近视情况调查问卷模版

关于医生近视情况的调查问卷
背景信息
1. 调查者姓名：[请输入你的姓名]
2. 调查日期：[请输入日期]
个人信息
1. 医生姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职称：
5. 从业年限：
6. 是否戴眼镜或隐形眼镜：
7. 最近一次验光日期：
近视情况
1. 是否患有近视：
2. 近视度数：
3. 近视方向（水平、垂直、斜角度数）：
4. 近视程度是否有逐渐加重的趋势：
5. 是否进行过近视手术或其他矫正手段：
6. 近视对工作产生的影响（例如阅读文献、手术操作等）：
7. 近视对日常生活的影响（例如看电视、开车等）：
生活惯
1. 工作时是否长时间面对电脑或手机屏幕：
2. 每天工作累计时间：
3. 是否有规律的休息眼睛的惯：
4. 是否经常户外活动：
职业环境
1. 工作场所的光照情况：
2. 工作场所的环境湿度：
3. 工作场所的噪音水平：
4. 工作场所是否有辐射源（如电磁辐射、X射线等）：
5. 工作场所是否有足够的空气流通：
健康状况
1. 是否有其他眼部疾病：
2. 是否有其他慢性疾病：
3. 是否有家族遗传性眼部疾病史：
4. 是否有定期进行身体检查的惯：
建议与意见
1. 对医生的眼睛健康有何建议：
2. 对改善工作环境的建议：
3. 对改善生活惯的建议：
4. 对近视问题的其他意见或建议：
谢谢您参与此次调查！您的回答将对我们的研究有所帮助，欢迎您在调查结果出来后与我们分享。

如果您还有其他补充或疑问，请在下面留言。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国青少年的近视状况，预防近视的发生和发展，提高视力健康水平，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况以及近视相关的生活习惯等，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-12岁（2）13-18岁（3）19-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况5. 您是否有近视？（1）是（2）否6. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上7. 您的近视是如何发生的？（1）遗传因素（2）用眼过度（3）坐姿不端正（4）照明不良（5）其他（请说明）8. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否9. 您的配镜时间有多长？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上10. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上12. 您在阅读、写字或看电脑时，是否保持正确的坐姿？（1）是（2）否13. 您在室内照明方面是否注意？（1）是（2）否14. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）挑食15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否知道近视的危害？（1）是（2）否17. 您是否了解如何预防近视？（1）是（2）否18. 您对近视防控有什么建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并努力改进。

祝您身体健康，视力良好！。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解近视的成因，预防近视的发生，提高我国人民的视力健康水平，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集有关近视因素的相关信息，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。

