肺结核诊断标准2008
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ws 288-2008 肺结核诊断标准
ws 288-2008 肺结核诊断标准
WS 288-2008肺结核诊断标准包括了以下几个方面：
1.临床症状：患者可能出现咳嗽、咳痰、咯血等典型症状，同时可能伴有全身症状如发热、盗汗、乏力等。
需要注意的是，这些症状并非肺结核特有，因此诊断时需要结合其他因素进行综合考虑。
2.影像学检查：胸部X线或CT检查是诊断肺结核的重要手段之一。
肺结核在影像学上可能表现为肺部阴影、空洞、结节等病变。
通过影像学检查，可以对肺结核的病变范围、部位和严重程度进行评估。
3.细菌学检查：细菌学检查是确诊肺结核的金标准。
通过痰涂片、痰培养等方法，可以检测到结核分枝杆菌的存在。
如果细菌学检查结果为阳性，即可确诊为肺结核。
4.结核菌素试验：结核菌素试验是一种辅助诊断方法，通过皮下注射结核菌素并观察注射部位的反应来判断是否感染结核分枝杆菌。
需要注意的是，结核菌素试验并不能直接确诊肺结核，但可以提供一定的参考依据。
根据WS 288-2008肺结核诊断标准，综合考虑患者的临床症状、影像学检查、细菌学检查和结核菌素试验结果，可以对肺结核进行准确诊断。
同时，诊断标准还强调了排除其他肺部疾病的可能性，以确保诊断的准确性。
法定传染病诊断标准
中华人民共和国卫生行业标准法定传染病诊断标准二O一0年四月目录鼠疫（WS279-2008） (4)霍乱（WS289-2008） (5)传染性非典型性肺炎（WS286-2008） (6)脊髓灰质炎（WS294-2008） (9)人感染高致病性禽流感（WS284-2008） (10)甲型H1N1流感（2009年第三版） (12)炭疽（WS283-2008） (12)艾滋病和艾滋病病毒感染（WS293-2008） (14)甲型病毒性肝炎（WS298-2008） (19)乙型病毒性肝炎（WS299-2008） (20)丙型病毒性肝炎（WS213-2008） (22)丁型病毒性肝炎（WS300-2008） (24)戊型病毒性肝炎（WS301-2008） (25)麻疹（WS296-2008） (26)流行性出血热（WS278-2008） (27)狂犬病（WS281-2008） (28)流行性乙型脑炎（WS214-2008） (29)登革热（WS216-2008） (30)细菌性和阿米巴性痢疾（WS287-2008） (31)肺结核（WS288-2008） (33)伤寒和副伤寒（WS280-2008） (36)流行性脑脊髓膜炎（WS295-2008） (37)百日咳（WS274-2008） (39)白喉(WS275-2008) (39)新生儿破伤风（WS272-2008） (40)猩红热（WS282-2008） (41)布鲁氏菌病（WS269-2007） (42)淋病（WS268-2007） (43)梅毒（WS273-2007） (45)钩端螺旋体病（WS290-2008） (47)血吸虫病（WS261-2006） (48)疟疾（WS259-2006） (49)流行性感冒 (WS285-2008) (50)流行性腮腺炎 (WS270-2007) (51)风疹 (WS297-2008) (52)急性出血性结膜炎 (WS217-2008) (53)麻风病 (WS291-2008) (54)流行性和地方性斑疹伤寒 (WS215-2008) (56)黑热病 (WS258-2006) (58)包虫病（WS257-2006） (58)丝虫病（WS260－2006） (59)感染性腹泻（WS271-2007） (60)手足口病（2009版） (61)鼠疫（WS 279-2008）1 诊断依据1.1 临床表现1.1.1突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅使用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48h内进入休克或更严重状态。
中国最新肺结核诊断与分类标准
更改要点—主要与2008年版本对比
• 一.相关概念的更改； • 二.修改了PPD试验的判断标准。 • 三.提高了病理诊断、分子生物学及γ-干扰 素释放试验的江湖地位。（见 诊断标准）。 • 四.肺结核的诊断标准有了更改。 • 五.新增儿童肺结核诊断标准。
• 相关概念的更改；
• 1.肺结核定义；发生在肺组织、气管、支气管和胸 膜的结核，包含了肺实质上的结核、气管支气管结 核和结核性胸膜炎。2008版并无单独对肺结核进行 定义；在此之前，肺结核的定义是指发生在肺实质 上的结核，与气管、支气管、胸膜等部位发生的结 核统一称为呼吸系统结核。 •结核分枝杆菌；简称为结核杆菌，是人类结 核的病原菌，其形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝 的杆菌，长1-4um,宽0.3-0.6um.08版未单独提出。
• 肺结核的诊断金标准并不是病理，因为非 结核分枝杆菌感染也会干酪样坏死，所以 之前病理不能确诊肺结核，只能临床诊断。 且奴卡菌、非结核分枝杆菌也会抗酸染色 阳性，之前痰涂片不能确诊结核。 • 新版诊断标准病理可确诊肺结核，甚至部 分患者抗酸染色阳性也可确诊肺结核；甚 至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核。
• 成人； • 1；胸部影像有活动性 肺结核相符病变； • 2；伴以下任意1条；
• 儿童； • 1.胸部影像有活动性肺 结核相符病变； • 2.伴有肺结核可疑症状 • a,有肺结核可疑症状 • b,结核菌素试验中度以上 • 3.伴结核菌素试验中度 阳性； 以上阳性或γ-干扰素释 • c,γ-干扰素释放试验阳性； 放试验阳性；
• 2017年全球结核报告，在全球7个结核病高 负担国家中，中国仍排第三。 • 同时耐多药结核病仍然是一项公共卫生危 机和卫生安全威胁。WHO估计全球有60万 利福平耐药新发病例，近半数来自印度、 中国和俄罗斯联邦。可见我国结核病防控 任务艰巨。 • 2017年11月18日北京青年报报道，湖南桃 江县第四中学暴发结核病聚集性疫情。 • 北京也有漏诊病例。 • 天津做的最好。
