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胆囊癌外科治疗的现状与展望彭淑牖牟一平曹利平表1欧洲73个单位724例胆囊癌调查结果分期例数%平均生存期(月中位生存期(月Tis233.1860-T1202.762324T2588.012624T323332.1886T4 39053.8723表2全国胆囊癌临床流行病学调查报告Nevin分期例数%生存率1年3年5年Ⅰ、Ⅰ期单纯胆囊切除术904.88100.098.082.0Ⅰ单纯胆囊切除术2828.4470.065.033.0单纯胆囊切除术+淋巴结清扫49884.054.247.5Ⅰ、V根治性胆囊切除术21166.686.42.80胆囊切除+肝楔形18911.35.01.3切除+淋巴结清扫姑息性切除240000转流术3681.300剖腹探查术2250.500作者单位:310009杭州市,浙江大学医学院附属第二医院(彭淑牖、曹利平;浙江大学医学院附属邵逸夫医院(牟一平胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖,绝大多数就诊时已属进展期,手术切除率低,术后生存期短(表1和表2〔1,2〕。
因而,多数外科医师对胆囊癌的治疗持悲观消极态度。
如1968年Siewert经调查后得出结论“在过去的50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变”。
Silk等在1989年更是作出了“自从100多年前Stoll发现胆囊癌以来,在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步”的结论。
1994年,法国的Cubertafond等〔1〕调查了欧洲73个医院后仍然认为“在过去的10年中胆囊癌病人的预后没有得到改善”。
然而,自20世纪90年代以来,胆囊癌的恶劣预后状况已发生了较大的改善,美国和法国的文献报道5年生存率已达25%和26%〔3,4〕。
在日本和中国,随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展,结果更振奋人心〔5,6〕。
一、胆囊癌诊断方面的进展1.影像学诊断:近10多年来,B超和CT的推广应用,胆囊癌的术前诊断率和治愈性切除率上升。
如北京医科大学(现北京大学附属一院1955~1979年间与1980~1994年间相比,术前诊断率从12%上升到85%,治愈性切除率从29%上升到62%〔7〕。
胆道外科疾病临床诊治进展[ 08-07-22 10:34:00 ] 作者：孙跃明编辑：studa20【关键词】胆道疾病；外科手术；胆结石；胆道肿瘤胆道外科疾病是临床上的常见病、多发病。
由于胆道系统固有的特点及胆道外科疾病治疗上难易程度的不同，发展是不平衡的。
微创外科技术的临床应用给胆囊结石、肝外胆管结石的治疗带来了前所未有的疗效；而对另一些胆道外科疾病，如肝内胆管结石、胆管癌等的治疗仍然存在重重困难，并曾经一度让人失望，但经过多年的努力，也取得了可喜的成绩。
1 胆石症的诊断进展胆石症的发病与地区、饮食结构、药物、性别、年龄及生育等有密切的关系，在美国50~65岁年龄组胆囊结石的发病率女性为20%、男性为5%。
我国成人胆囊结石的发病率为4%~10%。
胆囊结石约占胆石症的80%，肝外胆管结石占8.57%，肝内胆管结石占11.43%[1]。
胆石症的常用的诊断方法很多，有超声、口服胆囊造影、放射性核素扫描、CT、MRI等。