请您根据自己的实际情况，如实填写以下问卷。

感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、生活习惯4. 您每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上5. 您的阅读习惯：A. 长时间阅读（如：学习、工作）B. 偶尔阅读C. 几乎不阅读6. 您的户外活动时间：A. 每天至少1小时B. 每周至少1小时C. 几乎没有户外活动7. 您的睡眠质量：A. 良好B. 一般C. 差8. 您的饮食习惯：A. 健康均衡B. 适量摄入高糖、高盐、高脂肪食物C. 偏食三、视力状况9. 您是否患有近视？A. 是B. 否10. 您的近视程度（近视度数）：A. 100度以下B. 100-300度C. 300度以上11. 您的近视发生时间：A. 小学B. 初中C. 高中D. 大学及以上12. 您的近视家族史：A. 有家族近视史B. 无家族近视史四、视力影响因素13. 您认为以下哪些因素与近视有关？（可多选）A. 遗传因素B. 使用电子产品时间过长C. 阅读姿势不正确D. 户外活动时间不足E. 睡眠不足F. 饮食习惯G. 其他（请说明：_________）14. 您是否了解近视的预防知识？A. 了解B. 不了解15. 您认为以下哪些措施有助于预防近视？（可多选）A. 控制电子产品使用时间B. 保持正确的阅读姿势C. 增加户外活动时间D. 保证充足的睡眠E. 健康饮食F. 定期进行视力检查G. 其他（请说明：_________）请您在完成问卷后，将问卷提交至我们的邮箱：_________。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的视力健康状况，提高公众对视力保护的认识，我们特开展此次视力健康调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市地区- 乡村地区4. 您的职业：- 学生- 教师- 医疗卫生人员- 企业员工- 公务员/事业单位- 自由职业者- 其他二、视力状况5. 您目前的视力状况：- 正常- 近视- 远视- 弱视- 其他（请说明）6. 您是否有佩戴眼镜或隐形眼镜？- 是- 否7. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的度数是多少？（如有）- 左眼：______度- 右眼：______度8. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的原因：- 近视- 远视- 弱视- 其他（请说明）三、生活习惯9. 您每天使用电子产品的时间（如手机、电脑、平板等）：- 少于1小时- 1-2小时- 2-4小时- 4小时以上10. 您是否经常进行户外活动？ - 是- 否11. 您每天阅读的时间：- 少于1小时- 1-2小时- 2-4小时- 4小时以上12. 您是否经常做眼保健操？ - 是- 否13. 您是否定期进行视力检查？ - 是- 否四、视力问题14. 您是否有以下视力问题？ - 眼睛干涩- 眼睛疲劳- 视物模糊- 视野受限- 其他（请说明）15. 您因为视力问题遇到过哪些困扰？- 学习、工作受到影响- 生活不便- 社交受限- 其他（请说明）五、视力保护意识16. 您认为视力保护的重要性：- 非常重要- 重要- 一般- 不重要17. 您是否了解以下视力保护方法？- 眼保健操- 适当休息- 户外活动- 阅读姿势- 其他（请说明）18. 您认为以下哪些因素对视力保护有较大影响？ - 遗传因素- 生活习惯- 环境因素- 工作压力- 其他（请说明）六、其他19. 您对视力保护有何建议？- （请在此处填写）20. 您对本次调查有何评价？- （请在此处填写）再次感谢您的参与！祝您视力健康，生活愉快！。

近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。

为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。

调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。

如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。

一、前言视力是人们日常生活、学习和工作中不可或缺的重要能力。

为了了解我国中学生的视力状况，加强视力保护工作，我们特制定此视力调查问卷。

本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

二、调查对象本问卷适用于我国中学生。

三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：男□ 女□（2）年龄：□岁（3）年级：□年级2. 视力状况（1）是否近视：是□ 否□（2）近视程度：□度以下□度以下□度以下（3）近视时间：□年以下□年以下□年以下3. 用眼习惯（1）每天看书时间：□小时以下□小时以下□小时以下（2）每天看电视时间：□小时以下□小时以下□小时以下（3）每天使用电脑时间：□小时以下□小时以下□小时以下（4）阅读距离：□厘米以下□厘米以下□厘米以下（5）书写姿势：正确□ 错误□4. 眼部保健（1）是否做过眼保健操：是□ 否□（2）是否定期检查视力：是□ 否□（3）是否了解视力保护知识：是□ 否□5. 家族视力状况（1）父母是否近视：父亲是□ 否□ 母亲是□ 否□（2）兄弟姐妹是否近视：是□ 否□6. 视力下降原因（1）长时间近距离用眼□（2）用眼姿势不正确□（3）照明条件不佳□（4）遗传因素□（5）其他：□四、结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷。

您的意见和建议对我们了解中学生视力状况、加强视力保护工作具有重要意义。

请您放心填写，我们将严格保密您的个人信息。

祝您身体健康，视力良好！五、问卷填写说明1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可向相关人员咨询。

2. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息的真实性。

3. 问卷填写完毕后，请将问卷交至指定地点。

4. 我们将对问卷数据进行统计分析，并将结果反馈给您。

5. 如有需要，我们将根据统计分析结果，制定相应的视力保护措施。

关于眼睛近视的调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ 是
○ 否
2、近视多少年了？【单选题】
○ 1~2年
○ 3~5年
○ 6~10年
3、目前近视多少度？【单选题】
○ 200度以下
○ 200~400度
○ 400~600度
○ 600度以上
4、你认为你近视的原因是【单选题】
○ 遗传
○ 后天
○ 两者都有
5、你认为近视对你的生活影响如何？【单选题】
○ 影响很大
○ 一般
○ 影响较小
6、当初是怎样戴上眼镜的？【单选题】
○ 感觉眼睛模糊
○ 看周围的人戴
○ 其他
7、当初配眼镜时有咨询过专业人士吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
8、你对现在自己戴眼镜有何看法？【单选题】
○ 觉得后悔
○ 觉得有个性
○ 无所谓
○ 其他
9、有试过视力矫正吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
10、是否做到“三个一（眼离书本一尺，胸离桌子一拳，手离笔尖一寸。