WS肺结核诊断标准
——抗酸杆菌阳性(十＋++):≥１０条j每视野。
2.4.1.２培养结果
2．４.１.2.1分枝杆菌培养阴性(一)：培养8周未见菌落生长者。
2.4.1.２．２分枝杆菌培养阳性：
——分枝杆菌培养阳性(+)：培养基斜面菌落分散生长,占据斜面面积的１／4以下者。
——分枝杆菌培养阳性(++)：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1ｊ2以下者。
少数患者起病急剧,特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。
当有支气管结核时,咳嗽较剧，持续时问较长;支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。
当病情严重时，患者除呼吸系统体征外,还可表现面色萎黄,结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满,肋间隙增宽，气管向健侧移位,患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后,若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位,患侧胸廓可塌陷,肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。
——分枝杆菌培养阳性(＋＋+)：培养基斜面菌落密集生长或部分融合，占据斜面面积的3／4以下者。
——分枝杆菌培养阳性(＋+＋+）：培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全斜面者。
２.4.2结核菌素试验：主要采用结核菌纯蛋白衍生物(ＰP[）)(见附录A.2)。
结核菌素试验７2t、(48h～９６t、）检查反应。以局部皮下硬结为准。
早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时,可闻及干或湿性啰音。
2.4.1.２培养结果
2．４.１.2.1分枝杆菌培养阴性(一)：培养8周未见菌落生长者。
2.4.1.２．２分枝杆菌培养阳性：
——分枝杆菌培养阳性(+)：培养基斜面菌落分散生长,占据斜面面积的１／4以下者。
——分枝杆菌培养阳性(++)：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1ｊ2以下者。
少数患者起病急剧,特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。
当有支气管结核时,咳嗽较剧，持续时问较长;支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。
当病情严重时，患者除呼吸系统体征外,还可表现面色萎黄,结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满,肋间隙增宽，气管向健侧移位,患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后,若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位,患侧胸廓可塌陷,肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。
——分枝杆菌培养阳性(＋＋+)：培养基斜面菌落密集生长或部分融合，占据斜面面积的3／4以下者。
——分枝杆菌培养阳性(＋+＋+）：培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全斜面者。
２.4.2结核菌素试验：主要采用结核菌纯蛋白衍生物(ＰP[）)(见附录A.2)。
结核菌素试验７2t、(48h～９６t、）检查反应。以局部皮下硬结为准。
早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时,可闻及干或湿性啰音。
肺结核诊断标准
肺结核诊断标准(WＳ288－２008)1、范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则与鉴别诊断。
本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核得诊断、报告。
2、诊断依据２.1 流行病学结核患者发病时,大多不易查出其传染来源。
当易感者与具传染性得肺结核患者密切接触时被感染。
２。
２临床表现2、２、1 症状咳嗽、咳痰≥2周,或咯血为肺结核可疑症状。
多数起病缓慢,部分患者早期可无明显症状,随着病变进展,患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血,盗汗,疲乏,间断或持续午后低热,背部酸痛,食欲不振,体重减轻,女性患者可伴有月经失调或闭经,部分患者可有反复发作得上呼吸道症状,儿童还可表现发育迟缓等。
少数患者起病急剧,特别就是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热,胸痛与不同程度得呼吸困难等、当有支气管结核时,咳嗽较剧,持续时问较长;支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄,可伴有气喘与呼吸困难。
当肺结核合并肺外结核时,还可表现肺外器官相应症状。
当肺结核合并其她病原菌感染时,多有中、高度发热,咳痰性状则会有相应变化,如咳黄、绿色痰等。
少数患者还可伴有结核变态反应引起得过敏表现,包括:结节性红斑、疱疹性结膜炎与结核风湿症等。
患者可以以一个或多个症状为主要表现,有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状,仅靠胸部影像学检查时发现。
