越证件规定的有效期限时就进行复审。经公司安全技术部门核对资格证原件后在复印件上盖章并由项目部存档。２．应有专人对特种作业人员加强管理，分类进行登记、不得缺漏。

重庆市建筑施工特种作业人员操作资格空白表

重庆市建筑施工特种作业操作资格证书考核申请表
准考证号：受理日期：
申请人姓名
张三学历
申请的工种类别（请在括号内打勾）：
建筑起重机械司机〔T〕（）建筑起重机械安装拆卸工〔T〕（）建筑起重机械司机〔S〕（）建筑起重机械安装拆卸工〔S〕（）建筑起重信号司索工（）高处作业吊篮安装拆卸工（）
申告事项
本人如实申告，不具有下列疾病或情况：高血压、器质性心脏病、眩晕症、精神病、癫病、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病；吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除。
签字：

特种作业人员考试和颁证申请表

考试机构意见
区县分中心（盖章）：
经办人签字：
年月日
备注：此表仅用于特种作业人员新取证申请考试和颁证。此表格纸质件一式2份，扫描电子件1份，培训机构、分中心各存1份纸质件。
特种作业人员考试和颁证申请表
填表日期：年月日
姓名
性别
贴照片处
文化程度
联系电话
身份证号
作业类别
操作项目
工作单位
培训时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年月日至年月日，共计：学时
个人简历
诚信声明
本人符合特种作业人员（）资格条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、个人健康承诺书等材料内容是真实的，并对材料真实性负责。
申请人签名：

【特种作业人员操作资格证统计表】

说明：本表格由施工单位填写，对工程所需要的特种作业人员进行登记。
特种作业人员操作资格证统计表TY-20
工程名称
风城1号稠油联合站改扩工程
施工单位
序号
姓名
性别
工种
发证部门及编号
发证日期
复审期限
备注
发证部门
编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
技术负责人：填表日期：年月日
说明：本表格由施工单位填写，对工程所需要的特种作业人员进行登记。
风城1号稠油处理站改扩建工程
特种作业人员操作资格证统计表
工程一公司
2012年3月
特种作业人员操作资格证统计表TY-20
工程名称
风城1号稠油联合站改扩建工程
施工单位
序号
姓名
性别
工种
发证部门及编号
发证日期
复审期限
备注
发证部门
编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
15
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18
技术负责人：填表日期：年月日

项目特种作业人员登记表

1、此表为特种作业人员进场报审表；
2、项目特种作业人员证件包括、电工、焊工、架子工、施工电梯司机、物料提升机司机、塔吊司机、塔吊指挥司索证件；按进场的先后顺序进行报审；
3、此报审表该项目章即可。

项目特种作业人员登记表
工程名称：施工单位：
注：附特种作业操作资格证书复印件
填表说明：
1、项目特种作业人员证件包括、电工、焊工、架子工、施工电梯司机、物料提升机司机、塔吊司机、塔吊指挥司索证件；按特种作业分类别汇总。

2、特种作业证件必须是广东省建设厅颁发的才有效（焊工除外）；
3、每个项目电工、焊工证件不少于2个，架子工不少于8个，一台人货电梯司机证件不少于2个，一台塔吊2个司机和2各指挥司索证件。

4、填写时应注意证件是否在有效期内，并将所有的证件复印件附在此表后面，原件留在现场备查。

特种作业人员身体条件证明记录表模板

特种作业人员身体条件证明记录表
医生签字：
申请人签字：
申请人填报事项
基本信息
姓名性别工作单位
年龄
身份证号
学历
家庭住址
从事工种
工种名称工种工龄证书编号
发证日期
年
月
日
申
报
信
息
本人如实申报
具有
不具有
下列疾病或者情况
（照片）
器质性心脏癫痫美尼尔症眩晕癔病震颤麻痹精神病突发性晕厥痴呆恐高症影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除其他妨碍从事本工种作业的生理疾病和缺陷
医疗机构填写事项
身高(cm)体重(kg)（医疗机构盖章）
年月日
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
视力
左
矫正与否
是
否右是否
听力
左
上肢
左
右
右辩色力
下肢
左颈部和躯干右
心电图状况正常不正常贫血与否是否
结论。