口服胆囊造影较麻烦，临床上已较少使用，并渐为B超等其他方法所替代，B超运用简单、方便，是临床最常见的胆囊结石检查方法，准确性可达95%~98%，灵敏度为0.88~0.90，特异度为0.97~0.98[2]，但对肝外胆管结石尤其是肝外胆管下段结石易受气体干扰诊断准确率较低，CT在胆囊结石的诊断中并没有优势，由于CT扫描检查的不连续性和密度依赖性，常使<1 cm的及密度与胆汁相似的胆囊结石容易遗漏，发现率为25%~70%；但对肝内胆管结石和胆总管下段结石的诊断较B超更优，发现率在80%以上；放射性核素扫描不常用,其灵敏度和准确性可高于B超，特殊情况B超不能诊断时可考虑使用。
MRI与CT一样但比CT更好地显示胆囊结石的存在，并可同时结合造影，对胆管结石特别是肝外胆管结石的诊断率高。
对胆石症尤其是胆管结石的诊断单项检查常不满意，如能结合两项以上的检查，诊断准确率可达90%以上。
内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic re?鄄 trograde cholangiopancreatography, ERCP）、核磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancrcatography， MRCP）仍然是最重要的胆石症的诊断手段，常起决定性的作用。
关于胆道外科发展的几点思考20世纪30年代，我们还跟随西方医学对“胆囊炎、胆石症”治疗的传统，待急症过去，再做择期胆囊切除术。
抗日战争中，我国许多外科学家云集成渝，开展了急症胆道手术。
40年代初，发现了胆道蛔虫病，手术取虫成功。
之后，我国有关胆管炎和肝内胆管结石系列临床和病理资料的积累，逐渐形成了具有中国和东方特色的胆道外科。
大半个世纪以来，由于大量的临床实践，不断吸取国外经验，开展有关的实验研究，胆道外科取得了很大成绩。
手术范围从胆囊而胆管，上入肝内，下涉胰腺和胃肠。
届此21世纪的前夕，回顾走过的历程，展望新世纪胆道外科的发展，颇具意义。
现就我们自己的感受谈几点意见，以供商榷。
胆道把肝脏和胰腺连接起来，形成肝胆胰一个完整的消化液排放系统，是消化道的重要侧流。
我们把胆胰排放分为两个部分：从肝细胞、肝管，经胆囊储存浓缩部分直接流入肠道为第1胆流，驱动力是肝分泌区，属层流；从胆囊经胆总管壶腹，与胰液混合流入肠道为第2胆流，驱动力是胆囊收缩和胰液分泌，属射流。
二者流式、压力、内容、成分等均不相同而功能上又紧密联系。
胆囊切除后，这个正常生理机制改变了，第1胆流的储存浓缩功能不复存在，胆总管成为肝总管的延长，第2胆流不再是阵性排放，成分亦以胰液为主。
胆囊切除术虽然经过百余年，但迄今并没有一个公认绝对可靠的办法足以完全避免医源性损伤，且一旦损伤，后遗问题严重。
腹腔镜胆囊切除和其他微创化治疗正在发展。
胆囊切除后，肠肝循环变化对脂质代谢的影响较大。
胆道是胆固醇排泄的主要途径，高胆固醇血症不因切除胆囊而缓解。
现在研究已揭示了胆固醇在胆汁中结晶、成核、结石过程的各环节。
其实，胆汁中超饱和胆固醇问题早在70年代就已明确提出，高胆固醇血症是胆汁中超饱和胆固醇的原因。
但是，结石预防问题却直到近年才见提出。
这必是减少胆囊结石病的正确途径，也可能是治疗某些较早结石病的方法，因而有可能修正或动摇胆囊切除术治疗胆囊结石的原则。
化脓性胆管炎、胆管结石，是我国和亚洲的多发病，是胆道疾病病程长、损害劳动力、反复急性发作甚至导致死亡的主要原因。
胆道结石的外科治疗进展及展望胆道结石是临床发病率较高的一种疾病，随着近年来临床外科治疗探究的进步和多种新技术手段的应用，胆道结石的外科治疗有了很多新进展，腹腔镜和内镜的使用减小了创伤，使得患者得到更为妥善的治疗与处理，显著改善其预后。
下面我们对近年来胆道结石外科治疗的进展进行综述并对未来发展进行展望。