2.2、2 体征早期肺部体征不明显,当病变为大叶性干酪性肺炎时,局部叩诊呈浊音,听诊可闻及管状呼吸音,有空洞合并感染或合并支气管扩张时,可闻及干或湿性啰音。
少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时,可表现气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失;健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
当病情严重时,患者除呼吸系统体征外,还可表现面色萎黄,结膜、甲床与皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸腔积液得增加,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,患侧叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。
结核病诊断新标准,做好结核病报病和诊断工作(lzd)
2018/7/8
28
认真执行有关肺结核诊治相关标准规范
指南 规范 临床路径
专家共识
2018/7/8
29
规范肺结核病诊断流程
肺结核可疑症状 可疑病灶 抗炎治疗 病灶无吸收 X胸片 痰涂片 阴性 阳性 涂阳肺结核
病灶吸收
阳性
排除肺结核
痰培养及其它检查
菌阳肺结核
阴性
2018/7/8
抗结核治疗有效
药结核病防控形势，提出“DOTS-Plus策略”；
2018/7/8 3
2015年提出了“终止结核病防控策略”，即到2035
年实现结核病发病率低于10/10万的目标。要实现2035年
终止结核病目标，在发现、治疗活动性结核病患者的同时，
规范LTBI的筛查与干预将逐渐成为工作重点。
《WS 196—2017结核病分类》标准适应新的结核病
防控形势，将结核病分为三类——结核分枝杆菌潜伏感染
者、活动性结核病、非活动性结核病。
2018/7/8
4
2、两个新标准将气管及支气管结核纳入肺结核范畴的意义： 按照我国传染病报告的相关规定，只有属于乙类传染 病的“肺结核”需要在规定的时限内进行疫情报告。“气管及 支气管结核”直接与外界相通，在各型结核中传染性最强。在 原《WS 196—2001结核病分类》及《WS 288—2008肺结核诊断》 标准中，气管及支气管结核不属于“肺结核”范畴，无需进行 传染病报告，导致对这些患者缺乏有效的管理。
2018/7/8
24
国内1350例结核病人报病情况分析
1350例
误诊61例 （4.5%）
过诊404例 （30%）
病灶稳定135例 （10%）
涂阴过诊270例 （20%）
法定传染病诊断标准
法定传染病诊断标准1、鼠疫：【WS 279-2008】2、霍乱：【WS 289-2008】3、传染性非典型肺炎：【WS 286-2008】4、艾滋病：【WS 293-2008】5、病毒性肝炎：甲型病毒型肝炎：【WS298-2008】乙型病毒型肝炎【WS 299-2008】丙型病毒性肝炎【WS 213-2008】丁型病毒性肝炎【WS 300-2008】戊型病毒性肝炎【WS 301-2008】6、脊髓灰质炎【WS 294-2008】7、人感染高致病性禽流感【WS 284-2008】8、麻疹【WS 296-2008】9、流行性出血热【WS 278-2008】10、狂犬病【WS 281-2008】11、流行性乙型脑炎【WS 214-2008】12、登革热【WS 216-2008】13、炭疽【WS 283-2008】14、细菌性和阿米巴性痢疾【WS 287-2008】15、肺结核【WS 288-2008】16、伤寒和副伤寒【WS 280-2008】17、流行性脑脊髓膜炎【WS 295-2008】18、百日咳【WS 274-2007】19、白喉【WS 275-2007】20、新生儿破伤风【WS 272-2007】21、猩红热【WS 282-2008】22、布鲁氏菌病【WS 269-2007】23、淋病【WS 268-2007】24、梅毒【WS 273-2007】25、钩端螺旋体病【WS 290-2008】26、血吸虫病【WS 261-2006】27、疟疾【WS 259-2006】28、甲型H1N1流感【卫发明电〔2009〕188号】29、流行性感冒【WS 285-2008】30、流行性腮腺炎【WS 270-2007】31、风疹【WS 297-2008】32、急性出血性结膜炎【WS 217-2008】33、麻风病【WS 291-2008】34、流行性和地方性斑疹伤寒【WS 215-2008】35、黑热病【WS 258-2006】36、包虫病【WS 257-2006】37、丝虫病【WS 260-2006】38、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病【WS271-2007】39、手足口病【卫发明电〔2010〕38号】。
肺结核诊断原则及标准
痰涂片实验
二、结核病分类
按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：
– 原发性肺结核（简写为Ⅰ） – 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） – 继发性肺结核（简写为Ⅲ） – 结核性胸膜炎（简写为Ⅳ） – 其他肺外结核（简写为Ⅴ）
Ⅰ型：原发型肺结核，是结核分支杆菌初次侵入肺内 导致发病的类型，是儿童肺结核的主要类型
– γ干扰素释放试验诊断结核感染，尚需更多的研究观 察和改进
结核潜伏感染儿童是抗结核预防治疗重点人群
结核菌素皮肤试验结果判断
（2）胸部X线检查:有各型肺结核的征象 （3）活动性结核病接触史 （4）结核菌素试验阳性 （5）痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性; （6）抗结核治疗有效 （7）除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、肺间质 病等 （8）肺组织病理检查符合肺结核特征 具有第1和第2项,以及第3、4、6、7中的任何2项,属于临床诊断病例。具 有第1和第2项,以及第5或8项者,属于确诊病例