)"? 【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
11、课余时间是否做课外活动？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
12、你认为怎样做才能防止近视？【填空题】
________________________。

尊敬的同学：您好！为了解我校学生近视现状，分析近视成因，制定有效的预防措施，特开展本次近视调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您所在的年级是：A. 一年级B. 二年级C. 三年级D. 四年级E. 五年级F. 六年级3. 您所在的班级是：（请填写班级编号）二、视力状况4. 您目前的视力状况是：A. 5.0及以上（正常视力）B. 4.6-4.9（轻度近视）C. 4.0-4.5（中度近视）D. 3.0-3.9（重度近视）E. 3.0以下（高度近视）5. 您是否戴眼镜？A. 是B. 否6. 您戴眼镜的起始年龄是：（请填写具体年龄）7. 您戴眼镜的度数是多少？（请填写具体度数）三、学习环境与习惯8. 您每天使用电子产品（如手机、平板电脑、电脑等）的时间大约是多少？A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上9. 您在阅读时是否保持正确的姿势？A. 是B. 否10. 您的课桌椅是否符合人体工程学？A. 是B. 否11. 您每天做眼保健操的频率是：A. 每天一次B. 每周一次C. 几乎不做12. 您在室内阅读或写作时，光线是否充足？A. 是B. 否四、户外活动与生活习惯13. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上14. 您的睡眠时间是否充足？A. 是B. 否15. 您的饮食习惯是否健康？A. 是B. 否五、家庭环境与遗传因素16. 您的父母或家族中是否有近视患者？A. 是B. 否17. 您的家庭是否注重视力保护？A. 是B. 否六、其他18. 您认为造成近视的主要原因是什么？A. 学习压力大B. 电子产品使用过多C. 眼保健操不到位D. 睡眠不足E. 遗传因素F. 其他（请说明）19. 您对预防近视有哪些好的建议？（请在此处填写您的建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，视力良好！问卷填写说明：1. 请认真阅读每个问题，确保理解题意。

近视眼的调查问卷
1、你的视力情况：左眼视力：右眼视力：
2、造成你近视的原因是：。

A、遗传因素 B用眼过度 C眼部外伤 D不注意用眼卫生
3、除了学校组织的眼保健操，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩电脑？
A、是
B、不是
5你完成作业所需的时间是
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7看书时你的眼睛离书本大约是多少厘米？
A、20厘米
B、30厘米
8你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9当你发现自己视力不好时是否及时检查和配戴眼镜？
A、是
B、不是
10你认为在教室和家里学习时光线怎样？
A、太强
B、合适 C太弱。

防治近视调查问卷
背景介绍
随着现代社会的高度信息化和智能化，人们长时间盯着电子屏幕，近距离阅读，导致近视患病率逐年上升。

为了解近视患者的生活习惯、教育环境等因素，以便有效防治近视，本问卷旨在深入了解近视患者的病因和防治需要。

调查问卷
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.教育程度：
近视情况
6.近视度数（左眼）：
7.近视度数（右眼）：
8.发现近视的年龄：
9.是否有家族近视史？（是/否）
用眼习惯
10.日均使用电子产品时长（小时）：
11.每天使用电子产品的时间分布（早/午/晚）：
12.每天用眼时间分布（学习/工作/娱乐）：
防治意识
13.您是否了解近视的危害？（是/否）
14.您是否有过避免近视的相关行为经验？（是/否）
15.对于近视防治，您更愿意选择哪种方式？（眼保健操/室外活动/用眼
休息）
其他注意事项
16.您认为在日常生活中还可以做哪些措施来防治近视？
结语
通过本调查问卷收集的数据，我们将更好地了解近视患者的生活习惯和防治意识，为近视的有效防治提供科学依据。

希望大家积极参与，共同关注眼健康，预防近视！。