胆囊切除术在临床治疗中有着悠久历史，应用开服手术进行胆囊切除已经成为了最常规的治疗手段与方法，近年来的胆囊切出术在技术上不断进步的同时，具有创伤小、恢复快等优点，对于患者术后尽早康复有着积极意义，尤其是腹腔镜的使用，使得开腹胆囊切除手术无论是术后效果上还是手术创伤等方面都疗效显著，受到广泛应用[1]。
不过腹腔镜的应用对于手术环境和设备性能有着较高依赖度，所以应用存在一定局限性和潜在风险，不少患者腹腔镜手术失败之后需要重新进行开腹手术进行补救。
根据同类临床统计文献结果来看，实施腹腔镜胆囊切除术的5000余例患者中，需要进行开腹中转手术患者160余例，比例在3.2％[2]，造成其中转的原因有很多，比如手术出血、胆道损伤、急性胆囊炎或囊壁水肿、胆总管结石及胆囊癌等[3]。
不过综合来看，虽然腹腔镜胆囊切除术有一定风险和局限性，但是其本身微创优势明显，在以开腹手术为后盾的情况下，对于治疗胆道结石效果显著，考虑到其远期疗效并不是特别显著，因此，还需要综合考虑患者病变的复杂情况和并发症发生情况，选择最合适的手段进行治疗[4]。
胆总管结石的治疗目前主要以四种方式为主，分别是：切开取石+T管引流、胆囊管取石术、腹腔镜取石术、内镜乳头括约肌切开。
切开取石+T管引流直视取石，安全可靠，对医疗器械依赖程度低，普及面广，但是并发症较多，且取石效果无法保证，容易引起复发。
胆囊管取石术在切除胆囊的同时胆囊管扩张并取石，这样无需切开胆总管，恢复快并发症少，但是因为需要剖腹手术所以胆管安全无法保障，且对于有胆囊切除史、胆管较细、多发性结石患者并不适用[5]。
肝胆外科发展形势探析摘要：肝胆外科在国际各国已经获得相应的发展，取得了可观的研究成就，但随着科学技术以及互联网信息技术的迅速发展，肝胆外科的发展形势将会出现新的发展趋势，其发展应当被给予高度的关注。
本篇文章对于肝胆外科进行简单介绍，并简单介绍肝胆外科发展过程以及我国肝胆外科的发展形势。
关键词：肝胆外科；发展简介；本国发展一、肝胆外科简介肝胆外科主要研究肝细胞癌、肝胆管结石、肝炎后肝硬化和重型肝炎所致的急性肝功能衰竭是严重威胁国人健康的重大疾病。
外科医生基本上是在过去30年间学会了成功地施行肝脏外科手术。
几个世纪以来，肝脏因其复杂的解剖,异常多的功能以及超常的再生能力而成为一个神秘的器官。
它巨大的体积和丰富的血液供应使其在多数文明社会和手术示教室内都备受关注。
随着对肝脏解剖学和生理学的了解增多，以及许多外科新技术的出现，使其从神秘莫测的器官形成肝胆外科专业。
就外科重要性方面而言，肝胆外科的腹腔镜胆囊切除术可与langenbuch(他曾于1882年成功地完成第一例胆囊切除术)对开放性手术的贡献相媲美。
腹腔镜胆囊切除术不仅仅为其它新技术的应用开阔了视野。
而且腹腔镜外科的巨大贡献还在于缩短住院期限、降低住院费用和对某些外科准则如手术显露应开阔等的重新思考所具有的重要意义。
二、肝胆外科发展简介肝胆外科的发展终致肝切除和肝移植率上升，及其手术安全性增加。
在较大的医疗中心，大量肝切除术由专门的外科医生施行。
择期肝切除的死亡率由20年前的20%降到不足1%。
这种安全性的增加是基于外科技术的改进和对肝脏解剖学生理学的了解。
随着安全性的提高，增强了对肝脏外科的信心，放宽了肝切除的适应证，其他侵袭性手段如冷冻术和化疗栓塞术也发展起来。
在多数医疗中心部分肝切除的最常见适应症仍然是肿瘤。
Carl Langenbuch(1888)被认为首先施行成功的肝左叶切除，但Langenbuch 的“病人”是一30岁的妇人，因为腹痛而剖腹，他发现在肝左叶上的一肿块，将其蒂部结扎后，切除重370g的组织，术后认为是由于束腰过紧肝受压迫所致，但手术后发生肝门处血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈了。