4、实验室检查 –细菌学检查：包括涂片检查、分枝杆菌分离培养和 鉴定 –分子生物学检查:结核耐药基因检测及分枝杆菌菌 种鉴定,LAMP –结核病病理学检查 –免疫学检查
结核菌素，T-SPOT.TB检查，血清学检查
–胸部影像学检查
可以用于诊断儿童结核病的临床样本
u 重视病原学检查 • 咽拭子粘液 •痰 • 胃液 •便
介由环状结构，在等温条件下进行扩增的技术
2000年：论文发表 （Nucleic Acids Research, Vol.28, No.12, 栄研化学、Notomi（納富）et al）
TB-LAMP法的特点
5分钟简易核酸提取
RNA也能实现一步扩增
等温（67℃）下进行DNA扩增
二、结核病分类
按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：
– 原发性肺结核（简写为Ⅰ） – 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） – 继发性肺结核（简写为Ⅲ） – 结核性胸膜炎（简写为Ⅳ） – 其他肺外结核（简写为Ⅴ）
Ⅰ型：原发型肺结核，是结核分支杆菌初次侵入肺内 导致发病的类型，是儿童肺结核的主要类型
– γ干扰素释放试验诊断结核感染，尚需更多的研究观 察和改进
结核潜伏感染儿童是抗结核预防治疗重点人群
结核菌素皮肤试验结果判断
（2）胸部X线检查:有各型肺结核的征象 （3）活动性结核病接触史 （4）结核菌素试验阳性 （5）痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性; （6）抗结核治疗有效 （7）除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、肺间质 病等 （8）肺组织病理检查符合肺结核特征 具有第1和第2项,以及第3、4、6、7中的任何2项,属于临床诊断病例。具 有第1和第2项,以及第5或8项者,属于确诊病例
4、实验室检查 –细菌学检查：包括涂片检查、分枝杆菌分离培养和 鉴定 –分子生物学检查:结核耐药基因检测及分枝杆菌菌 种鉴定,LAMP –结核病病理学检查 –免疫学检查
结核菌素，T-SPOT.TB检查，血清学检查
–胸部影像学检查
可以用于诊断儿童结核病的临床样本
u 重视病原学检查 • 咽拭子粘液 •痰 • 胃液 •便
介由环状结构，在等温条件下进行扩增的技术
2000年：论文发表 （Nucleic Acids Research, Vol.28, No.12, 栄研化学、Notomi（納富）et al）
TB-LAMP法的特点
5分钟简易核酸提取
RNA也能实现一步扩增
等温（67℃）下进行DNA扩增
肺结核诊断标准PPT课件
❖ 2.2 临床表现
❖ 2.2.1 症状
咳嗽、咳痰≥2周，或咯 血为肺结核可疑症状。
多数起病缓慢，部分患 者早期可无明显症状，随 着病变进展，患者可表现 咳嗽、咳痰、咳血痰或咯 血，盗汗，疲乏，间断或 持续午后低热，背部酸痛， 食欲不振，体重减轻，女 性患者可伴有月经失调或 闭经，部分患者可有反复 发作的上呼吸道症状，儿 童还可表现发育迟缓等。
当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现 面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位 体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及 胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋 间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音， 听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、 粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变 窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。
❖ 2.4.4 组织病理检查。
资料可以编辑修改使用
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❖ 3、诊断原则
❖ 肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主， 结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必 要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作 出的。咳嗽、咳痰≥2周或咯血是发现和诊断 肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发 现传染性肺结核患者最主要的方法。
❖ 2.2.2 体征
早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎 时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞 合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。
少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时， 可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、 叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓 饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
结核病诊断、治疗
（2）根据感染病原和药敏结果治疗 在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，
继续应用或换用敏感药物。 （3）抗感染用药注意事项
– 选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其 他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；
– 要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合 用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。
1、肺结核诊断标准（WS 288－2008） 确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。 （1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：
– 痰涂片检查阳性即涂阳肺结核； – 痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅
培阳肺结核； – 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例： – 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； – 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学 检查符合活动性肺结核影像学表现； – 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1份痰标本 结核分枝杆菌培养阳性。
结核病诊断和治疗
内容
一、发现对象和方式 二、接诊和诊断程序 三、肺结核疫情报告 四、肺结核患者转诊与追踪 五、涂阳肺结核患者密切接触者检查 六、免费检查和激励补助 七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本 八、流动人口、耐药、TB/HIV 双重感染患者发现 九、抗结核治疗
一、发现对象和方式
（一）肺结核可疑症状者
（四）诊断性抗结核治疗
适应症： （1）临床表现、影像学变化及其他检查结果证明有活
动性病变者； （2）诊断性抗感染治疗无效及/或其他检查基本上可
除外非结核感染性疾病； （3）具有并发活动性肺外结核病的证据； （4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。
注意事项：
（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2月； （2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的
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肺结核诊断标准ws 288—2008
肺结核诊断标准
（中华人民共和国卫生部2008-01-16发布2008-08-01实施）前言
根据《中华人民共和国传染病防治法》制定本标准。
按照国家质检总局、国家标准委公告（2005年第146号），GB15987—1995《传染性肺结核诊断标准及处理原则》自本标准实施之日起废止。
本标准的附录A是规范性附录，附录B是资料性附录。
本标准由卫生部传染病标准专业委员会提出。
本标准由中华人民共和国卫生部批准。
本标准起草单位：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心。
本标准主要起草人：刘剑君、成诗明、周林、邹级谦、屠德华、端木宏谨、高微微、赵雁林、潘毓萱
1 范围
本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。
本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。
2 诊断依据
2.1 流行病学
结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。
当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。
2.2 临床表现
2.2.1 症状
咳嗽、咳痰≧2周，或咯血为肺结核可疑症状。
多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。
少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。
当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。
当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外
器官相应症状。
当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状将会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。
少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。
2.2.2 体征
早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性的啰音。
少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。
2.3 胸部影像学检查
不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下：
2.3.1 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。
2.3.2 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的栗粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。
2.3.3 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。
反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。
2.3.4 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。
干性胸膜炎X线无明显阳性征象。
渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。
若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。
2.4 实验室检测
2.4.1 结核分支杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查（见附录A.1.2）及分支杆菌分离培养（见
附录A.1.3）是常用两种检查方法。
每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。
2.4.1.1 痰涂片镜检结果
2.4.1.1.1 抗酸杆菌阴性（－）：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌。
2.4.1.1.2 抗酸杆菌阳性：
——报告抗酸杆菌菌数：1～8条/300视野
——抗酸杆菌阳性（＋）：3～9条/100视野
——抗酸杆菌阳性（＋＋）：1～9条/10视野
——抗酸杆菌阳性（＋＋＋）：1～9条/每视野
——抗酸杆菌阳性（＋＋＋＋）：≧10条/每视野
2.4.1.2 培养结果
2.4.1.2.1 分支杆菌培养阴性（－）：培养8周未见菌落生长者。
2.4.1.2.2 分支杆菌培养阳性：
——分支杆菌培养阳性（＋）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/4以下者。
——分支杆菌培养阳性（＋＋）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/2以下者。
——分支杆菌培养阳性（＋＋＋）：培养基斜面菌落密集生长或部分融合，，占据斜面面积的3/4以下者。
——分支杆菌培养阳性（＋＋＋＋）：培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全斜面者。
2.4.2 结核菌素试验：主要采用结核菌纯蛋白衍生物（PPD）（见附录A.2）。
结核菌素试验72h（48h～96h）检查反应。
以局部皮下硬结为准。
2.4.2.1 阴性：硬结平均直径﹤5mm或无反应者为阴性。
2.4.2.2 硬结平均直径5mm～9mm为一般阳性。
2.4.2.3 硬结平均直径10mm～19mm为中度阳性。
2.4.2.4 硬结平均直径≧20mm（儿童≧15mm）或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。
2.4.3 抗结核抗体检查等其他辅助诊断方法可供参考。
2.4.4 组织病理检查。
3 诊断原则
肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。
咳嗽、咳痰≧2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。
痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。
4 诊断
4.1 疑似病例
凡符合下列项目之一者：
4.1.1 5岁以下儿童：具备2.1加2.2者；或具备2.2加2.4.2.4者。
4.1.2 具备2.3中任一条者。
4.2 临床诊断病例
凡符合下列项目之一者：
4.2.1 具备2.3中任一条及2. 2者。
4.2.2 具备2.3中任一条及2.4.2.4者。
4.2.3 具备2.3中任一条及2.4.3者.
4.2.4 具备2.3中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者。
4.2.5 疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
4.3 确诊病例
4.3.1 痰涂片阳性肺结核诊断
凡符合下列项目之一者：
——2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合2.4.1.1阳性结果中任一条。
——1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合2.4.1.1阳性结果中任一条，同时具备2.3中任一条者。
——1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合2.4.1.1阳性结果中任一条，并且1份痰标本结核分枝杆菌培养符合2.4.1.2阳性结果中任一条者。
4.3.2 仅分支杆菌分离培养阳性肺结核诊断
符合2.3中任一条，涂片阴性并且结核分枝杆菌培养符合2.4.1.2阳性结果中任一条者。
4.3.3 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
5 鉴别诊断
肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似，在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相鉴别（参见附录B）。